Проникающие ранения груди

На тактику лечения пострадавших при проникающих ранениях грудной клетки влияют два обстоятельства: 1) повреждения грудных органов имеют более поло­вины госпитализированных с такими ранениями; 2) в 30% случаев во время опе­рации выявляют повреждения нескольких (двух и более) внутригрудных органов. Именно поэтому основной целью диагностики при ранениях груди является не только и не столько поиск доказательств проникающего характера травмы, сколь­ко выявление всех повреждений внутригрудных органов. Эта цель остается доми­нирующей и в процессе выполнения хирургических вмешательств по ликвидации последствий ранения любого из органов грудной полости. Обследование больного преследует цель обнаружить или исключить ранения легкого, сердца и перикарда, органов заднего средостения и, наконец, торакоабдоминальное ранение.

Ранения легкоговыявляют на основании типичных симптомов. К ним относят постоянную боль в груди на стороне ранения без четкой локализации, усиливаю­щуюся на вдохе и при кашле. Кровохарканье бывает редко. Постепенно появляется одышка, дыхание становится поверхностным, учащается пульс. Стремительность нарастания одышки, выраженность тахикардии и степень артериальной гипо-тензии соответствуют объему внутриплевральной кровопотери и формированию пневмоторакса.

Картина открытого пневмоторакса бывает яркой только при больших ранах груди или у истощенных пациентов при локализации раны в местах, где отсут­ствуют мощные мышечные слои (боковая поверхность грудной клетки). Через рану с шумом всасывается и выходит воздух, она заполнена кровянистой пеной. Пострадавший бледен, беспокоен, одышка с частотой дыхательных движений до 30 в минуту и более, пульс резко учащен. Рану следует немедленно закрыть гер­метизирующей повязкой. После этого можно продолжить обследование больного с одновременным переводом его в операционную. При проникающих ранениях может образоваться наружный (грудная стенка) или внутренний (легкое) клапан и формироваться клапанный пневмоторакс, способный перейти в напряженный. Рентгенологическое исследование и клинический анализ крови, как правило, завершают обследование.

Возможны несколько вариантов проникающего ранения легкого: с закрытым, открытым и напряженным пневмотораксом (гемотораксом). Выбор хирургиче­ской тактики во многом определяется уровнем кровопотери и видом пневмото­ракса. При тотальном (большом) гемотораксе показана торакотомия. При малом и среднем гемопневмотораксе в специализированном центре следует выполнить торакоскопию (видеоторакоскопию), в процессе которой показания к торакото-мии устанавливают у 2-3% пострадавших (в связи с выявлением повреждений органов средостения или значительных повреждений легкого).

В условиях обычного хирургического стационара при невозможности выпол­нить торакоскопию при малом и среднем гемопневмотораксе следует дрениро­вать плевральную полость двумя дренажами, один из которых вводят в восьмом межреберье по задней подмышечной линии в направлении спереди назад по ходу межреберья. Второй дренаж устанавливают в третьем межреберье спереди. Для

206ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

придания верхнему дренажу положения в плевральной полости снизу вверх рас­сечение кожи осуществляют на 3-4 см ниже прокола межреберья, через который будут вводить дренаж. Дренажи сохраняют в плевральной полости, пока легкое не будет расправлено, а количество экссудата, отделяющегося в сутки по нижнему дренажу, не станет менее 100 мл. В ближайшие сутки и часы после дренирования следует учитывать количество крови, оттекающей по дренажам. При выделении крови в объеме 250 мл и более в час следует выполнить торакотомию.

При ранениях легкого герметизация плевральной полости устанавливается не сразу. Обычно это происходит в течение 2-3 дней. В случаях, когда этого не про­исходит, следует оценить величину дефекта на легком по активности продувания. Воздух по дренажам может выходить при обычном дыхании, «с каждым вдохом», что свидетельствует о достаточно большом и устойчивом дефекте. В других случа­ях сброс воздуха происходит только «при разговоре» или даже только «при кашле». Оценивая этот простой феномен в течение 2-3 дней, можно сделать заключение о тенденции восстановления герметичности легкого. Если такая тенденция не выявлена, в условиях торакального центра показана временная окклюзия бронха раненой стороны специальным обтуратором. Чаще всего этот простой прием дает положительный результат. Обтурацию бронха и активную аспирацию воздуха из плевры продолжают от 2 до 5 дней. При отсутствии эффекта и возникновении повторного коллапса легкого показана торакотомия, которая в условиях торакаль­ного центра может быть выполнена в виде мини-торакотомии с видеоподдержкой. Рану легкого следует ушить, при значительном разрушении ткани возможна эко­номная резекция легкого.

Ранения сердца и перикардатребуют более активной тактики. Заподозрить ранение сердца можно уже по локализации раны (рис. 78-8). Эту зону очерчива­ют: сверху II ребро, слева — среднеключичная линия, снизу — левое подреберье и подложечная область, справа — парастернальная линия. Другие локализации ран не исключают возможность ранений сердца (это прежде всего относится к огне­стрельным ранам), но делают их менее вероятными.

Клиническая картина весьма вариабельна. Типичными следует считать яркие клинические признаки в виде бледности кожных покровов, иногда обморочного состояния. При небольшой кожной ране наружного кровотечения чаще всего не

ТРАВМА ГРУДИ 207

бывает. Пульс становится частым, плохо прощупывается и нередко аритмичный. Характерны волнообразные ухудшения его на вдохе — так называемый парадок­сальный пульс. Перкуссия обычно позволяет предположить гемоторакс, иногда — расширение границ сердечной тупости, при аускультации отмечают глухость тонов сердца и неотчетливость дыхательных шумов. Подобная клиническая картина не позволяет провести полноценное рентгенологическое исследование, выполнить УЗИ и ЭКГ. Больного сразу направляют в операционную.

Вместе с тем такая яркая картина бывает не всегда. В памяти каждого хирурга есть примеры, когда пациент с ранением сердца приходил сам в относительно благополучном состоянии. Обычно в таких случаях имеют место небольших раз­меров рана в проекции сердца, умеренные боли вокруг раны, небольшое учащение пульса, и только рентгенологическое исследование, изменения конфигурации сердечной тени и сглаженность его талии заставляют думать о ранении сердца или перикарда.

Хирургическая тактика при отчетливых признаках ранения сердца должна быть максимально активной: широкая торакотомия и ушивание раны сердца. Более сдержанно поступают при неотчетливых проявлениях и хорошем состоянии боль­ного. Однако и в этом случае тактика должна быть активной, а операцию следует начинать с торакоскопии. Выявление небольшой раны перикарда при отсутствии активного кровотечения из нее позволяет не переходить к открытой торакотомии. В других случаях, при кровотечении из раны перикарда, выявлении сгустков крови в перикарде, показаны торакотомия, ревизия перикарда и осмотр сердца. При обнаружении ранения миокарда, даже не проникающие в полость сердца, должны быть ушиты. Последующее лечение проводят в палате интенсивной терапии.

Ранения органов средостенияотносятся к редким, но тяжелым видам повреждений по ряду обстоятельств. Они никогда не бывают изолированны­ми, а потому в клинической картине присутствуют признаки ранений легкого и массивной кровопотери. Нередко такие повреждения связаны с огнестрельными ранениями груди, которые значительно чаще осложняются несостоятельностью ушитых ран трахеи, бронхов и легкого, что требует повторных оперативных вме­шательств. Дооперационная диагностика в момент госпитализации очень трудна. Постоянным признаком ранений трахеи и крупных бронхов служит необычно большое поступление воздуха в плевральную полость, делающее безуспешными попытки расправления легкого при любом режиме аспирации. Подобная картина возникает и при проникающем ранении пищевода. Признаки массивной медиасти-нальной эмфиземы возможны, однако при больших разрушениях медиастиналь-ной плевры необязательны. Установлению правильного диагноза ранения трахеи, крупных бронхов и пищевода могут помочь бронхоскопия и эзофагоскопия, кото­рые всегда следует проводить при малейших подозрениях на такие ранения.

Ранения крупных сосудов средостенияне редкость, они сопровождают­ся массивным гемотораксом. Чаще всего их обнаруживают во время срочной торакотомии, предпринятой по гемостатическим показаниям. Краевые ранения сопровождаются образованием гематом средостения, выявляют их иногда при торакоскопических исследованиях и реже на рентгенограммах. Заподозрить такую гематому в верхнем средостении удается по изменению рентгенологической тени средостения в течение 1-2 сут.

Ранения пищеводана фоне общего тяжелого состояния иногда выявляют спустя несколько дней после травмы, при обследовании в связи с быстропрогрес-сирующим медиастинитом. Это же относится к пересечению грудного протока: формирование хилоторакса на 2-3-и сутки указывает на это ранение.

Хирургическая тактика при выявленных ранениях должна быть активной. Все раны бронхов и трахеи необходимо ушить. Особые сложности возникают при огнестрельных ранениях трахеи. Ушитые раны нередко открываются в связи с

бывает. Пульс становится частым, плохо прощупывается и нередко аритмичный. Характерны волнообразные ухудшения его на вдохе — так называемый парадок­сальный пульс. Перкуссия обычно позволяет предположить гемоторакс, иногда — расширение границ сердечной тупости, при аускультации отмечают глухость тонов сердца и неотчетливость дыхательных шумов. Подобная клиническая картина не позволяет провести полноценное рентгенологическое исследование, выполнить УЗИ и ЭКГ. Больного сразу направляют в операционную.

Вместе с тем такая яркая картина бывает не всегда. В памяти каждого хирурга есть примеры, когда пациент с ранением сердца приходил сам в относительно благополучном состоянии. Обычно в таких случаях имеют место небольших раз­меров рана в проекции сердца, умеренные боли вокруг раны, небольшое учащение пульса, и только рентгенологическое исследование, изменения конфигурации сердечной тени и сглаженность его талии заставляют думать о ранении сердца или перикарда.

Хирургическая тактика при отчетливых признаках ранения сердца должна быть максимально активной: широкая торакотомия и ушивание раны сердца. Более сдержанно поступают при неотчетливых проявлениях и хорошем состоянии боль­ного. Однако и в этом случае тактика должна быть активной, а операцию следует начинать с торакоскопии. Выявление небольшой раны перикарда при отсутствии активного кровотечения из нее позволяет не переходить к открытой торакотомии. В других случаях, при кровотечении из раны перикарда, выявлении сгустков крови в перикарде, показаны торакотомия, ревизия перикарда и осмотр сердца. При обнаружении ранения миокарда, даже не проникающие в полость сердца, должны быть ушиты. Последующее лечение проводят в палате интенсивной терапии.

Ранения органов средостенияотносятся к редким, но тяжелым видам повреждений по ряду обстоятельств. Они никогда не бывают изолированны­ми, а потому в клинической картине присутствуют признаки ранений легкого и массивной кровопотери. Нередко такие повреждения связаны с огнестрельными ранениями груди, которые значительно чаще осложняются несостоятельностью ушитых ран трахеи, бронхов и легкого, что требует повторных оперативных вме­шательств. Дооперационная диагностика в момент госпитализации очень трудна. Постоянным признаком ранений трахеи и крупных бронхов служит необычно большое поступление воздуха в плевральную полость, делающее безуспешными попытки расправления легкого при любом режиме аспирации. Подобная картина возникает и при проникающем ранении пищевода. Признаки массивной медиасти-нальной эмфиземы возможны, однако при больших разрушениях медиастиналь-ной плевры необязательны. Установлению правильного диагноза ранения трахеи, крупных бронхов и пищевода могут помочь бронхоскопия и эзофагоскопия, кото­рые всегда следует проводить при малейших подозрениях на такие ранения.

Ранения крупных сосудов средостенияне редкость, они сопровождают­ся массивным гемотораксом. Чаще всего их обнаруживают во время срочной торакотомии, предпринятой по гемостатическим показаниям. Краевые ранения сопровождаются образованием гематом средостения, выявляют их иногда при торакоскопических исследованиях и реже на рентгенограммах. Заподозрить такую гематому в верхнем средостении удается по изменению рентгенологической тени средостения в течение 1-2 сут.

Ранения пищеводана фоне общего тяжелого состояния иногда выявляют спустя несколько дней после травмы, при обследовании в связи с быстропрогрес-сирующим медиастинитом. Это же относится к пересечению грудного протока: формирование хилоторакса на 2-3-и сутки указывает на это ранение.

Хирургическая тактика при выявленных ранениях должна быть активной. Все раны бронхов и трахеи необходимо ушить. Особые сложности возникают при огнестрельных ранениях трахеи. Ушитые раны нередко открываются в связи с

208 грудная хирургия

некрозом их краев. Больных приходится оперировать повторно, при этом для пластики дефекта стенки используют большой сальник или кивательную мышцу. Раны крупных сосудов также следует ушить. Если больного оперируют сразу после ранения, то выполняют достаточно простую операцию при краевых дефектах, которые хорошо выдерживают наложение швов. В случае выявления гематомы средостения спустя несколько дней после травмы пострадавшего следует напра­вить в торакальный центр, так как может потребоваться реконструктивная опе­рация.

Раны пищеводаподлежат обязательному ушиванию с укреплением линии швов лоскутом плевры, прядью сальника или лоскутом диафрагмы, а средостение должно быть дренировано после широкого рассечения медиастинальной плевры. В зависимости от времени, прошедшего после ранения пищевода, и выраженности воспалительных изменений в средостении может возникнуть необходимость дре­нирования средостения не только через плевральную полость. При повреждении пищевода на уровне I-V грудного позвонка средостение следует дополнительно дренировать чресшейным доступом. Разрезом по внутреннему краю левой кива-тельной мышцы вскрывают околопищеводную клетчатку. В ней формируют канал вниз и вводят силиконовую трубку с боковыми отверстиями. При ранениях ниж­негрудного отдела пищевода для дренирования клетчатки на уровне VI-X грудно­го позвонка выполняют чрезбрюшинную медиастинотомию.

Повреждение грудного лимфатического протокапри проникающих ране­ниях никогда не бывает изолированным. Если такую травму случайно выявляют в процессе ревизии заднего средостения, показано прошивание протока вместе с окружающими тканями выше и ниже ранения.

В качестве заключения по настоящему разделу следует отметить, что при всякой торакотомии по поводу проникающего ранения груди следует после ликвидации основного повреждения подвергнуть ревизии все участки, среди которых менее всего доступна зона заднего средостения.

Поиск по сайту: