Обезболивание и стабилизация реберного каркаса при закрытой травме груди

Обезболивание при переломах ребер — самостоятельный компонент лечения, обеспечивающий полноценное дыхание и откашливание мокроты. Для этой цели после травмы при транспортировке используют наркотические и ненаркотиче­ские анальгетики. Достоинством последних является отсутствие тормозящего двигательную активность эффекта, однако в первые несколько дней их обезболи­вающий эффект иногда недостаточен. Для обеспечения эффективного подавления боли применяют методики местного и проводникового обезболивания.

Анестезия места перелома ребра. После обработки кожи антисептиком в области перелома определяют кратчайший путь к перелому по наибольшей болезненности и с учетом данных рентгенографии. Внутрикожную анестезию проводят 0,5% раствором новокаина*, осуществляют инфильтрацию подкож­ной клетчатки и мьшщ по ходу продвижения иглы до упора в ребро. Если точка выбрана правильно, концом иглы ощущают место перелома на ребре и в этот дефект продвигают иглу на 0,5 см. После этого вводят 5,0 мл смеси, состоящей из 1 мл 96% этанола и 4,0 мл 1% раствора новокаина*. Длительность анестезии составляет 1,5-2 ч.

Для усиления обезболивающего эффекта при множественных переломах ребер применяют вагосимпатическую блокаду по А.В. Вишневскому, паравертебральную и субплевральную блокады. С внедрением в практику эпидуральной длительной анестезии многие виды проводниковых блокад не применяют. Неудобством эпи­дуральной анестезии является то, что ее должен выполнять специально обученный врач-анестезиолог. Для введения катетера в эпидуральную клетчатку необходимы специальные иглы. У больного не должно быть анемии и артериальной гипотен-зии, он должен быть в состоянии принять положение сидя или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Этот вид анестезии представляется оптимальным

травма груди

в практике специализированных центров и реанимационных отделений при мно­жественных переломах ребер.

В последние годы чаще других используют длительную региональную ретро-плевральную анестезию. Введение иглы под местной инфильтрационной анестези­ей производят на уровне поперечного отростка 2-го или 3-го грудного позвонка на стороне повреждения, игла упирается в поперечный отросток. Затем в вертикаль­ном направлении иглу продвигают еще на 2-4 см вниз и фиксируют. Далее через ее просвет в мягкие ткани вводят катетер. После извлечения иглы катетер должен располагаться кзади от поперечных отростков позвонков у выхода межреберных нервов. Через катетер вводят 60-80 мл 0,5% раствора новокаина* или тримекаина. Эффект обезболивания сохраняется 6-8 ч. Адекватное обезболивание способ­ствует улучшению функции внешнего дыхания и нормализации вентиляционно-перфузионных отношений в легких.

Субплевральная блокада также обеспечивает распространенную межреберную блокаду при одном проколе. Важным отличием этого способа обезболивания является возможность введения анестетика в клетчаточное пространство, где вну-тригрудная фасция уже не фиксирована к ребрам. Введенный через один прокол анестетик распространяется вверх, вниз и латерально по ходу сосудисто-нервных элементов межреберий, контактируя при этом с соединительными ветвями симпа­тического ствола.

Местом введения иглы служит угол ребра (рис. 78-7), являющегося средним из сломанных, который достаточно легко определяется под кожей. Игла должна быть направлена вперед до гребня ребра, а затем под углом примерно 75° кнутри и впе­ред на глубину 3-4 мм. После того как получено ощущение провала и новокаин* без сопротивления начал поступать в клетчатку, может быть проведен контроль положения иглы: при снятом шприце через иглу не должен всасываться воздух, а при глубоком дыхании раствор медленно уходит в просвет иглы. После этого через иглу вводят катетер. Иногда для придания катетеру нужного направления (в сто­рону позвоночника) используют специальную иглу, как для эпидуральной анесте­зии. Катетер продвигают за пределы иглы на 2 см, затем вводят 20 мл 1% раствора новокаина* (лидокаина). Введение анестетика повторяют через 2-3 ч и реже, ори­ентируясь на активность больного и интенсивность болевых ощущений. Катетер оставляют в субплевральной клетчатке на 5-8 дней.

'•!,■

Рис. 78-7. Схема проведения субплевральной блокады.

200 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Для стабилизации ребер в целях уменьшения патологической подвижности грудной стенки предлагались разные способы (фиксация подвижных фрагментов к специальным конструкциям на груди, применение различных систем для вытя­жения, остеосинтез ребер с использованием клеевых технологий, металлоостео-синтез и др.)- В последние годы предпринимают попытки создания технологий с применением специально адаптированных сшивающих аппаратов для мало­травматичных способов стабилизации ребер. Вместе с тем в широкой практике подобные конструкции пока не используют. Как возможный выход из положения наиболее широко применяют методику пневматической стабилизации груди за счет длительной ИВЛ (от 7 до 16 дней).

Разрывы диафрагмы при закрытой травме груди у госпитализированных пациентов встречают относительно редко. Они не имеют характерной клини­ческой картины, сопутствуют, как правило, тяжелым повреждениям костного каркаса груди и нередко расцениваются в первые дни как гемопневмоторакс или гемоторакс. В последние годы более частое применение торакоскопии в остром периоде травмы существенно повысило своевременность установления правиль­ного диагноза. Обычно страдает левый купол диафрагмы, при этом в плевральную полость смещаются желудок, селезенка, сальник и ободочная кишка. При право­сторонних разрывах, которые встречаются в 4 раза реже левосторонних, в плев­ральную полость перемещается печень.

Заподозрить разрыв левого купола можно в момент аускультации легких по необычной локализации кишечных шумов. Рентгенологическое исследование, иногда с контрастированием пищевода и желудка (лучше водорастворимыми препаратами), помогает своевременно заметить перемещение органов живота в плевральную полость. При правосторонних разрывах диафрагмы чаще всего во время первичного обследования устанавливают диагноз гемоторакса. И только безуспешные попытки удалить кровь с помощью пункций заставляют искать истинную причину. Уточнить диагноз помогает введение воздуха в брюшную полость (пневмоперитонеум). При разрыве диафрагмы воздух проникает в соот­ветствующую плевральную полость. КТ — также высокоинформативный метод диагностики разрывов диафрагмы, особенно при перемещении органов живота в грудную полость. Торакоскопия (видеоторакоскопия) показана каждый раз при возникновении сомнений относительно целостности диафрагмы. Ее не стоит откладывать, поскольку переместившиеся в плевральную полость органы могут быть ущемлены.

Обоснованные подозрения на разрыв, так же как и установленный диагноз разрыва диафрагмы, являются показанием для торакотомии.Лапаротомия тоже возможна, но показания к ней возникают только при клиниче­ской картине внутрибрюшного кровотечения и разрывов полых органов живота.

Повреждения плевры и легких при закрытой травме груди представлены субплевральными гематомами, разрывами плевры в области переломов ребер, сотрясениями, ушибами, гематомами и разрывами легочной паренхимы.

В основе клинической диагностики этих повреждений лежит выявление одного или нескольких достоверных признаков: гемоторакса, пневмоторакса, подкожной эмфиземы, кровохарканья. Более чем у половины больных имеется только один симптом, чаще всего подкожная эмфизема, которая затрудняет использование других методов физикального обследования, поэтому в основе диагностики повреждений легкого лежит рентгенологическое исследование. Именно оно позво­ляет у каждого третьего исследуемого с закрытой травмой груди выявить пневмо-или гемоторакс. В ранний период диагностики наиболее важно обнаружить такие признаки формирования угрожающих для жизни состояний, как поверхностное дыхание, нарастающая одышка, неравномерность дыхательных шумов справа и слева. Физикальные признаки смещения средостения в противоположную травме

ТРАВМА ГРУДИ 201

сторону являются явным сигналом формирования напряженного пневмоторакса. Характер оказания помощи зависит от ситуации. На месте аварии и при транспор­тировке пострадавшего плевральную полость необходимо пунктировать толстой иглой, через которую начинает с шумом поступать воздух. Иглу соединяют с систе­мой, имеющей на конце резиновый клапан.

В условиях хирургического стационара больного следует сразу направить в операционную, где диагностические мероприятия (рентгенографию, ЭКГ, анализы крови, мочи, определение группы крови) проводят параллельно с организацией торакоскопического исследования или торакотомии в зависимости от состояния пациента и результатов обследования.

Диагностика повреждений легкого без нарушения целостности висцеральной плевры сложна. У ²/₃ пострадавших с такими повреждениями имеют место огра­ниченные по протяженности кровоизлияния, которые проявляются умеренной одышкой, кровохарканьем без расстройств дыхания и нарушений гемодинамики. Они зачастую остаются незамеченными, и только изменения на рентгенограммах при динамическом контроле позволяют установить диагноз.

Обширные ушибы наблюдают в 25% случаев повреждений легкого при закры­той травме груди. В ряде случаев они сопровождаются разрывом легочной ткани, но могут протекать и без нарушения целостности висцеральной плевры. В клини­ческой практике при таких повреждениях всегда имеют место одышка, появление признаков дыхательной недостаточности (цианоз кожных покровов) и отчетли­вые гемодинамические нарушения (снижение АД, появление нарушений на ЭКГ). Рентгенологическое исследование, и особенно КТ, позволяют определить характер и распространенность повреждений легкого.

Легебная и хирургигеская тактика зависят от величины гемо- и пневмоторакса. При оказании помощи таким больным первоочередными становятся мероприя­тия по борьбе с гипоксией (дыхательные аналептики, ингаляции увлажненного кислорода, ИВЛ). При выявлении гемо- и пневмоторакса производят пункцию с последующим дренированием полости плевры.

В условиях специализированного центра показана видеоторакоскопия, которая позволяет установить характер и распространенность легочно-плевральных изме­нений. В процессе этого исследования удается выполнить ряд манипуляций по остановке кровотечения и восстановлению герметичности плевры: электрокоагуля­цию кровоточащих мест, химический плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты, удаление сгустков и жидкой крови, вскрытие и опорожнение субплев­ральных гематом, декомпрессию напряженной эмфиземы средостения. Операцию заканчивают обработкой плевральной полости и установкой дренажей в реберно-диафрагмальном синусе и к куполу плевральной полости. В последующие дни необ­ходимо обеспечить контроль герметичности и расправления легкого.

В случае, когда плевральная полость дренирована без торакоскопии, основное внимание следует уделить контролю отхождения крови по дренажу с почасовой регистрацией ее количества. Продолжающееся выделение крови в объеме 250 мл/ч, положительная проба Ревилуа-Грегуара являются показанием к торакотомии.

Повреждения органов средостения при закрытой травме груди выявить особенно трудно, поскольку в изолированном виде они, как правило, не встре­чаются. В связи с этим характерные для травмы отдельных органов признаки нередко наслаиваются на клинические проявления повреждений грудной стенки и легких, иногда более тяжелые. Необходим определенный навык и педантичность как в оценке всех симптомов в комплексе, так и каждого из них.

Разрывы бронхов проявляются упорной и массивной эмфиземой средостения, не уменьшающейся после дренирования. Примерно в половине случаев эмфи­зема средостения сочетается с напряженным пневмотораксом, а безуспешность

202 грудная хирургия

лечебных мероприятий каждый раз должна служить основанием для уточнения состояния крупных бронхов. Рентгенологическое исследование иногда позволяет выявить ателектаз легкого, однако четкой рентгенологической картины разрывов бронхов нет. Более надежным способом диагностики разрывов бронхов является спиральная КТ. Она позволяет установить точное место повреждения, протяжен­ность и глубину разрывов. Бронхоскопия — информативный способ исследования, однако место повреждения удается увидеть только при полных разрывах, иногда с разобщением концов бронха. При неполных повреждениях могут оставаться сомнения, которые разрешаются повторными исследованиями.

Главная задача оказания медицинской помощи до госпитализации пострадав­шего в специализированное отделение — обеспечение и поддержание проходимо­сти дыхательных путей, дренирование средостения (шейная медиастинотомия) и плевральной полости при напряженном пневмотораксе.

При установленном диагнозе разрыва бронха или при обоснованных подо­зрениях, когда уточнить диагноз невозможно, а интенсивность поступления воздуха в средостение или в плевру не уменьшается, показана срогная тора-котомия. Среди возможных вариантов хирургического пособия обычно рас­сматривают наложение швов на раневой дефект, клиновидную или циркулярную резекцию бронха с восстановлением проходимости просвета, лоб- или пневмонэк-томию. Для органоуносящих вмешательств необходимы дополнительные показа­ния в виде массивных разрушений легочной ткани, большие разрушения бронха и легочных сосудов.

Неполные разрывы бронхов иногда так и остаются нераспознанными. Постепенно на месте пораженных хрящей формируется рубец, просвет бронха сужается, иногда полностью закрывается. Возникает новая ситуация, обуслов­ленная посттравматической окклюзией или стенозом бронха, которая требует выполнения реконструктивно-восстановительных операций на бронхах в плано­вом порядке.

Повреждения сердца при закрытой травме груди, с которыми чаще всего при­ходится иметь дело, представлены:

• ушибами сердца;

• частичными или полными разрывами мышцы сердца;

• повреждениями внутренних структур сердца (клапанов, перегородок).
Выделяют три формы клинического течения ушиба сердца: инфарктоподоб-

ную (10%), стенокардитическую (80%), смешанную (10%). При первой форме имеет место сильная боль за грудиной с иррадиацией в левое плечо и лопатку. Больные жалуются на ощущение слабости, любые движения им даются с трудом. Наблюдают выраженную бледность кожных покровов, одышку в покое, снижение АД, тахикардию и нарушения сердечного ритма в виде эктрасистолии, мерца­тельной аритмии, пароксизмальной тахикардии. Тоны сердца приглушены или глухие, иногда, спустя несколько дней, появляется нежный систолический шум на верхушке. При появлении экссудата или крови в перикарде может быть выслушан шум трения перикарда.

Диагноз устанавливают на основе сопоставления сведений о состоянии здоро­вья до травмы, обстоятельств травмы, характера повреждений грудной стенки и костного каркаса с клиническими проявлениями. Для уточнения выполняют ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки. При рентгенологическом исследовании грудной клетки обычно устанавливают характер повреждений костных структур, выявляют признаки повреждения респираторных отделов легких, оценивают изменения конфигурации срединной тени. На электрокардиограммах отмечают подъем сегмента ST выше изолинии, отсутствие зубца R в грудных отведениях, дугообразное снижение ST в стандартных отведениях, изменения комплекса QRS и нарушения ритма. Ультразвуковое исследование сердца позволяет выявить

ТРАВМА ГРУДИ 203

объем и локализацию повреждения, оценить состояние перегородок и клапанов. Исследование активности миокардиальных ферментов и сывороточной лактат-дегидрогеназы в остром периоде малоинформативно, однако оно может помочь оценить степень восстановления миокарда в процессе лечения. По характеру течения выделяют следующие формы:

• легкую (преходящие изменения на ЭКГ без клинических проявлений);

• средней тяжести (нарушения ритма без изменений гемодинамики);

• тяжелую (острые нарушения гемодинамики, падение АД, нарушения сократи­
тельной способности миокарда с нарушениями сердечного ритма).

Клинические проявления ушиба сердца разделяют на четыре периода.

• Первый,наиболее тяжелый, соответствует тяжести фактических поврежде­
ний и нервно-рефлекторных реакций на травму. Он продолжается до 3 сут.

• Второйдлится 3-4 нед, где ведущим фактором является неспецифический
миокардит.

• Третий— период адаптации и компенсации нарушенных функций — про­
должается от 1 до 4 мес. При легком течении наступает выздоровление, при
тяжелом и средней тяжести формируется морфологическая основа будущих
функциональных нарушений.

• Четвертый— период исходов — определяется клиническими проявлениями
посттравматического миокардиосклероза, аневризмы сердца, сердечной недо­
статочности и др.

Лечебная тактика определяется периодом течения ушиба сердца. В первом и втором периодах проводят консервативное лечение в палатах интенсивной тера­пии. Комплекс лечебных мероприятий включает покой, анальгетики, противовос­палительную терапию, назначение антиаритмических препаратов, дезагрегантов. Параллельно проводят санацию верхних дыхательных путей и оксигенотерапию.

Необходимость в хирургических манипуляциях возникает лишь в случаях фор­мирования гемоперикарда или перикардита с угрозой тампонады сердца. В позд­них стадиях исходом травмы сердца может быть аневризма или сдавливающий перикардит, который формируется чаще всего как исход гемоперикарда. Именно поэтому своевременная диагностика скоплений крови в перикарде является пока­занием для эвакуации ее путем пункции или перикардотомии.

Разрывы мышц сердца чаще обнаруживают в момент торакотомий, предпри­нятых по поводу других повреждений. В клинической практике у этих пациентов преобладают симптомы гемоторакса и гемоперикарда. Обнаруженные разрывы сердца подлежат ушиванию, а дальнейшую терапию проводят, как при ушибе сердца.

Внутренние разрывы перегородок и клапанов приводят к существенным нару­шениям внутрисердечной гемодинамики. Развивается тахикардия, появляет­ся грубый систолический шум над областью сердца без типичной локализа­ции. Повреждения клапанов характеризуются симптомами их недостаточности. Диагноз основывают на анализе обстоятельств травмы, клинических проявлений, результатов ЭКГ и ЭхоКГ.

Лечение таких пострадавших на ранних этапах включает устранение прояв­лений сердечной недостаточности в зависимости от конкретных травматических повреждений. Оперативное вмешательство и коррекцию нарушенных внутренних структур проводят в условиях кардиохирургических центров.

Повреждение грудной аорты довольно редко встречается у пациентов, госпи­тализированных в клинику по поводу закрытой травмы груди, так как многие пострадавшие погибают раньше. Такие повреждения никогда не бывают изо­лированными и не имеют специфических симптомов. Среди клинических про­явлений — тяжелое состояние пострадавших и большой гемоторакс, который не соответствует тяжести повреждений легкого.

204 грудная хирургия

Первые сомнения в отношении целостности аорты обычно возникают при анализе рентгенограмм, выполняемых после эвакуации крови из плевральной полости при большом гемотораксе. Наблюдают расплывчатость контуров тени дуги аорты, расширение тени средостения, иногда смещение трахеи вправо. При выслушивании сердца может быть установлена глухость его тонов, а при УЗИ — гематома заднего средостения. В редких случаях при фибробронхоскопии и эзофагоскопии отмечают сдавление бронхов и пищевода. КТ и аортография под­тверждают диагноз.

Во всех случаях показаны экстренная торакотомия и восстановление целост­ности аорты путем ушивания раны или интерпозиции трансплантата. Операцию следует выполнять в кардиохирургическом центре, так как может возникнуть необходимость в искусственном кровообращении.

Повреждения пищевода при закрытой травме груди встречают нечасто, они характеризуются появлением эмфиземы средостения, очень быстро распростра­няющейся на шею. Иногда подозрение на разрыв пищевода возникает при неэф­фективности дренирования плевры и средостения и невыявленных источниках накопления воздуха. В этих случаях необходимо выполнить рентгенографию после введения в пищевод контрастного водорастворимого вещества (затекание контраста в средостение или плевральную полость подтвердит диагноз и укажет на уровень повреждения) или фиброэзофагоскопию.

Нередко разрывы пищевода выявляют поздно, в связи с воспалительными осложнениями в виде медиастинита или эмпиемы плевры. Избежать этого можно лишь путем тщательного обследования заднего средостения при каждой торакото-мии, предпринятой по поводу повреждений других органов груди.

При установлении диагноза полного разрыва пищевода показано макси­мально раннее ушивание его стенки, широкое рассечение заднего реберно-медиастинального синуса и выключение пищевода из пассажа пищи назогастраль-ным зондом или с помощью гастростомы.

Неполные разрывы пищевода выявляют редко, так же как и менее грубые повреждения. Они обычно остаются невыявленными или выявляют их послед­ствия при обследовании в связи с появлением затруднений в прохождении пищи в зоне рубцевания неполного разрыва пищевода. Диагноз устанавливают с помощью рентгеноконтрастного исследования и подтверждают эзофагоскопией. Объем вос­становительного лечения определяется величиной и протяженностью сужения и обычно не требует реконструктивных операций.

Грудной лимфатигеский проток при закрытой травме груди поврежда­ется реже других органов. Его травму обычно выявляют в процессе лечения других повреждений грудной клетки, когда в пунктате или в отделяющемся по дренажам экссудате появляется хилезная жидкость. При отстаивании она обра­зует два беловато-розовых непрозрачных слоя, густого сверху и жидкого внизу. Содержание белка в этой жидкости составляет 4-9%, жира — 6%. При микроско­пии в ней определяют жировые капли и лимфоциты. Для подтверждения факта повреждения протока больному per os дают смесь сливочного масла и губной пома­ды. Через 2 ч жидкость в плевре окрашивается в красно-розовый цвет. Диагноз подтверждают лимфографией, однако этот способ используют лишь в клиниках, специально занимающихся хирургической лимфологией.

При поступлении пострадавшему устанавливают плевральный дренаж в седь­мом межреберье. Лимфу собирают и вводят через зонд в желудок. Ряд авторов придерживается консервативной тактики, рассчитывая на самопроизвольное закрытие раны протока и развитие коллатерального лимфооттока, но такой спо­соб применим при небольших дефектах протока. При использовании этого спосо­ба происходят значительная потеря лимфы и истощение больного. В большинстве случаев показано оперативное лечение.

ТРАВМА ГРУДИ 205

Хирургическая тактика зависит от времени, прошедшего с момента поврежде­ния, характера изменений окружающих тканей и величины повреждения. В ран­ние сроки (1-е сутки) возможно ушивание дефекта или наложение анастомоза. Это следует делать с применением микрохирургической техники. Чаще всего, однако, проток прошивают выше и ниже повреждения вместе с окружающими тканями. Коллатеральные пути обеспечивают лимфоотток. При операциях на лимфатиче­ских путях медиастинальную плевру не ушивают, что обеспечивает свободный отток при возможном лимфоистечении.

Поиск по сайту: