ГРУДНАЯ ПОЛОСТЬ И ЕЕ ОРГАНЫ

Грудную полость определяют как пространство, расположенное внутри грудной клетки и ограниченное внутригрудной фасцией. Грудная клетка имеет два отвер­стия: верхнюю и нижнюю грудные апертуры. Через верхнюю апертуру из грудной полости выступают оба купола плевры и верхушки легких, проходят общие сон­ные, подключичные артерии, грудной лимфатический проток, возвратныеи гор­танные нервы. Через верхнюю апертуру в грудную полость уходят трахея и пище­вод, внутренние яремные и подключичные вены, блуждающие и диафрагмальные нервы, симпатические стволы и их ветви.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Нижняя апертура закрыта диафрагмой, которая является мышечно-сухожиль-ной перегородкой, отделяющей грудную полость от брюшной, и выполняет функ­ции главной дыхательной мышцы. Мышечные волокна, формирующие плоскую мышцу диафрагмы, начинаясь от костно-крящевых структур нижней апертуры, поднимаются вверх и постепенно переходят в сухожильное растяжение в центре. Топографо-анатомические особенности, которые необходимо учитывать при трав­мах груди, заключаются в том, что реберная часть диафрагмальной мышцы, буду­чи сверху покрытой внутригрудной фасцией и плеврой, образует два достаточно глубоких кармана, диафрагмально-реберные синусы справа и слева. Они никогда не выполняются легкими, в связи с чем может произойти повреждение диафрагмы при проникающих ранениях или неправильно выбранном месте для пункции или введения дренажа.

Таким образом, форма грудной полости не совпадает с формой грудной клетки, так как сзади в нее вдается грудной отдел позвоночного столба, а снизу — диа­фрагма в виде купола, выступающего до VII-VHI ребра. Именно эти топографо-анатомические особенности лежат в основе некоторых типичных повреждений. Выступающий вперед почти на ¹/₃ переднезаднего размера грудной полости позво­ночный столб при эластичной грудной клетке или массивной травме становится твердым основанием, на котором как бы раздавливается бронх или крупный сосуд. С другой стороны, расположенные вне грудной полости, но фиксированные и прилежащие непосредственно к диафрагме печень, дно желудка, селе­зенка, надпочечники не так уж редко оказываются поврежденными при травмах груди.

Грудная полость является вместилищем для легких, сердца, крупных сосу­дов (полых вен, аорты и ветвей ее дуги), вилочковой железы, грудного отдела пищевода и грудного лимфатического протока. Через нее проходят блуждающие нервы и симпатические стволы. Легкие расположены в двух отграниченных друг от друга «мешках», изнутри покрытых серозной оболочкой, которая пере­ходит на средостение и диафрагму, а в области корней легких — на поверхность каждого из них, при этом повторяя все углубления, глубокие борозды и щели, разделяющие легкие на доли. Так образуется замкнутое щелевидное простран­ство — плевральная полость. Часть плеврального мешка, покрывающую лег­кие, обозначают как висцеральную, остальную часть — париетальную плевру. Последнюю подразделяют на реберную, медиастинальную и диафрагмальную. Различают отделы плевры не только по расположению, но и по функциональной предназначенности.

Место перехода реберной плевры в диафрагмальную называют реберно-диафрагмальным синусом. Это наиболее глубокий карман плевральной полости, в котором чаще всего скапливаются кровь, сгустки и экссудат при травме. При переходе реберной плевры в медиастинальную имеются два вертикально рас­положенных углубления — реберно-медиастинальные синусы, передний и задний отделы. Еще один горизонтально расположенный синус находится при переходе диафрагмальной плевры в медиастинальную. Особенностью его является нали­чие дубликатуры висцеральной плевры нижней доли, которая носит название легочной связки. Она расположена вертикально от корня легкого до диафрагмы и разделяет медиастинальный синус на передний и задний отделы. Существование этой связки в условиях травмы ухудшает процесс дренирования переднего отдела. Именно здесь иногда и образуются осумкованные скопления крови и фибрина, труднодоступные для пункций, особенно слева.

В нормальных условиях в плевральной полости находится несколько милли­литров серозной жидкости, а постоянство ее по количественным и качественным параметрам поддерживается устойчивой рециркуляцией. Логично предположить, что в нормальных условиях рециркуляция плевральной жидкости является одним

ТРАВМА ГРУДИ 179

из важных механизмов, обеспечивающих собственную защиту плевры от инфици­рования по аналогии с другими полыми образованиями организма.

Плевральная жидкость образуется в апикальных отделах париетальной плев­ры. Эвакуация ее происходит через лимфатические поры (люки), расположенные преимущественно в медиастинальной и диафрагмальной зонах этого анатомиче­ского образования. Фильтрация обусловлена достаточно высоким гидравлическим давлением в капиллярах париетальной плевры, относящихся к системе большого круга кровообращения. Дренажная функция плевры обеспечивается генерацией субатмосферного давления уже внутри лимфатической системы плевры за счет активности лимфангионов грудного протока, гладких мышц лимфатических сосудов плевры и меняющегося давления тканей внутри грудной клетки в пери­од респираторного цикла. При травме груди (кровоизлияниях, субплевральных гематомах, ранах, потере герметичности плевральной полости) именно эти меха­низмы оказываются нарушенными. Обширность поражений плевры при закрытых повреждениях грудной клетки, с переломами ребер, разрывами легких значитель­но больше. При открытой травме груди она зависит от вида ранения (или оружия) и характера повреждений органов грудной полости.

Во всех случаях повреждения плевры проявляются скоплением в ее поло­сти крови или воздухаили того и другого, что обозначают как гемоторакс, пнев­моторакс и гемопневмоторакс. Следует отметить, что количество скопившегося воздуха или крови в ранние сроки не всегда соответствует обширности повреж­дения плевры. Клинический опыт показывает: при обширных субплевральных кровоизлияниях и гематомах кровь в плевре начинает скапливаться на 2-3-и сутки после травмы и достаточно долго экссудат имеет геморрагический характер. Негерметичность плевральной полости при закрытой травме груди обусловлена как характером травмы, так и выраженностью бронхообструктивного синдрома, имевшегося до повреждения груди.

Повреждения плевры, таким образом, включают ранения, субплевральные кро­воизлияния, гематомы как париетального, так и висцерального ее отделов, гемо­торакс, нарушения герметичности. При проникающих ранениях без повреждения легкого эти изменения захватывают менее обширные участки только париеталь­ной плевры, они всегда более локализованы, даже тогда, когда приводят к, каза­лось бы, одинаковым проявлениям (объем гемоторакса, пневмоторакса).

Источником накопления крови в плевральной полости могут быть сосу­ды грудной стенки, легких и средостения.В зависимости от количества излив­шейся крови различают малый, средний и большой (тотальный) гемоторакс. Кроме того, выделяют ограниченный гемоторакс, при котором кровь скапливается в отдельных, свободных от спаек, карманах плевральной полости, а обозначают такой гемоторакс в соответствии с локализацией скоплений как верхушечный, междолевой, паракостальный, парамедиастинальный.

Излившаяся в плевральную полость кровь подвергается различным дальней­шим превращениям. При медленном накоплении кровь остается жидкой, но при массивном кровотечении сгустки образуются быстро. Считают, что спустя некото­рое время происходит их лизис, однако у значительного числа пострадавших этого не происходит. Сгустки крови оказываются обсемененными аэробной и ана­эробной флорой у ²/₃ пациентов одинаково часто при закрытых травмах и проникающих ранениях.Патологические изменения плевры при свернувшемся гемотораксе характеризуются стремительным нарастанием воспалительных про­цессов, которые уже к 10-м суткам после травмы приводят к эмпиеме плевры или формированию грубых фибринных наложений на поверхности легкого, препят­ствующих его расправлению.

Бблыыую часть объема грудной полости занимают легкие (75-80%). В топо­графическом отношении границы легких не соответствуют таковым плевраль-

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

ной полости. Это несоответствие более выражено в нижних отделах и в области переднего реберно-медиастинального синуса. Разница в объеме полости и легких позволяет последним менять свой объем во время вдоха. Однако даже при глу­боком вдохе нижний реберно-диафрагмальный синус заполняется не полностью. Занимая такой объем и располагаясь непосредственно у грудной стенки, именно легкие становятся объектом поражения у 70% травмированных. При проникаю­щих ранениях частота поражения достигает 80%, при закрытых травмах — 60%.

Характер повреждений представлен ранениями, разрывами, сотрясениями, ушибами и гематомами. При каждом из перечисленных повреждений, незави­симо от вида травмы, возникает хотя бы один из ведущих признаков: пневмото­ракс, гемоторакс, эмфизема средостения и подкожная эмфизема, кровохарканье. Особенностью последнего является то, что непосредственно после травмы оно возникает примерно у 50% больных, а у 50% может появляться в течение первых двух суток. Так же непостоянна и продолжительность кровохарканья: от однократ­ного до 6 сут. Это еще раз свидетельствует о большом разнообразии повреждений легкого и протяженности травматических изменений.

Скопление воздуха в плевральной полости — обязательный результат любо­го нарушения целостности плевры. Воздух скапливается в плевральной щели в связи с тем, что на вдохе в грудной полости создается субатмосферное давление (до 20 см вод.ст. ниже атмосферного). В зависимости от того, попадает ли воздух в плевральную полость через открытую рану или повреждена только висцераль­ная плевра и воздухоносные пути легкого, различают открытый и закрытый пневмоторакс. По мере выравнивания давления внутри плевральной полости с атмосферным процесс накопления воздуха внутри плевры может уменьшиться и даже прекратиться. Вместе с тем, если при поступлении воздуха в плевру в месте дефекта формируется клапан, открывающийся только на вдохе, формируется вначале клапанный пневмоторакс, а затем напряженный(рис. 78-3, 78-4). Последнее состояние возникает в связи со смещением органов средостения на вдохе в сторону грудной полости, где формируется субатмосфер­ное давление (т.е. в неповрежденную). Продолжающий поступать в этот момент через клапанный дефект воздух создает в поврежденной полости давление выше атмосферного.

Динамика открытого пневмоторакса без клапана будет во многом зависеть от величины дефекта грудной стенки. Большую опасность представляет сообщение с атмосферой, равное половине просвета главного бронха и более. В этом случае

ТРАВМА ГРУДИ 181

быстро наступает выравнивание внутриплеврального и атмосферного давления. Дальнейшего коллабирования легкого не происходит, однако при каждом вдохе средостение смещается в здоровую сторону, а на выдохе — возвращается на место. Создается ситуация, обозначаемая как флотация средостения, которая очень быстро заканчивается шоком.

У части больных развиваются эмфизема средостения и подкожная эмфи­зема. Термин «эмфизема» включает появление воздуха в мягких тканях груди и клетчатке средостения. В литературе описана так называемая спонтанная эмфи­зема, которая развивается чаще всего на фоне уже имевшего место легочного анамнеза. У части больных в результате травмы легкого в виде сдавления, ушиба, сотрясения происходит разрыв респираторных отделов, который открывается в клетчатку, окружающую элементы корня легкого. По этому пути воздух про­никает в парабронхиальную и паравазальную клетчатку, затем в субплевральную и по клетчаточным пространствам распространяется вверх, на шею. Иногда этот процесс достигает значительной интенсивности, создавая синдром напряжения, что проявляется снижением АД, учащением пульса, появлением осиплости голоса. Очень часто эмфизема средостения сочетается с подкожной, обусловленной теми же причинами, только с другой локализацией повреждений респираторных отде­лов: в области реберной поверхности, при сформировавшихся ранее сращениях и спайках. Это состояние может возникнуть и при напряженном или массивном пневмотораксе в связи с проникновением воздуха через дефект париетальной плевры в зоне ранений или повреждений отломками ребер.

Дальнейшее существование скоплений воздуха в плевральной полости, клет­чатке средостения, подкожной клетчатке зависит от характера повреждений воз­духоносных путей и респираторных отделов легкого. Наиболее упорным газовый синдром бывает при ранениях и разрывах крупных бронхов и полных разрывах пищевода. Дефекты периферических отделов легочной ткани достаточно быстро покрываются фибрином, в области ранения развивается воспалительная реакция с формированием рубца. Этот процесс иногда затягивается у пациентов с хро-

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

ническими болезнями легких, сопровождающимися явлениями бронхиальной обструкции.

Поиск по сайту: