Клиническое обследование. Жалобы.Начальный этап обследования больного с травмой груди имеет свои особенности

Жалобы.Начальный этап обследования больного с травмой груди имеет свои особенности. Полноценную характеристику жалоб удается получить лишь при относительно нетяжелых повреждениях, ранней госпитализации и на амбула­торном приеме. Основной всегда является жалоба на боль в груди, и в этом случае важно уточнить:

• может ли больной точно указать локализацию боли;

• каковы изменения ее интенсивности при кашле, глубоком вдохе, минималь­
ных физических нагрузках;

• на какие проявления болезни, кроме боли, пациент мог бы обратить внима­
ние врача (например, появление болезненного кровоподтека в подреберье
спустя 1-2 дня после локального удара в области нижних ребер по задней
подмышечной линии, которое свидетельствует о переломе одного из нижних
ребер).

Подробный расспрос следует проводить и в тех случаях, когда боль носит неопределенный характер, без точной локализации, преимущественно с одной стороны. Необходимо уточнять характеристику болей в начальный период появ­ления после травмы и оценить их локализацию и динамику во времени. Все это позволит своевременно заподозрить гемо- или пневмоторакс.

Спектр жалоб у больных, госпитализируемых экстренно, в состоянии средней тяжести, значительно шире. Возможны боли в груди и животе. Особое внимание следует уделить появлению боли в левом подреберье, усиливающейся при попытке больного лечь на спину, при переломе VII-X ребра слева по задней подмышечной линии. Иногда эта боль усиливается настолько, что пострадавший старается стоять или сидеть. Такие боли возникают при одновременном повреждении селезенки и сигнализируют о необходимости срочных мероприятий. Тянущие боли в эпига-стральной области характерны для разрыва диафрагмы с перемещением в плев­ральную полость органов брюшной полости.

Достаточно часто больные обращают внимание на кровохарканье. Его наблю­дают у 30% госпитализированных, и оно бывает, как правило, кратковременным, в течение первых суток. Поэтому при поздних сроках обращения больного будет правильным спросить его о кровохарканьи, объяснив больному, что это такое.

Анамнез.Большое значение в установлении правильного и полного диагно­за имеет исследование анамнеза, обязательно включающего истории болезни и жизни. В первой части полезны сведения об обстоятельствах травмы, положении тела в момент ранения. Следует уточнить характер ранящего предмета и кон­струкций, которыми ранили пациента. То же относится к описанию устройств, которыми был придавлен пострадавший или о которые он ударился при падении. Однако получить объективную и точную информацию о них от пациента и окру­жающих удается далеко не всегда: даже очевидцы об одних и тех же событиях порой сообщают по-разному.

Ценными могут быть сведения о последовательности появления болезненных симптомов, стремительном или, наоборот, медленном развертывании клиниче­ских проявлений. Если больному уже оказывалась медицинская помощь, то в сопроводительных документах должны содержаться подробные сведения о прово­димых легебных мероприятиях, их эффективности или неэффективности.

Нельзя пренебрегать и историей жизни. Перенесенные травмы, хронические заболевания бронхолегочной системы, работа в кониозоопасных условиях, вибра-

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

ционная болезнь, гипертония и другие болезни легких, сердца создают фон, на котором с другой интенсивностью и последовательностью будут формироваться кардиореспираторные расстройства.

Физикальное обследование.Обязательный этап обследования больного, позволяющий сформировать стратегию и последовательность дальнейших диа­гностических исследований. Любая деталь может оказаться важной: цвет кожных покровов, активность пострадавшего, вынужденное положение тела или сохране­ние какой-либо позы, наличие кровоподтеков, припухлостей и патологической подвижности участков грудной клетки.

Обязательно следует обратить внимание на состояние кожных покровов лица и шеи. Багровый цвет, синюшность лица, набухшие вены шеи свидетельствуют о затрудненном кровотоке на уровне верхней полой вены. В этом случае необхо­димы активные действия по установлению причины: возможны тромбоз верхней полой вены, сдавление ее гематомой средостения, тампонада сердца.

Одутловатость лица, распространяющаяся на шею, наряду с осиплостью голоса и крепитацией воздуха в подкожной клетчатке требует безотлагательного уточне­ния: какова последовательность и стремительность появления этих явлений, есть ли признаки напряженных воздушных синдромов (пневмоторакса и эмфиземы средостения).

Пальпация.Выполняют ладонями обеих рук, расположенными одна против другой (спереди и сзади, справа и слева), в течение нескольких дыхательных циклов. Это позволяет ощутить уплотнения в зоне гематом, патологическую под­вижность участков грудной стенки, иногда смещение отломков ребер по отно­шению друг к другу (крепитация отломков ребер). Никогда не следует прилагать значительных усилий для того, чтобы обязательно обнаружить этот симптом. Пальпация позволяет ощутить перемещающиеся в мягких тканях грудной клет­ки пузырьки воздуха (крепитация воздуха). В этом случае обязательно следует определить локализацию и границы зоны, где определяется крепитация, так как это определяет дальнейшую тактику обследования больного. Возможны несколь­ко вариантов:

• крепитация воздуха только вокруг раны необязательно свидетельствует о
проникающем характере ранения, так как воздух может попасть в подкожную
клетчатку при активных движениях руками во время борьбы;

• обширная распространяющаяся крепитация воздуха при наложенной на рану
повязке свидетельствует о проникающем характере ранения и возможном
повреждении легкого; следует уточнить время появления крепитации, изме­
нения распространенности ее после наложения повязки;

• крепитация в зоне наибольшей болезненности и при клинической картине
перелома ребра чаще всего свидетельствует о повреждении легкого отломком
ребра, следовательно, нужно предвидеть возможность пневмоторакса.

Перкуссия.Обязательна при первичном осмотре, особенно при подозрении на тампонаду сердца и напряженный пневмоторакс. Однако следует заметить, что перкуссия при травме груди — малоинформативный метод, который, хотя и позво­ляет заметить границу (уровень) изменения перкуторного звука (укорочение, тим­панит), оказывается бесполезным методом при подкожной эмфиземе.

Физикальное обследование позволяет уточнить частоту и характеристику пуль­са, асимметрию пульсации артерий на руках, нарушения ритма. ИзмерениеАД вхо­дит в число традиционных обязательных методов исследования. Кровопотеря более 500 мл уже может отражаться на показателях АД, а 1000 мл и более всегда ведет к его понижению. Показатели АД, как правило, оценивают в комплексе с частотой и характеристикой пульса, а потому обычно определяются одновременно.

Исследование пульса позволяет выявить еще одну характеристику, обязатель­ную для оценки при травме груди, — нарушения ритма сердечных сокращений.

ТРАВМА ГРУДИ

Необходимо подсчитать пульс в течение не менее одной минуты, а в случае выявления нарушений ритма сравнить с частотой ударов сердца, определяемой выслушиванием. Необходимо заметить, что измерения АД и подсчет пульса долж­ны выполняться ежедневно, поскольку нарушения ритма как одни из признаков ушиба сердца появляются нередко спустя несколько дней после травмы.

Аускультация легких.Позволяет выявить асимметрию дыхательных шумов или их исчезновение как над всем легким, так и над отдельными зонами одного легкого, что происходит при пневмо-, гемотораксе и ателектазе. В остром периоде это позволяет предположить скопление крови или воздуха в одной из плевраль­ных полостей. Большее значение выслушивание легких приобретает в процессе ежедневной оценки состояния легких и при оценке эффективности лечебных мероприятий.

Аускультация сердцапри его тампонаде позволяет выявить глухие тоны. При ранении перикарда и легкого с гемопневмотораксом, гемоперикардом иногда слышен характерный хлюпающий звук, а позднее, на этапе выздоровления, — шум трения листков перикарда.

Самые большие сложности в интерпретации клинических проявлений возни­кают при тяжелых сочетанных травмах. Эту ситуацию 35 лет назад Е.А. Вагнер охарактеризовал как парадоксальную: максимальная тяжесть состояния постра­давшего и минимальная возможность получения информации для установления конкретных повреждений, в том числе и органов грудной клетки. В этих случаях распознавание повреждений органов грудной клетки, наряду с изучением меха­низмов травмы, основывается на выявлении и анализе ряда признаков. К ним относят быстро нарастающую одышку, прогрессирующий цианоз, тахикардию, подкожную эмфизему груди и шеи, набухание подкожных вен шеи, асимметрию и ограничение дыхательных экскурсий, тимпанит и притупление перкуторного звука на стороне повреждения, отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов, кровохарканье, глухие сердечные тоны. При пальпации могут определять­ся деформация грудной стенки, резкая болезненность в местах переломов костного каркаса и флотация реберных фрагментов. Следует признать, что при травме груди физикальные методы не всегда позволяют точно определить характер полученных повреждений.

При сочетанной травме клинические проявления травмы других анатомических областей часто маскируют характер грудного «слагаемого». Даже самый тщатель­ный анализ клинических признаков не дает полного представления о внутригруд-ных повреждениях, поэтому лишь своевременное применение инструментальных методов диагностики обеспечивает возможность конкретизировать характер поражения и правильно определить лечебную тактику. Вместе с тем алгоритм инструментальных методов исследования строится с учетом данных первичного обследования.

Поиск по сайту: