Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят как с неопухолевыми заболевания­ ми

Дифференциальную диагностику проводят как с неопухолевыми заболевания­
ми средостения и грудной клетки, так и между различными опухолями средосте­
ния. При этом следует учитывать: ,; ., .,;-.- ..-J

• сложность дооперационной диагностики многих опухолей и кист;

• целесообразность их хирургического удаления (за исключением лимфом), а
следовательно, необходимость операции в диагностически неясных случаях;

• необходимость тонкоигольной аспирационной биопсии, а при ее неэффектив­
ности — торакоскопии и медиастиноскопии при подозрении на лимфому и в
случаях тяжелых сопутствующих заболеваний.

Иногда дифференциальную диагностику облегчает клиническая картина. Например, дифференцировать тимому от лимфомы трудно, но задача решается при наличии миастенического синдрома (хотя последний иногда наблюдают при саркоидозе и нейробластоме).

Лимфогранулематоз, в отличие от других опухолей средостения, сопровожда­ется симптомокомплексом, включающим периодическое повышение температуры тела до 38 "С, лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ, кожный зуд. Иногда выявляют группы увеличенных периферических лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику с заболеваниями сердца осуществляют на основе соответствующей клинической симптоматики (ангинозных загрудинных болей, нарушения ритма). В установлении диагноза могут помочь данные электро­кардиографии (ЭКГ), КТ, эхокардиографии (ЭхоКГ).

Аневризму крупных сосудов удается отличить от опухолей и кист средостения благодаря характерному систолическому шуму над областью ее расположения и определяемой пульсации. Уточняют диагноз с помощью ангиографии и МРТ с болюсным контрастированием сосудов.

¹ В ряде случаев развивающиеся стридорозное дыхание и экспираторная одышка, принимаемые за признаки обструктивного бронхита или бронхиальной астмы, могут быть симптомами опухоли или кисты средостения. Установить истинную причину патологического состояния позволяют лучевые методы диагностики.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 171

ЛЕЧЕНИЕ

Многообразие опухолей и кист средостения, сложность их диагностики (из-за преимущественно сходной клинической и параклинической симптоматики при раз­ном гистогенезе образований), а также риск нарушений функций жизненно важных структур средостения требуют выбора оптимальной, максимально целесообразной тактики лечения с учетом особенностей каждой формы новообразования.

Хирургическое лечение приоритетно при всех формах опухолей и кист сре­достения, за исключением лимфом, когда необходим индивидуальный подход в зависимости от особенностей патологического процесса. Показание к хирургиче­скому лечению в остальных случаях — доброкачественная или злокачественная опухоль или киста средостения независимо от выраженности клинической симп­томатики, локального или местно-распространенного характера. Хирургический метод применим при неврогенных опухолях, целомических кистах перикарда, бронхогенных и энтерогенных кистах, радиорезистентных опухолях (лейомиосар-коме, фибросаркоме, злокачественной шванноме, хондросаркоме). При сдавлении пищевода удаление кисты позволяет восстановить его проходимость (рис. 77-13).

При злокачественных опухолях средостения хирургическое вмешательство можно сочетать с лучевой, химио-, иммунотерапией, симптоматическим лечением.

Выбор тактики лечения медиастинальных лимфом зависит от объема образова­ния и инвазии опухоли в органы и ткани средостения. При локализованных медиа­стинальных лимфомах возможно первым этапом удалить опухоль хирургическим путем, а затем применить химиолучевую терапию. Это позволяет устранить синдром сдавления органов средостения, повысить точность морфологического диагноза и эффективность химиолучевой терапии, уменьшить интоксикацию. При прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, а также при генерализации процесса целесообразно сразу начинать химиолучевую терапию.

При радиочувствительных опухолях (эпителиальных и лимфоидных тимомах, ангиосаркомах, липосаркомах, рабдомиосаркомах) проводят комбинированное лечение (удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией).

Противопоказания к хирургическому лечению:

• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление
выше 200 мм вод.ст.);

• генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, пери­
кардит, метастазы в отдаленные органы и лимфатические узлы;

• прорастание пищевода, трахеи или главных бронхов с невозможностью их
резекции;

• выраженная недостаточность кровообращения;

• печеночная и почечная недостаточность;

• тяжелые формы коронарной недостаточности; \_

• выраженная дыхательная недостаточность; ;•

• нарушение мозгового кровообращения. *-~^т
Основные виды хирургических операций

• Открытые оперативные вмешательства (при неинвазивных новообразовани-
«о> ях, метод выбора при инвазивных опухолях).

• Видеоторакоскопические операции (при доброкачественных опухолях и
кистах).

• Мини-торакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкаче­
ственных новообразованиях).

• Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение скле-
розирующих растворов).

Оперативный доступзависит от локализации опухоли или кисты средосте­ния, органа, из которого исходит патологический процесс, инвазии определенных тканей и органов. При образованиях, расположенных в верхнем переднем средо-

172ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 77-13.Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавлени-ем пищевода: а — эзофагограмма; б — ком­пьютерная томограмма; в — рентгенограмма пищевода и желудка после удаления кисты.

ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 173

стении, методом выбора является срединная (продольная, вертикальная) стерно-томия. Она целесообразна при опухолях вилочковой железы, особенно с инвазией в окружающие ткани и органы. При неинвазивных небольших опухолях и кистах средостения в этой зоне стернотомия может быть проведена от яремной вырезки грудины до уровня IV реберных хрящей.

Удаление неинвазивных образований, расположенных в нижнем переднем средостении, целесообразно осуществлять через переднюю или переднебоковую торакотомию. Подход к среднему средостению обеспечивает боковая торакото-мия, к заднему — боковая и задняя торакотомия.

Загрудинный зоб может быть удален из типичного шейного доступа; при загру-динной локализации рака щитовидной железы рациональна срединная стерното­мия. При внутригрудном зобе и аденоме щитовидной железы целесообразно при­менять торакотомию. В ряде случаев необходим комбинированный доступ.

Объем оперативного вмешательствапри опухолях и кистах средостения может быть различным. Возможно радикальное удаление образования, расши­ренное (с окружающими тканями), комбинированное (с резекцией пораженных органов и структур) и условно-радикальное удаление (удаление видимой части инвазивной опухоли). В ряде случаев ограничиваются декомпрессией средостения (при невозможности радикального удаления новообразования, при высокочув­ствительных к химиолучевой терапии опухолях) или эксплоративным вмешатель­ством, наложением межсосудистых анастомозов для уменьшения выраженности синдрома сдавления верхней полой вены.

ПРОГНОЗ

При злокачественных опухолях средостения трехлетняя выживаемость, по дан­ным литературы, равна 68-88%. Пятилетняя выживаемость чрезвычайно варьи­рует и составляет в зависимости от вида опухоли от 12 до 79%.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. — М.: Медицина, 1977. — 400 с.

Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 351 с.

Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. — Киев: Здоров'я, 1982. - 176 с.

Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения. — Барнаул: Алтайское книжное изд-во, 1981. - 196 с.

Петровский Б.В. Хирургия средостения. — М.: Медгиз, 1960. — 251 с.

Побегалов Е.С. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения: Учебное пособие для врачей и слушателей // Новый хирургический архив. — 2001-2002. — Т. 1. - № 1-6.

Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха­ния и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1991. — Т. 1. — 341 с.

Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха­ния и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1991. — Т. 2. — 382 с.

Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов: В 2 т./ Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. - СПб.: Нордмедиздат, 2004. - Т. 2. - 728 с.

Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. - 928 с.

Davis R.W., Oldham H.N., Sabiston D.C. The mediastinum. // Surgery of the Chest / D.C. Sabiston, F.C. Spencer et al. - Vol. 1. - Philadelphia: Saunders, 1995. - P. 576-612.

Schwartz's Principles of Surgery. 8th ed. / Ed. F. Charles Brunicardi et al. // ISBN 0-07-141090-2. - RD 31. - P. 88. - 2005. - 1950 p.

Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton, et al. — New York: Springer-Verlag, 2001. - 2170 p.

Глава 78

Травма груди

Анатомо-физиологическое понятие «грудь» определяет единство анатомических и функциональных взаимоотношений органов, обе­спечивающих два жизненно важных процесса: кровообращение и дыхание. Важно понимать, что только при травме груди возмож­ны ситуации, когда относительно небольшое повреждение может достаточно быстро привести к угрожающим для жизни нарушениям дыхания или остановке сердца. Так, травма легкого или грудной стенки при клапанном характере повреждения плевры или легко­го способна вызвать нарастающий коллапс легкого (напряженный пневмоторакс), а сдавление сердца скапливающейся в околосер­дечной сумке кровью (тампонада сердца) иногда происходит и без повреждения самого сердца, при кровотечении из пересеченного сосуда перикарда.

Меняющиеся условия жизнедеятельности на планете, рост дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, тех­ногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террори­стических актов с использованием взрывных устройств требуют совершенствования как форм оказания медицинской помощи, так и образовательных программ по проблеме травмы груди.

Поиск по сайту: