ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ГРУДИ

Общие положения

Хирургигеская помощь при травме груди имеет некоторые особенности. Среди всех пострадавших от 70 до 75% имеют легкие повреждения, не требующие госпи­тализации. Однако амбулаторный характер лечения не позволяет сократить диагностические мероприятия до простого осмотраи физикального обсле­дования. Напротив, уже при первичном осмотре следует исключить возможность пропуска повреждений, способных вызвать нарушения жизненных функций. Для этого следует получить объективную и максимально точную информацию

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

о всех повреждениях, для чего необходимо выполнить комплекс обязательных исследований. Необходимо выполнить прямую и боковую рентгенографию. При появлении каких-либо сомнений относительно поражения плевры и легкого они могут быть разрешены несколькими способами. Прежде всего, следует сравнить полученные снимки с флюорограммами, хранящимися в поликлинике. Иногда можно обнаружить, что изменения на рентгенограмме — следствие предыдущих травм или заболеваний. В других случаях могут появиться основания заподозрить ушиб легкого или гемоторакс, что заставит и при относительном благополучии направить больного в хирургический стационар. Дополнительные исследования: ультразвуковое, рентгеноскопия и рентгенография в положении больного лежа на боку — позволяют определить скопление крови в плевральной полости, его лока­лизацию и наиболее удобное место для пункции.

Где легить пострадавшего: в стационаре или поликлинике? Повреждения мягких тканей груди в виде поверхностных ушибов, резаных ран, не нарушающих меха­ники дыхания, не затрудняющих откашливания мокроты, вполне можно лечить в поликлинике. Первичная хирургическая обработка раны, ненаркотические аналь­гетики, средства, разжижающие мокроту, позволяют в течение нескольких дней уменьшить боли и отек в области поврежденных тканей. Восстановление здоровья происходит в течение 10-14 дней.

Несколько иная тактика показана при переломах одного-двух ребер в одном месте без легочно-плевральных осложнений. Болевая реакция в этих случа­ях достаточно интенсивная, чтобы ухудшить вентиляцию легких и откашливание мокроты, особенно у курильщиков. Показания к госпитализации определя­ются возрастом пациентов и сопутствующей хронической патологией бронхолегочной системы.Молодые и до травмы здоровые лица успешно лечат­ся в поликлинике. Необходимость в более интенсивной терапии с использова­нием ингаляций аэрозолей лекарственных смесей (муколитики + антисептики + бронхолитики) возникает при хронической патологии легких (бронхоэктазах, хронических обструктивных болезнях легких, пневмокониозах). Этой категории пострадавших необходима анестезия мест переломов, иногда пролонгированные региональные блокады, такие как ретроплевральная или субплевральная. Данный объем лечения возможен только в условиях стационара.

При закрытых травмах груди, сопровождающихся множественными переломами ребер, появлением признаков поражений органов грудной полости, показана срочная госпитализация.В последние годы стремительно увеличивается количество больных с тяжелыми травмами груди (множествен­ными переломами ребер, повреждениями сердца и легких, разрывами трахеи и пищевода), которые нередко сочетаются с травмами других областей. Эти постра­давшие нуждаются в догоспитальной реанимационной помощи и госпитализации в специализированные центры, оснащенные современным реанимационным и диагностическим оборудованием, специализированными службами для оказания помощи при травмах любых локализаций (груди, живота, скелета, головы, почек и мочеточников).

Стратегия оказания медицинской помощи при травмах груди опреде­ляется прежде всего выраженностью или угрозой формирования тяже­лых расстройств дыхания и кровообращения.Не случайно в классификации Коллегии травматологов Американского общества хирургов все повреждения грудной клетки подразделяются на травмы, непосредственно угрожающие жизни, и потенциально опасные для жизни. Этот совершенно рациональный принцип реализуется через выявление конкретных повреждений и оказание лечебных мероприятий с учетом вариантов их течения. Особенности патологических син­дромов, возникающих при закрытой и открытой травме груди, требуют лечебных мероприятий, ориентированных на каждый из этих синдромов и поражений.

ТРАВМА ГРУДИ 197

Закрытая травма груди

Повреждения грудной стенки.Эта группа включает пострадавших без нару­шения костного каркаса (52%) и с повреждением костной основы грудной стенки (48%), частота их почти одинакова. Лечение ушибов мягких тканей грудной стен­ки не имеет каких-либо отличий от подобных травм других локализаций: покой в первые 2-3 дня, ненаркотические анальгетики. Спустя 3 сут могут быть назначены электропроцедуры, которые ускоряют рассасывание кровоизлияний в подкожной клетчатке и мышцах. Иногда при более тяжелых повреждениях образуются меж­мышечные или подкожные гематомы. Они также могут рассасываться самостоя­тельно, однако, если их размер превышает 8-10 см и полость отчетливо определя­ется при УЗИ или по флюктуации гематомы, целесообразно дренировать гематому трубкой с постоянным вакуумным отсосом. Дренировать гематому следует и в тех случаях, когда появляются признаки нагноения, независимо от ее размеров.

Повреждения костного каркаса грудной стенки— самый частый вид повреждений при закрытой травме груди. Их встречают почти у 60% пострадав­ших и у У₃ из них, кроме повреждений грудины и ребер, имеется травма органов грудной полости. Количество сломанных ребер в какой-то степени является отра­жением тяжести самой травмы: по материалам Е.А. Вагнера и соавт., при переломе 1-2 ребер повреждения органов грудной полости встречаются в 12%, 3-5 ребер — уже в 37%, 6-10 ребер — в 88% случаев.

В клинической картине переломов ребер и грудиныведущими проявле­ниями являются боль и нарушения дыхания. Последние могут быть обусловлены патологической подвижностью фрагментов грудной стенки при множественных переломах, а также повреждением легких или органов средостения. При изоли­рованных переломах ребер без поражения плевры и легких ведущим симптомом является боль в области перелома, которая усиливается при дыхании и кашле. Положение больного чаще вынужденное, больной больше сидит с прижатой к телу рукой с поврежденной стороны. При пальпации можно выявить характерное похрустывание отломков в области перелома. При умеренной и неотчетливой болезненности заметно резкое усиление боли в зоне перелома ребра при очень осторожном сдавлении груди руками в переднезаднем направлении.

Аускультация легких иногда позволяет отметить ослабление дыхания с поврежденной стороны. При этом отмечают определенную закономерность: при переломе одного-двух ребер без внутригрудных повреждений дыхание всегда учащенное, поверхностное, сопровождающееся гипервентиляцией легких; при множественных переломах всегда развивается гиповентиляция с появлением синюшности кожных покровов и снижением функциональных резервов внешне­го дыхания.

Множественные переломы имеют более выраженную клиническую картину, которая обусловлена значительным нарушением биомеханики дыхания. Максимум таких нарушений наблюдают при фрагментарных переломах и флотации фрагмен­та грудной стенки. Именно последнее обстоятельство является причиной острой дыхательной недостаточности. Кроме того, при множественных переломах всегда имеют место цианоз кожных покровов, резкое снижение двигательной активно­сти больного при видимой патологической подвижности поврежденной стороны грудной клетки (парадоксальная подвижность). Пальпация позволяет уловить крепитацию отломков ребер, подвижность грудной стенки. Рентгенография под­тверждает множественный характер переломов, наличие или отсутствие легочно-плевральных осложнений. Обследование таких больных должно быть дополнено ЭКГ в стандартных отведениях, клиническим исследованием крови и мочи.

Физикальное и инструментальное исследования проводят на фоне реанима­ционного пособия, которое должна начинать на месте травмы бригада скорой помощи в объеме введения анальгетиков, катетеризации центральной вены и

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

капельного введения солевых растворов. При гипоксии и одышке свыше 30-36 в минуту показаны интубация трахеи и ИВЛ.

Переломы грудины— относительно редко встречающиеся повреждения. Чаще всего это поперечные переломы на уровне верхней и средней ее трети. Однако описаны переломы продольные и Т-образные. Поскольку механизм трав­мы в основном связан с ударом о руль автомобиля в момент аварии, то и смещение нижнего отломка под верхний также встречается более часто. Как причину пере­лома в литературе упоминают удар кулаком или ногой в грудь, падение на твердый предмет или даже резкое сгибание тела вперед через упор.

Основной жалобой является сильная боль в месте перелома. Она усиливается при попытках наклоняться, при дыхании. Учитывая, что при переломе грудины может быть закрытая травма сердца (сотрясение, ушиб), следует уточнить харак­тер и локализацию болезненных ощущений.

При осмотре иногда заметны деформация грудины и кровоподтек. В этой же области определяют резкую болезненность, возможна крепитация отлом­ков. Диагноз уточняют после выполнения рентгенографии в двух проекциях. Обязательно следует выполнить ЭКГ.

Лечение начинают с блокады места перелома путем введения между отломками в гематому 1% раствора новокаина* в объеме 20-25 мл. Вправление отломков производят закрытым способом, одномоментно, при укладывании пострадавшего на небольшой (около 5 см) валик (под лопатки), путем надавливания на высту­пающий отломок при оттягивании его плеч вверх и назад. При неудаче показана открытая репозиция с фиксацией отломков двумя перекрещивающимися спицами Киршнера. В последующие дни необходим рентгенологический и контроль ЭКГ, так как возможны нарушения ритма, появление которых через 2-3 дня будет сви­детельствовать о закрытой травме сердца.

Поиск по сайту: