СРЕДОСТЕНИЕ И ЕГО ОРГАНЫ

Средостение расположено в центре грудной полости между правой и левой медиастинальной плеврой. Оно ограничено спереди рукояткой и телом грудины, а сзади — грудным отделом позвоночника, простираясь от верхней апертуры до диафрагмы. Условной границей между верхним средостением и другими отделами является горизонтальная плоскость, проходящая на уровне корней легких (при­ближается к верхнему краю хряща III ребра).

Верхнее средостениесодержит вилочковую железу, которая у взрослых нередко замещена жировой клетчаткой и соединительной тканью, плечеголов-ные вены и верхнюю полую вену, дугу аорты и отходящие от нее ветви, грудной отдел трахеи, пищевод, грудной проток, симпатические стволы и блуждающие нервы, диафрагмальные нервы, нервные сплетения органов и крупных сосудов. Пространство между этими образованиями заполнено рыхлой клетчаткой и неж­ными фасциями.

Переднее средостениепредставляет собой щелевидное пространство, огра­ниченное спереди телом грудины, сзади — фиброзной оболочкой передней стенки перикарда, справа и слева — заворотами реберно-медиастинальной плевры. Это пространство заполнено рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. В перед­нем средостении справа и слева у края грудины под внутригрудной фасцией про­ходят внутренние грудные артерии.

Среднее средостениесодержит перикард с заключенным в нем сердцем и перикардиальными отделами аорты, полых вен, легочным стволом и легочными артериями. К среднему средостению относятся главные бронхи, легочные артерии и вены, фасциально-клеточные образования и лимфатические узлы корня легкого.

Заднее средостениеограничено спереди задней стенкой перикарда и трахеи, сзади — позвоночником. Здесь расположены нисходящий отдел грудной аорты, непарная и полунепарная вены, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, грудной проток, клетчатка и лимфатические узлы.

Кровоснабжение органов средостения осуществляется артериальными сосуда­ми, отходящими непосредственно от аорты, от задних межреберных артерий или от внутренних грудных артерий. Отток крови происходит через систему непарной или полунепарной вены, в меньшей степени — через внутренние грудные вены.

Существует достаточно стройная система лимфооттока и лимфоколлекторов, отводящих лимфу от пищевода и бронхов (т.е. висцеральная лимфатическая сеть). Особенностью лимфообращения средостения является наличие общих для ряда органов региональных сетей и коллекторов, что может создать условия для пере­носа инфекции и нарушений лимфооттока в зонах, не подверженных непосред­ственно первичному поражению.

Другой особенностью средостения, важной для формирования патологических процессов, является рыхлая клетчатка, разделяющая многочисленные переплете­ния различных анатомических структур в ограниченном пространстве. Наличие ее, с одной стороны, способствует легкости смещения органов средостения по отношению друг к другу, а с другой — дает возможность сохранять эту смещае-мость на границе разных анатомических областей («шея-грудь», «грудь-живот»). Однако по этой же причине медиастинальная эмфизема и гематомы верхнего и заднего средостения не только с легкостью распространяются на клетчаточные структуры шеи, но и могут уходить в забрюшинное пространство.

Перикард расположен в среднем отделе средостения непосредственно на диа­фрагме. Его размеры у взрослых в высоту составляют 10-15, в ширину — 8-14 и 6-10 см — в переднезаднем измерении. Перикард образован достаточно прочной

ТРАВМА ГРУДИ 183

и малорастяжимой фиброзной оболочкой. Изнутри он покрыт многослойной серозной оболочкой, которая переходит на сердце, покрывая его практически полностью и создавая замкнутую щелевидную полость, содержащую несколько миллилитров серозной жидкости. Передняя стенка перикарда прилегает к грудине, выступая чуть влево. Она перекрывается передними реберно-медиастинальными синусами, которые иногда почти соприкасаются друг с другом (у астеников) или отстоят друг от друга до реберно-грудинных сочленений (у гиперстеников). Лишь в нижней части, слева у края грудины, всегда имеется небольшой участок тре­угольной формы, на который почти никогда не заходит плевра, — так называемый треугольник безопасности.

Синусы перикарда являются пространствами (щелями) между ним и стенкой сердца либо между разными его отделами. Наиболее четкое представление следует иметь о передненижнем синусе. Именно в нем чаще и больше всего скапливаются кровь и экссудат, и это наиболее низко расположенная часть перикарда, которую используют при эвакуации крови или экссудата. Синус образуется при переходе грудино-реберной части перикарда в диафрагмальную, высота его достигает 2 см, и он никогда полностью не заполняется сердцем. Доступ к нему обычно осущест­вляют через точку, расположенную у левого края грудины, в месте прикрепления к ней реберной дуги (рис. 78-5).

Отдельно следует отметить богатое кровоснабжение перикарда сосудами, отхо­дящими от внутренних грудных артерий и аорты. Это обстоятельство создает условия для интенсивного кровотечения в просвет полости перикарда при его ранениях. Другой особенностью перикарда как серозной полости служит много-слойность его серозной оболочки, наличие в ее структуре образований (сосуди­стых клубочков), продуцирующих перикардиальную жидкость, и специальных насасывающих люков, связанных с лимфатической системой, через которую осу­ществляется резорбция жидкости. Этот процесс может нарушаться при травмах за счет кровоизлияний в клетчатку средостения, инфицирования крови, особенно ее сгустков. Возникают тяжелые осложнения в виде быстрого и значительного по объему накопления экссудата. Формируется симптомокомплекс тампонады (сдав-ления) сердца. Учитывая, что фиброзная часть стенки перикарда малорастяжима, для возникновения этого синдрома достаточно быстрого накопления 150-250 мл крови или жидкости.

Внезапное скопление крови в полости перикарда ведет к повышению диасто-лического давления в желудочках, внутрипредсердного и венозного давления, к уменьшению ударного объема и сердечного выброса. Падает АД. Развивается тахикардия, при этом во время вдоха пульс может ослабевать или даже исчезать (парадоксальный пульс). Значительно повышается центральное венозное давле­ние: наблюдают набухание шейных вен.

Сердце расположено в перикарде по оси, идущей справа налево и сверху вниз. По отношению к срединной линии оно смещено влево, при этом ²/₃ его массы расположены левее срединной линии. Самой большой по площади и чаще всего травмируемой является передняя поверхность сердца. Ее образуют правое ушко и передняя стенка правого предсердия, участок правого желудочка с отходящим от него стволом легочной артерии, прикрывающим начальный отдел восходящей аорты, участок левого желудочка и верхушка сердца. Толщина стенок полостей сердца неодинакова: предсердий — 2-3, правого желудочка — 5-8, левого желу­дочка — 10-11 мм. Отчасти в связи с этим ранения предсердий часто проникают в полость сердца, раны желудочков — значительно реже.

Несмотря на хорошую защиту органов средостения, частота и тяжесть их повреждения возрастают за счет увеличения интенсивности повреждающих фак­торов. В структуре проникающих ранений груди (статистика 25-летней давно­сти) повреждения органов средостения составляли 31,6%, а вместе с закрытыми

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 78-5. Методика пункции пери­карда. Прикосновение иглы к эпикарду вызывает выраженные изменения ЭКГ. Стрелкой указана типичная точка вве­дения иглы.

повреждениями — 42,3%. После 2000 г. приводят данные о 50-55% повреждений средостения и его органов в структуре проникающих ранений груди.

Проникающие ранения средостения,как правило, поражают сердце. Именно ранения сердца составляют основную массу повреждений средостения, частота которых стойко держится на уровне 11-15% всех госпитализированных по пово­ду проникающих ранений груди, а по материалам судебно-медицинских вскрытий они составляют от 60 до 70%. Закрытые повреждения сердцавозникают при тяжелых травмах и почти никогда не бывают изолированными. В практике кли­нициста чаще всего встречаются сотрясения и ушибы, поскольку более грубые травмы быстро ведут к летальному исходу. При травме сердца почти всегда при­сутствует кровоизлияние в клетчатку средостения и полость перикарда. Если одно­временно имеются повреждения легких, то всегда отмечают появление эмфиземы средостения и гемоторакса.

ТРАВМА ГРУДИ 185

Среди повреждений крупных сосудов средостенияв связи со стремитель­ным ростом автомобильных аварий отмечают увеличение количества травмати­ческих разрывов аорты. В структуре госпитализированных пациентов эти случаи нечасты, составляют 0,5%. Фактически этот показатель больше, но при полных разрывах пострадавшие погибают до госпитализации. Травмируются, как прави­ло, дуга и начальный отдел нисходящей аорты, а сама травма представляет собой продольные или поперечные разрывы, иногда неполные, что и спасает жизнь пострадавших. В зоне повреждения стенки аорты всегда формируется гематома. Сообщение ее с просветом аорты передает пульсовую волну внутрь гематомы, что может быть замечено при УЗИ и аускультации (грубый систолический шум в этой зоне).

Повреждения сосудов дуги аорты происходят чаще при проникающих ранениях и сопровождаются массивной кровопотерей с летальным исходом на месте. В кли­нику попадают лишь пациенты с гематомами верхнего средостения, иногда напря­женными. Характер повреждения устанавливают в процессе операции, обычно это краевое ранение стенки сосуда.

Грудной отдел трахеи и главные бронхи находятся глубоко, и для их повреж­дения при закрытой травме груди необходимы достаточно большие разрушения костного каркаса грудной клетки. Повреждения локализуются преимущественно в области бифуркации трахеи, в начальном отделе главных бронхов, и выглядят как поперечный разрыв или надрыв. Этот характерный вид повреждения бронхов при автокатастрофах дает основание предположить, что травма происходит более от перерастяжения, нежели от прямого раздавливания бронха. В ряде случаев, по-видимому, разрывы происходят вследствие значительного повышения внутри-бронхиального давления при сомкнутых голосовых связках и представляют собой продольные разрывы мембранозной части.

Повреждения трахеи и главных бронхов возможны также при проникающих и огнестрельных ранениях. Их локализация и характер могут быть самыми разны­ми, однако и на них распространяются все особенности, присущие огнестрельной ране.

Пищевод, блуждающие нервы и грудной лимфатигеский проток залегают наибо­лее глубоко в заднем отделе средостения. Повреждения этих органов при травмах груди встречают редко, однако существует точка зрения, что частота их значи­тельно выше. Некоторые повреждения пищевода, например, не заканчиваются полным разрывом и на фоне общего тяжелого состояния пострадавшего остаются невыявленными.

Чаще всего страдает грудной отдел пищевода, повреждения представлены в основном ушибами, гематомами и разрывами. Последние бывают частичными или полными, только мышечной части или мышечной и слизистой оболочек. Учитывая тяжесть состояния больных, травму пищевода нередко выявляют по мере улучшения состояния, когда больного начинают кормить, или при обследова­нии по поводу упорно текущего медиастинита. Следует иметь в виду, что смещение пищевода в среднем его отделе вправо и субплевральное расположение делает его уязвимым при правосторонних травмах груди. Поэтому при упорно текущих и ранних гнойно-септических осложнениях со стороны правой плевральной полости следует всегда исключать повреждение пищевода.

Аналогичная ситуация складывается при повреждении грудного лимфати-геского протока. Глубокое расположение, близость к позвонкам и пищеводу создают условия для повреждения его при тяжелых травмах груди, особенно с переломами тел грудных позвонков. Важно учитывать и то обстоятельство, что в нижней трети грудной проток прилежит к правой переходной складке заднего реберно-медиастинального синуса, поэтому при повреждении грудного протока в нижнегрудном отделе формируется правосторонний хилоторакс. В верхнем отде-

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

ле грудной полости проток лежит близко к левой медиастинальной плевре и его повреждение сопровождается левосторонним хилотораксом.

Поиск по сайту: