Морфофункциональные нарушения при травме груди

Нарушения дыхания и кровообращения (они наиболее очевид­ны) возникают не только за счет повреждения легких и сердца, но и костного каркаса груди, плевры, пищевода, грудного лимфати­ческого протока, диафрагмы. Именно поэтому следует четко пред­ставлять, что может быть повреждено и как конкретные поражения отражаются на функции отдельных органов и организма в целом.

ГРУДНАЯ СТЕНКА

Термин «грудная стенка» обозначает костно-мышечную основу груди, которая образует переднюю и заднебоковые части грудной клетки. Грудная стенка обладает достаточной прогностъю за счет костной основы (грудных позвонков, ребер, грудины), мышечно-фасциальных образований и кожного покрова. Мягкие ткани могут существенно изменять свои взаимоотношения с ребрами, что в случае проникающих ранений следует учитывать при первичном осмотре.

Другими особенностями грудной стенки являются ее каркасностъ и эластигностъ. Первое качество обеспечивается малоподвижной

ТРАВМА ГРУДИ 175

фиксацией ребер к позвонкам и грудине, наличием двух слоев межреберных мышц и достаточно прочной внутригрудной фасции, интимно сращенной с надкостни­цей грудины и ребер, за исключением задневнутреннего отдела от углов ребер до позвоночного столба, где отсутствуют и внутренние межреберные мышцы. В этом месте под фасцией имеется рыхлое клетчаточное пространство, которое использу­ют для субплевральных блокад.

Эластигность грудной стенки характеризуется податливостью ее при внешнем воздействии; это в значительной степени возрастная характеристика. Эластичность существенно выше у молодых людей и уменьшается с возрастом, что подтвержда­ется наблюдениями поперечных разрывов крупных бронхов и аорты без перелома грудины и ребер, как правило, у детей и молодых людей при локальном интенсив­ном сдавлении груди.

Кровоснабжение грудной стенки осуществляют артериальные ветви, отхо­дящие непосредственно от подключичной и подмышечной артерий. Начиная с третьего межреберья, межреберные мышцы и ребра снабжаются кровью за счет ветвей, отходящих спереди от внутренней грудной артерии, а сзади — непосред­ственно от грудной аорты. Эти ветви, анастомозируя между собой, формируют замкнутую дугу межреберной артерии. При ее пересечении образуется сразу два центральных дефекта, а для остановки кровотечения необходимо наложить лигатуры на оба конца пересеченного сосуда. Если же учесть, что ребра, начи­ная с III, представляют собой губчатую кость, заполненную костным мозгом, то становится понятным, почему при неповрежденных межреберных сосудах средний объем гематомы в зоне перелома каждого ребра составляет около 100 мл.

Межреберные сосуды и нервы находятся в бороздке ребра, у его нижнего края, на внутренней поверхности. Сверху расположена межреберная вена, чуть ниже — артерия и еще ниже — нерв. В связи с этим сформулировано простое правило для пункции плевральной полости: «...по верхнему краю нижележащего ребра». На уровне поперечных отростков позвонков задняя ветвь межреберного нерва рас­положена около них, что используют для пролонгированной региональной пара-вертебральной блокады. На участке между боковой поверхностью позвоночного столба и углами ребер в клетчатке под фасцией проходят соединительные симпа­тические стволы. Именно в это пространство вводят растворы местных анастети-ков для длительной региональной субплевральной блокады.

Лимфоотток от грудной стенки обеспечивают лимфатические сосуды, идущие по ходу артерий, а лимфатическими коллекторами являются окологрудинные, передние и задние межреберные, подкрыльцовые, надгрудинные, латеральные шейные лимфоузлы.

Повреждения мягких тканей грудной стенки при открытой травме грудиносят характер ранений. Особенностью их является достаточно частое несоответствие расположения раны и поврежденных тканей. Это обусловлено как направлением действия ранящего предмета, так и положением разных частей тела в пространстве в момент ранения (поднятые руки, наклон туловища и др.). Для ножевых ранений характерно частое несоответствие величины кожной раны и разрушения мягких тканей и внутренних органов.Ранящее орудие в мышцах и внутри грудной полости может иметь секторальное движение, суще­ственно увеличивающее зону поражения. О характере предполагаемых повреж­дений в случаях применения заостренных шиловидных предметов и при пулевых ранениях по величине кожной раны судить вообще нельзя. Именно эти обстоя­тельства иногда являются причиной не сразу распознанных ранений диафрагмы и органов брюшной полости.

Повреждения мягких тканей груди при взрывной травмеотличаются мно­гообразием, нередки множественные ранения (осколками взрывных устройств) и

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

обильная загрязненность ран, что значительно повышает риск развития гнойных осложнений.

При закрытой травме груди повреждения мягких тканейвключают весь спектр механических повреждений: от ограниченных ушибов до подкожных раз­рывов и гематом. Особое значение в последнее время придают обширным кро­воизлияниям в толщу мягких тканей груди и субплевральным гематомам, резко меняющим ликвородинамику в полости плевры.

Переломы ребер, грудины и разрывы межреберных мышцна значитель­ном протяжении приводят к нарушению каркасности грудной клетки. Ребра могут быть сломаны как в месте прямого приложения силы, так и в местах их деформации при достаточно интенсивном сдавливании груди. При этом возможны несколько вариантов: перелом в одном месте, в двух местах и даже на противоположной сто­роне (рис. 78-1). При локализованных воздействиях чаще повреждаются одно или два ребра. Но, если травмирующая сила имеет достаточную площадь воздействия на грудную клетку, возникают множественные переломы по одной или двум лини­ям или двусторонние с формированием подвижных фрагментов, иногда состоя­щих из грудины и отломков ребер справа и слева. Более чем у половины больных повреждаются заднебоковые отделы ребер. При левосторонней локализации они неотчетливо видны на прямых рентгенограммах, так как скрыты тенью сердца, поэтому нередко такие переломы не выявляют.

В месте каждого перелома возникает кровоизлияние, даже если межреберные сосуды не повреждены. Объем общей кровопотери составляет 100 мл, умноженное на число переломов независимо от количества поврежденных ребер.

При изолированных переломах ребер без разрушения межреберных мышц и внутригрудной фасции не происходит большого смещения отломков. Более зна­чительные повреждения, захватывающие два ребра и больше с переломами по двум линиям, разрушением межреберных мышц и внутригрудной фасции, ведут к возникновению патологической подвижности фрагмента грудной стенки, огра­ниченного местами переломов и захватывающего поврежденные по двум линиям ребра. Именно в зоне этого фрагмента при дыхании возникает парадоксальная

Рис. 78-2. Повреждения грудной стенки, плевры и легких: 1 — фрагментарный перелом ребер; 2 — разрыв легкого; 3 — гемоторакс; 4 — пневмоторакс; 5 — коллапс легкого; 6 — неповрежденное легкое; 7 — разрыв крупного бронха.

подвижность грудной стенки, что препятствует воздухообмену в легком с пора­женной стороны. Такие переломы называют флотирующими, или фрагментарными (рис. 78-2). Иногда при переломах ребер отломки их становятся источником вто­ричных поражений плевры и легкого.

Переломы грудинывозникают нечасто, однако, учитывая, что это типич­ная травма автомобилистов от удара грудью о руль, возможен дальнейший рост их числа. Перелом обычно поперечный, локализован между верхней и средней частью тела грудины, при этом нижний отломок смещается кзади и под верхнюю часть кости.

Переломы грудных позвонковпри травме груди — редкое повреждение. Однако при тяжелых сочетанных травмах, основными причинами которых явля­ются транспортные аварии и падения с высоты, о возможности таких повреждений следует помнить. Более того, при таких травмах чаще всего происходят поврежде­ния грудного протока и пищевода.

Поиск по сайту: