ШЕЙНАЯ МЕДИАСТИНОТОМИЯ

Шейную медиастинотомию используют при напряженной или нарастающей эмфиземе средостения. В практической хирургии выполняют два вида медиа-стинотомий: ретростернальную и паратрахеалъную. Показанием для ретростер-нальной медиастинотомии является прогрессирующая эмфизема средостения с вовлечением подкожных клетчаточных пространств шеи. Паратрахеальную медиастинотомию производят при первых признаках изменения голоса, появле­нии эмфиземы в глубоких клетчаточных пространствах шеи.

ТРАВМА ГРУДИ 211

При загрудинной медиастинотомиибольному подкладывают под спину небольшой валик на уровне плечевых суставов. Учитывая, что показания к этой операции возникают при тяжелых повреждениях груди, иногда в период пребыва­ния пострадавшего в палате интенсивной терапии ее нередко выполняют прямо на кровати. Обработка кожи захватывает области шеи, переднюю поверхность груди до середины грудины.

Анестезию кожи в яремной ямке производят по верхнему краю рукоятки груди­ны. Затем раствор новокаина* вводят в загрудинное пространство и в загрудинную клетчатку. Разрез кожи длиной 3-3,5 см осуществляют на 1 см выше края яремной вырезки в поперечном направлении. Клетчатку тупо препарируют вверх и вниз и с помощью плотных тупферов и пальца формируют канал в клетчатке по задней поверхности грудины. При этом не следует рассекать и препарировать клетчатку инструментами непосредственно у края рукоятки грудины, так как в этом месте находится крупная вена и ее повреждение вызовет значительное кровотечение. В сформированный канал вводят силиконовую трубку диаметром 10-14 мм, края кожной раны сшивают отдельными швами, одним из которых фиксируют трубку. Дренаж соединяют с подводной системой для аспирации.

Паратрахеальную шейную медиастинотомиювыполняют с использова­нием тех же инструментов, однако после анестезии, рассечения кожи и поверх­ностной фасции в яремной ямке клетчаточное претрахеальное пространство вскрывают продольным рассечением фасциальных листков строго посередине, обнажая переднюю поверхность трахеи (как при нижней трахеостомии). Затем тупо пальцем, ориентируясь на переднюю стенку трахеи, формируют канал глуби­ной 5-6 см, в который вводят дренажную трубку. Края кожи сшивают, трубку фик­сируют и соединяют с системой для аспирации или подводного дренирования.

ТОРАКОСКОПИЯ

В настоящее время эндоскопическая хирургия располагает совершенными комплексами и инструментарием, позволяющими в ранние сроки после травмы получить достоверную информацию прежде всего о состоянии висцеральной и париетальной плевры, содержимом плевральной полости, об источниках кровоте­чения и стойкости гемостаза, герметичности легкого и характере его повреждений, приводящих к накоплению воздуха в плевре.

Торакоскопия целесообразна при удовлетворительном или среднетяжелом состоянии больного (при тяжелом состоянии, обусловленном массивным внутри-плевральным кровотечением, показана срочная торакотомия). Выбор анестезии определяется общим состоянием больного и предполагаемыми повреждениями внутригрудных органов. Лучшие условия для ревизии всех отделов плевральной полости и торакоскопических манипуляций в различных ее отделах создает нар­коз с возможностью выполнения однолегочной вентиляции. Нельзя исключить и возможность перехода к торакотомии, потребность которой даже при малом и среднем гемопневмотораксе возникает в 3% случаев. Весьма редко при торакоско­пии, которую иногда приходится выполнять по поводу длительно накапливающе­гося экссудата после перенесенной легкой травмы груди, возможно применение местной анестезии.

При поздней госпитализации больных с подобными поражениями плевры (после 10 сут) место возможного введения инструментов следует определить с помощью УЗИ или КТ, имея в виду, что более чем в половине таких случаев от торакоскопии приходится отказываться в пользу торакотомии.

Характер внутриплевральных вмешательств имеет свои особенности при про­никающих ранениях и закрытой травме груди. Операции в ранние сроки создают оптимальные условия для внутриплевральных манипуляций, так как в этот период еще нет «организации» сгустков крови и воспалительных изменений в легком.

212 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Большая часть манипуляций при торакоскопии направлена на остановку кро­вотечения: коагуляция раны легкого, электрокоагуляция сосудов грудной стенки, ушивание поверхностных дефектов легкого, лоскутная париетальная плеврэктомия или плевродез 33% раствором трихлоруксусной кислоты, удаление крови из полости плевры. Операцию заканчивают ревизией плевральной полости и направленным ее дренированием, т.е. введением дренажа под контролем торакоскопа в максимально нижнем отделе плевральной полости по задней подмышечной линии таким обра­зом, чтобы его первое боковое отверстие было не далее 0,5-1,0 см от плевры. Так же устанавливают и передневерхний дренаж для эвакуации воздуха либо использова­ния его для проточного промывания (если в этом возникает необходимость).

Главное достоинство подобного вмешательства состоит в том, что торакоско­пия, позволяя выявить внутригрудные осложнения у 96% больных, аргументиро­вано определяет необходимость торакотомии. В отделениях, где широко исполь­зуют эту методику, потребность в торакотомиях сократилась с 23 до 6-8%. Среди лечебных эффектов торакоскопии многие хирурги выделяют такой значимый эффект, как туалет плевральной полости. Поражение париетальной плевры за счет субплевральных гематом, кровоизлияний в область межреберий и тканей грудной стенки, повреждения диафрагмы, эмфизема средостения резко нарушают систему резорбции жидкости из полости плевры. Именно поэтому процесс эвакуации жид­кости в остром периоде после травмы должен быть осуществлен путем дренирова­ния плевры, пока количество отделяемого за сутки не будет 100 мл и менее.

Торакоскопия — высокотехнологичный метод хирургического лечения. Ее не выполняют повсеместно, но показания и возможности торакоскопии должны быть известны хирургам. И если состояние пострадавшего позволяет, то при показаниях он должен быть направлен в центр, где эту методику широко используют.

ШИРОКАЯ ТОРАКОТОМИЯ

За пределами крупных лечебных учреждений и специализированных центров при самых сложных повреждениях, требующих выполнения срочных вмеша­тельств на органах груди, операцию нередко приходится выполнять хирургу, не имеющему специальной подготовки и опыта в торакальной хирургии. Нельзя забывать, что иногда только операция может спасти раненого, и в этих случаях ее следует начинать одновременно с реанимационными мероприятиями. При повреждениях органов груди показания к торакотомии определяются ведущими клиническими синдромами.

Гемостатигеские показания: 1) прогрессирующее внутриплевральное крово-; течение (большой или нарастающий гемоторакс при положительной пробе Рувилуа-Грегуара); 2) внутриперикардиальное кровотечение с развитием тампонады сердца; 3) кровоизлияния в клетчатку средостения со сдавлением воздухоносных путей, смещением и сдавлением магистральных кровеносных сосудов.

Аэростатигеские показания возникают при безуспешном откачивании пневмо­торакса или беспрерывном его рецидиве, несмотря на дренажи и постоянно действующую эндоплевральную аспирацию. В особо срочном порядке следует оперировать пострадавших с напряженным пневмотораксом, сопровождаю-? щимся смещением средостения, нарастающей эмфиземой последнего и раз­витием экстраперикардиальной тампонады сердца.

, Дополнительные показания: 1) повреждение диафрагмы; 2) прогрессивное ухуд­шение состояния пострадавшего, несмотря на применение комплекса консер­вативных мер, что нередко обусловлено закрытым повреждением органов '; брюшной полости.

Хирургические вмешательства выполняют или в срочном порядке (срочные торакотомии), или в течение первых суток после травмы (ранние торакотомии).

ТРАВМА ГРУДИ 213

Кроме того, выделяют торакотомии, которые выполняют спустя несколько суток после травмы.

Показаниями для срогной торакотомии являются:

• остановка сердца в момент обследования или при подготовке к операции;

• ранение сердца и крупных сосудов; ■■-,*■,

• профузное внутриплевральное кровотечение.

Ранние торакотомиинеобходимы при следующих обстоятельствах:

• подозрении на повреждение сердца и аорты; ^, ■ s ^ r,

• большом гемотораксе;

• продолжающемся внутриплевральном кровотечении с объемом кровопотери
250-300 мл/ч;

• безуспешности консервативного лечения напряженного пневмоторакса;

• повреждении пищевода. ■■ ■. . , ■ •
Поздние торакотомиивыполняют в случаях:

• свернувшегося гемоторакса;

• рецидива пневмоторакса;

• обнаружения крупных инородных тел в легких и плевре.

Срочные торакотомии проводят одновременно с реанимационными мероприя­тиями и нередко являются их составной частью. Ранние торакотомии осущест­вляют после предварительных реанимационных мероприятий, включающих вос­становление проходимости дыхательных путей, адекватную вентиляцию легких, восполнение кровопотери и объема циркулирующий крови.

Особенности широкой торакотомии при травме груди.Для выполнения торакотомии в настоящее время приняты следующие доступы: переднебоковой, боковой, заднебоковой, трансстернальный. Выбор доступа обусловлен точным знанием патологии и программой предстоящих внутригрудных манипуляций. К сожалению, именно в остром периоде травмы груди показаниями к операции являются синдромы, а характер повреждений приходится уточнять по ходу вме­шательства. В этих условиях наиболее приемлемые доступы — боковой и передне-боковой.

При проникающих ранениях, при которых грудная стенка практически не страдает, так же как и противоположная сторона, и которые чаще всего стано­вятся поводом к срочной торакотомии в связи с подозрением на ранение сердца, чаще всего используют переднебоковой доступ в пятом межреберье. По аэро­статическим показаниям можно предположить повреждения крупных бронхов, трахеи или пищевода, что является основанием для выбора бокового доступа. При повреждениях диафрагмы может быть выбран и передний, и боковой доступ, который должен проходить через седьмое или восьмое межреберье. Не следует оперировать путем расширения раны груди, расположенной вне указан­ных типичных мест.

Выполняя стандартную торакотомию, следует помнить, что разрез кожи должен проходить от парастернальной до задней подмышечной линии точно по ходу пято­го межреберья. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, большую грудную мышцу. Переднюю зубчатую мышцу после отсечения по ходу разреза ее прикреплений к VI ребру тупо расслаивают кзади по ходу волокон. Край широчайшей мышцы спины отслаивают и оттягивают кнаружи или частично рассекают по длине раны. После обнажения ребер межреберье рассекают по верхнему краю VI ребра. До гру­дины разрез не доводят примерно на 1 см, чтобы не повредить внутреннюю груд­ную артерию. Если необходим более широкий доступ, внутренние грудные сосуды можно пересечь и лигировать, а хрящевую часть вышележащего ребра рассечь. Кзади межреберье рассекают до задней подмышечной линии. После вскрытия плевральной полости и по мере разведения ребер рамочным ранорасширителем мышцы межреберья тупо раздвигают большим тупфером или пальцем кзади до

214 грудная хирургия

углов ребер. Образующуюся при этом пластинку париетальной плевры в виде паруса необходимо рассечь, так как под ней в послеоперационном периоде может скапливаться экссудат.

Последовательность осмотра и ревизии состояния органов плевральной поло­сти после удаления крови и сгустков определяется синдромом, послужившим показанием к торакотомии. При гемостатических показаниях все внимание сразу должно быть обращено на рану костальной плевры и прилежащую к ней висце­ральную плевру. Если висцеральная плевра не повреждена, источником кровоте­чения могут быть сосуды межреберья, перикарда, сердца, верхнего средостения и корня легкого. Если рана межреберья не кровоточит, дальнейшие манипуляции предусматривают осмотр перикарда, верхнего средостения, купола плевры, задне­го средостения, диафрагмы.

Аэростатические показания, диктующие необходимость торакотомии, преду­сматривают первоочередное уточнение характера повреждений воздухоносных путей. Отправной точкой при проникающих ранениях должны быть рана на парие­тальной плевре и поиск раны легкого или медиастинальной плевры. Источниками накопления воздуха в плевральной полости могут быть раны легкого или трахеи, повреждения крупных бронхов, раны и разрывы пищевода. В этих направлениях и осуществляют диагностический поиск.

Если при проникающих ранениях есть возможность проследить или предполо­жить направление и ход раневого канала, то при закрытых травмах отправными пунктами служат субплевральные гематомы и зоны скопления воздуха под плев­рой. Особое внимание следует уделить верхнему и заднему средостению. Для этого иногда рассекают плевру на всем протяжении реберно-медиастинального синуса, чтобы визуально убедиться в целостности трахеи и главного бронха слева, трахеи, главного бронха и пищевода — справа. На следующем этапе оперативного вмеша­тельства устраняют повреждения органов.

Ранения перикарда и сердца.Количество скопившейся в перикарде крови может зависеть от расположения и величины раны перикарда и не должно быть определяющим для предварительного суждения о ранении сердца. Поэтому сразу же производят широкую перикардиотомию, расширяя рану перикарда до 8-10 см кпереди или кзади (примерно на 1 см) от диафрагмального нерва. В этот момент из полости перикарда поступают сгустки и жидкая кровь. Ладонь левой руки вводят в полость перикарда под сердце, большим пальцем удерживают сердце спереди, при необходимости прикрывая рану сердца на переднебоковой поверхности в момент наложения швов. После наложения швов на рану следует осмотреть заднюю стенку сердца. Для этого его осторожно приподнимают и выводят из полости перикарда, не допуская при этом грубых поворотов по оси и перегибов сосудов.

Шов желудочков должен захватывать всю толщу миокарда, не проникая внутрь сердца. Большую трудность для начинающих хирургов представляет ушивание ран предсердий. Здесь швы проводят через все слои, а их затягивание требует мягко­сти движений, чтобы избежать прорезывания тканей и еще большего увеличения раны. Иногда полезно сначала наложить несколько швов, прикрывая рану паль­цем, а потом, подтягивая их одновременно, последовательно завязать все узлы. При наложении швов на рану сердца следует избегать захватывания в шов коро­нарных артерий, для этого существуют специальные приемы (рис. 78-11, 78-12). Полость перикарда после ушивания ран сердца освобождают от крови и сгустков электроотсосом и ушивают редкими (через 2-3 см) швами. В случаях, когда пери-кардиотомия была выполнена кпереди от диафрагмального нерва, целесообразно сделать «окно» на задней поверхности перикарда.

В редких случаях неполных разрывов сердца, когда успевают выполнить тора-котомию по поводу гемоперикарда, операция заключается в ушивании разрывов

ТРАВМА ГРУДИ 215

Рис. 78-11.Схема наложения швов при ранениях сердца: а — матрацный шов; б — с помощью временных лигатур-держалок; в — узловой шов (по Е. Дерра).

на всю их глубину. Никаких манипуляций в ране при этом (иссечение, освежение краев) делать не рекомендуют.

Ранение крупных сосудов легкогосопровождается массивным кровотече­нием в плевральную полость и просвет бронхов, поскольку всегда повреждаются бронхи достаточно большого диаметра. Действия хирурга в этой ситуации заклю­чаются в максимально быстром (после торакотомии) пересечении легочной связ­ки (с помощью электроножа) и пережатии корня легкого большим и указательным пальцами левой руки. Если этот прием оказывается эффективным, корень легкого подтягивают и проводят «УКЛ-40» или «УКЛ-60». С его помощью корень сдавли­вают не максимально, а только до прекращения вентиляции и кровотечения. Далее осуществляют повторное отсасывание крови из бронхов и выполняют ревизию раны корня легкого. В этот момент следует разделить главную междолевую щель до сосудов и бронха, после чего станет видна зона поражения (легочная артерия и ее ветви, легочная вена и ее притоки). В экстренной хирургии и в неспециализиро­ванном госпитале операцию обычно заканчивают пневмонэктомией. При участии

216ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 78-12.Схема наложения швов при прилегании к краю раны коронарных сосудов: а — обходной П-образный шов; б — узловой шов (по Е. Дерра).

торакального хирурга может быть выполнена и органосохраняющая операция типа лобэктомии. Хирургу, не имеющему опыта выделения и обработки элементов корня доли в условиях гематомы, этого делать не следует.

При повреждениях крупных сосудов грудивозможность эффективно мани­пулировать в ране после боковой или переднебоковой торакотомии бывает только при разрывах аорты в ее нисходящем отделе. Для этого целесообразно обеспечить более широкий доступ разрезом до лопаточной линии. В момент наложения швов рана аорты может быть пережата дистальнее отхождения общей сонной артерии и ниже места разрыва специальными сосудистыми зажимами. При незначительных продольных повреждениях возможно боковое отжатие поврежденного места и наложение шва. Это, однако, бывает исключительно редко, так как раны на аорте чаще расположены поперечно.

Доступ к верхней полой вене при правосторонних торакотомиях несложен. Следует рассечь медиастинальную плевру от корня легкого до купола плевраль­ной полости, чтобы были видны устья плечеголовных вен. Следует иметь в виду, что препарирование проводят на фоне кровотечения и гематомы, а поэтому при первой возможности следует пораженное место отжать боковым специальным зажимом. На рану накладывают непрерывный шов синтетической нитью на атрав-матической игле.

При повреждениях диафрагмыторакотомию следует выполнять ниже на два-три межреберья (в VII или VIII межреберье). Если оперативные вмешательства выполняют в срочном порядке и состояние органов брюшной полости не вполне ясно, следует пользоваться переднебоковым доступом, чтобы при необходимо­сти выполнить лапаротомию, не перекладывая больного. В тех случаях, когда с момента травмы прошло более суток и клинические признаки повреждений полых

ТРАВМА ГРУДИ 217

органов живота отсутствуют, может быть выбран боковой доступ. После торако-томии проводят осмотр выпавших в грудную полость органов живота, оценку их сохранности и погружение в брюшную полость. Края дефекта диафрагмы берут на держалки, их приподнимают и через дефект проводят ревизию и удаление крови из поддиафрагмального пространства. Необходимость в более полном обследова­нии брюшной полости возникает тогда, когда выпавшие в плевральную полость петли кишечника или сальник оказываются поврежденными. Для этого иногда рассекают диафрагму на протяжении 10-15 см. Поддиафрагмальное пространство дренируют силиконовой трубкой при повреждениях печени и после ушивания разрывов селезенки; в других случаях в этом необходимости нет. Ушивание диа­фрагмы выполняют одно- или двухрядным швом. Первый ряд — узловые отдель­ные швы капроном через 1 см. При закрытых повреждениях диафрагмы, когда края дефекта неровные, может быть наложен второй непрерывный шов викрилом, который носит более косметический характер и служит для предотвращения появ­ления грубых сращений легкого с диафрагмой по ходу шва.

Заключительным этапом широкой торакотомии служит санация, дренирование плевральной полости и ушивание операционной раны. По окончании основных хирургических манипуляций плевральную полость следует промыть и убедиться, что под плеврой не осталось гематом, что легкое герметично. Кровоточащие участ­ки париетальной плевры могут быть дополнительно коагулированы, так же как и отдельные места повреждения плевры на поверхности легкого. Активно «про­дувающие» места на легком лучше не ушивать, а, захватив окончатым зажимом, перевязать лигатурой.

После операции по поводу травмы обычно наблюдают значительную экссуда­цию в плевральную полость, поэтому нужно создать условия для беспрепятствен­ного удаления экссудата по дренажам. Для этого перед их установкой следует пере­сечь легочную связку. Нижнюю долю захватывают легочным зажимом и отводят ее вверх и кзади. При этом легочная связка натягивается, становятся видны ее ориентиры от нижней легочной вены до диафрагмы. У самой диафрагмы в связке проходят один-два достаточно значимых сосуда, которые следует надежно коагу­лировать, а лучше перевязать. Связку пересекают ножницами или электроножом.

Другая особенность заключается в том, что далеко не всегда удается добить­ся полной герметичности легочной паренхимы, поэтому необходимо создать условия эффективного функционирования дренажей. Для этого дренаж к куполу плевры целесообразно вводить на одном уровне с нижним, только спереди, по средней ключичной линии. Нужно предусмотреть, чтобы дренаж, пока легкое не восстановит герметичность, не сместился кзади. Для этого на уровне третьего межреберья его фиксируют петлей из рассасывающейся нити, которая удерживает дренаж на месте и не препятствует извлечению, как только возникнут показания (рис. 78-13).

Задненижний дренаж устанавливают в восьмом межреберье. Его длина в плевральной полости составляет 15-18 см, дренаж располагают в направлении от задней подмышечной линии к заднему реберно-медиастинальному синусу, по которому он поднимается вверх до нижней легочной вены.

Операционную рану ушивают послойно: межреберье, мышцы груди, поверх­ностная фасция, подкожная клетчатка, кожа. Ребра в зоне операционной раны фиксируют тремя обвивными швами рассасывающимися нитями (использование нерассасывающихся материалов иногда приводит к тяжелым, длительным меж­реберным невритам). Для остальных тканей грудной клетки шовный материал может быть любым. При этом основную герметизирующую роль играет тщатель­ное ушивание мышц и их фасций.

В раннем послеоперационном периоде следует наладить активную аспирацию через водяной манометр (рис. 78-14), в котором высота погружения открытой

218 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

-. S*: ■

Рис. 78-13. Формирование петли из кетгутовой нити, предупреждающей смещение дренажа в
заднебоковые отделы плевры при ее негерметичности. _ч

Рис. 78-14. Система для аспирации воздуха и экссудата из плевральной полости.

трубки в жидкость показывает величину субатмосферного разрежения в дренаж­ной системе. Начинать активную аспирацию следует через 2-4 ч после операции начиная с небольших разрежений (5, 10, 15 см вод.ст.). Суточный объем экссу­дата, оттекающего по дренажам, подлежит регистрации, так же как и его состав. Дренажи сохраняют до восстановления герметичности, расправления легкого и восстановления резорбционной функции плевры.

Замечено, что при объеме стекающего по дренажам экссудата 100 мл и менее после извлечения дренажей экссудат в плевре не накапливается. Несмотря на это, после удаления дренажей следует контролировать состояние плевры (с помощью рентгеноскопии, УЗИ) и при появлении рентгенологически значимых скоплений необходимо эвакуировать жидкость путем пункции.

ТРАВМА ГРУДИ 219

Поиск по сайту: