Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят как с неопухолевыми заболевания­ ми



Дифференциальную диагностику проводят как с неопухолевыми заболевания­
ми средостения и грудной клетки, так и между различными опухолями средосте­
ния. При этом следует учитывать: ,; ., .,;-.- ..-J

• сложность дооперационной диагностики многих опухолей и кист;

• целесообразность их хирургического удаления (за исключением лимфом), а
следовательно, необходимость операции в диагностически неясных случаях;

• необходимость тонкоигольной аспирационной биопсии, а при ее неэффектив­
ности — торакоскопии и медиастиноскопии при подозрении на лимфому и в
случаях тяжелых сопутствующих заболеваний.

Иногда дифференциальную диагностику облегчает клиническая картина. Например, дифференцировать тимому от лимфомы трудно, но задача решается при наличии миастенического синдрома (хотя последний иногда наблюдают при саркоидозе и нейробластоме).

Лимфогранулематоз, в отличие от других опухолей средостения, сопровожда­ется симптомокомплексом, включающим периодическое повышение температуры тела до 38 "С, лейкоцитоз, эозинофилию, увеличение СОЭ, кожный зуд. Иногда выявляют группы увеличенных периферических лимфатических узлов.

Дифференциальную диагностику с заболеваниями сердца осуществляют на основе соответствующей клинической симптоматики (ангинозных загрудинных болей, нарушения ритма). В установлении диагноза могут помочь данные электро­кардиографии (ЭКГ), КТ, эхокардиографии (ЭхоКГ).

Аневризму крупных сосудов удается отличить от опухолей и кист средостения благодаря характерному систолическому шуму над областью ее расположения и определяемой пульсации. Уточняют диагноз с помощью ангиографии и МРТ с болюсным контрастированием сосудов.

1 В ряде случаев развивающиеся стридорозное дыхание и экспираторная одышка, принимаемые за признаки обструктивного бронхита или бронхиальной астмы, могут быть симптомами опухоли или кисты средостения. Установить истинную причину патологического состояния позволяют лучевые методы диагностики.


ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 171

ЛЕЧЕНИЕ

Многообразие опухолей и кист средостения, сложность их диагностики (из-за преимущественно сходной клинической и параклинической симптоматики при раз­ном гистогенезе образований), а также риск нарушений функций жизненно важных структур средостения требуют выбора оптимальной, максимально целесообразной тактики лечения с учетом особенностей каждой формы новообразования.

Хирургическое лечение приоритетно при всех формах опухолей и кист сре­достения, за исключением лимфом, когда необходим индивидуальный подход в зависимости от особенностей патологического процесса. Показание к хирургиче­скому лечению в остальных случаях — доброкачественная или злокачественная опухоль или киста средостения независимо от выраженности клинической симп­томатики, локального или местно-распространенного характера. Хирургический метод применим при неврогенных опухолях, целомических кистах перикарда, бронхогенных и энтерогенных кистах, радиорезистентных опухолях (лейомиосар-коме, фибросаркоме, злокачественной шванноме, хондросаркоме). При сдавлении пищевода удаление кисты позволяет восстановить его проходимость (рис. 77-13).

При злокачественных опухолях средостения хирургическое вмешательство можно сочетать с лучевой, химио-, иммунотерапией, симптоматическим лечением.

Выбор тактики лечения медиастинальных лимфом зависит от объема образова­ния и инвазии опухоли в органы и ткани средостения. При локализованных медиа­стинальных лимфомах возможно первым этапом удалить опухоль хирургическим путем, а затем применить химиолучевую терапию. Это позволяет устранить синдром сдавления органов средостения, повысить точность морфологического диагноза и эффективность химиолучевой терапии, уменьшить интоксикацию. При прорастании лимфомы в окружающие органы и ткани, а также при генерализации процесса целесообразно сразу начинать химиолучевую терапию.

При радиочувствительных опухолях (эпителиальных и лимфоидных тимомах, ангиосаркомах, липосаркомах, рабдомиосаркомах) проводят комбинированное лечение (удаление опухоли в сочетании с лучевой терапией).

Противопоказания к хирургическому лечению:

• выраженный синдром сдавления верхней полой вены (венозное давление
выше 200 мм вод.ст.);

• генерализация злокачественного процесса, включая раковый плеврит, пери­
кардит, метастазы в отдаленные органы и лимфатические узлы;

• прорастание пищевода, трахеи или главных бронхов с невозможностью их
резекции;

• выраженная недостаточность кровообращения;

• печеночная и почечная недостаточность;

• тяжелые формы коронарной недостаточности; \_

• выраженная дыхательная недостаточность; ;•

• нарушение мозгового кровообращения. *-~т
Основные виды хирургических операций

• Открытые оперативные вмешательства (при неинвазивных новообразовани-
«о> ях, метод выбора при инвазивных опухолях).

• Видеоторакоскопические операции (при доброкачественных опухолях и
кистах).

• Мини-торакоскопия с видеоподдержкой (при кистах и небольших доброкаче­
ственных новообразованиях).

• Малые операции (пункции кист и аспирация их содержимого, введение скле-
розирующих растворов).

Оперативный доступзависит от локализации опухоли или кисты средосте­ния, органа, из которого исходит патологический процесс, инвазии определенных тканей и органов. При образованиях, расположенных в верхнем переднем средо-


172ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ



 



Рис. 77-13.Дермоидная киста средостения и забрюшинного пространства со сдавлени-ем пищевода: а — эзофагограмма; б — ком­пьютерная томограмма; в — рентгенограмма пищевода и желудка после удаления кисты.


ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ 173

стении, методом выбора является срединная (продольная, вертикальная) стерно-томия. Она целесообразна при опухолях вилочковой железы, особенно с инвазией в окружающие ткани и органы. При неинвазивных небольших опухолях и кистах средостения в этой зоне стернотомия может быть проведена от яремной вырезки грудины до уровня IV реберных хрящей.

Удаление неинвазивных образований, расположенных в нижнем переднем средостении, целесообразно осуществлять через переднюю или переднебоковую торакотомию. Подход к среднему средостению обеспечивает боковая торакото-мия, к заднему — боковая и задняя торакотомия.

Загрудинный зоб может быть удален из типичного шейного доступа; при загру-динной локализации рака щитовидной железы рациональна срединная стерното­мия. При внутригрудном зобе и аденоме щитовидной железы целесообразно при­менять торакотомию. В ряде случаев необходим комбинированный доступ.

Объем оперативного вмешательствапри опухолях и кистах средостения может быть различным. Возможно радикальное удаление образования, расши­ренное (с окружающими тканями), комбинированное (с резекцией пораженных органов и структур) и условно-радикальное удаление (удаление видимой части инвазивной опухоли). В ряде случаев ограничиваются декомпрессией средостения (при невозможности радикального удаления новообразования, при высокочув­ствительных к химиолучевой терапии опухолях) или эксплоративным вмешатель­ством, наложением межсосудистых анастомозов для уменьшения выраженности синдрома сдавления верхней полой вены.

ПРОГНОЗ

При злокачественных опухолях средостения трехлетняя выживаемость, по дан­ным литературы, равна 68-88%. Пятилетняя выживаемость чрезвычайно варьи­рует и составляет в зависимости от вида опухоли от 12 до 79%.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Вишневский А.А., Адамян А.А. Хирургия средостения. — М.: Медицина, 1977. — 400 с.

Габуния Р.И., Колесникова Е.К. Компьютерная томография в клинической диагностике: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1995. — 351 с.

Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. — Киев: Здоров'я, 1982. - 176 с.

Неймарк И.И. Опухоли и кисты средостения. — Барнаул: Алтайское книжное изд-во, 1981. - 196 с.

Петровский Б.В. Хирургия средостения. — М.: Медгиз, 1960. — 251 с.

Побегалов Е.С. Диагностика и хирургическое лечение опухолей и кист средостения: Учебное пособие для врачей и слушателей // Новый хирургический архив. — 2001-2002. — Т. 1. - № 1-6.

Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха­ния и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1991. — Т. 1. — 341 с.

Розенштраух Л.С. Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыха­ния и средостения: Руководство для врачей: В 2 т. — М.: Медицина, 1991. — Т. 2. — 382 с.

Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов: В 2 т./ Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. - СПб.: Нордмедиздат, 2004. - Т. 2. - 728 с.

Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. — СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2004. - 928 с.

Davis R.W., Oldham H.N., Sabiston D.C. The mediastinum. // Surgery of the Chest / D.C. Sabiston, F.C. Spencer et al. - Vol. 1. - Philadelphia: Saunders, 1995. - P. 576-612.

Schwartz's Principles of Surgery. 8th ed. / Ed. F. Charles Brunicardi et al. // ISBN 0-07-141090-2. - RD 31. - P. 88. - 2005. - 1950 p.

Surgery: basic science and clinical evidence / Ed. Jeffrey A. Norton, et al. — New York: Springer-Verlag, 2001. - 2170 p.


Глава 78

Травма груди

Анатомо-физиологическое понятие «грудь» определяет единство анатомических и функциональных взаимоотношений органов, обе­спечивающих два жизненно важных процесса: кровообращение и дыхание. Важно понимать, что только при травме груди возмож­ны ситуации, когда относительно небольшое повреждение может достаточно быстро привести к угрожающим для жизни нарушениям дыхания или остановке сердца. Так, травма легкого или грудной стенки при клапанном характере повреждения плевры или легко­го способна вызвать нарастающий коллапс легкого (напряженный пневмоторакс), а сдавление сердца скапливающейся в околосер­дечной сумке кровью (тампонада сердца) иногда происходит и без повреждения самого сердца, при кровотечении из пересеченного сосуда перикарда.

Меняющиеся условия жизнедеятельности на планете, рост дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, тех­ногенных катастроф, локальных военных конфликтов, террори­стических актов с использованием взрывных устройств требуют совершенствования как форм оказания медицинской помощи, так и образовательных программ по проблеме травмы груди.

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.