 |
|
|
Архитектура Астрономия Аудит Биология Ботаника Бухгалтерский учёт Войное дело Генетика География Геология Дизайн Искусство История Кино Кулинария Культура Литература Математика Медицина Металлургия Мифология Музыка Психология Религия Спорт Строительство Техника Транспорт Туризм Усадьба Физика Фотография Химия Экология Электричество Электроника Энергетика |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кар-диореспираторные расстройства. Именно они, являясь взаимообусловленными, требуют неотложной профилактики и лечения. Фактором, запускающим цепь патологических реакций, является боль. Она, даже при относительно локализованных повреждениях, существенно ограничивает экскурсию грудной клетки, сразу же нарушая один из естественных механизмов самоочищения бронхов — кашель. Нарушаются два ведущих процесса, обеспечивающих вентиляцию легких: глубокий вдох и свободный выдох. Обширные разрушения и повреждения мягких тканей, костных структур грудной клетки, нарушение ее каркасности, повреждения воздухоносных путей и ткани легкого, потеря герметичности плевральной полости приводят к резким нарушениям эффективности дыхания. Наиболее значимыми причинами, ухудшающими вентиляцию легких, являются множественные переломы ребер. Особенно опасно формирование створчатых фрагментов и парадоксальной их подвижности. Неэффективное дыхание таких больных сопровождается, как правило, нарушением дренажной функции бронхов пораженной стороны, угрожающим формированием обтурационного ателектаза. Второе место по угрозе вентиляционных расстройств занимает пневмоторакс, открытый и напряженный. Опасность открытого пневмоторакса заключается не столько в коллапсе легкого, сколько в том, что при дефекте грудной стенки более У2 просвета главного бронха после некоторого уменьшения легкого в объеме (до выравнивания давления внутри и вне бронхиального дерева) на каждом вдохе оно вместе со средостением смещается в сторону неповрежденной стороны. Это состояние, обозначаемое как флотирование средостения, обычно заканчивается шоком. Большое значение имеет и существенное ухудшение вентиляции единственного легкого за счет возникновения парадоксального дыхания. Суть его заключается в том, что на вдохе в здоровое легкое попадает значительная часть воздуха из воздухоносных путей коллабированного легкого и примерно такое же количество воздуха возвращается в травмированное легкое на выдохе. При этом от 30 до 50% дыхательного объема единственного эффективно работающего легкого составляет отработанный воздух, насыщенный не кислородом, а углекислым газом. Вентиляция легкого может быть нарушена при обтурации бронха в результате аспирации крови, мокроты или вследствие повреждения механизмов эвакуации мокроты из крупных бронхов в связи с выраженным болевым синдромом и подавлением кашля. Возникающий в результате этого ателектаз всегда сопровождается тяжелыми расстройствами лимфо- и кровообращения в зоне ателектаза, ведущими к заполнению альвеол отечной жидкостью. Указанные изменения сопровождаются отчетливо выраженной гипоксией и очень часто осложняются пневмонией. Расстройства дыхания не ограничиваются вышеописанными механизмами, особенно при закрытой травме груди. Обширные кровоизлияния, ушибы, разрывы легочной ткани сопровождаются гемо- и пневмотораксом. Разрывы диафрагмы, сами по себе резко нарушающие механику дыхания, приводят к перемещению органов живота в плевральную полость и коллапсу легкого. Во всех случаях это сопровождается дыхательной гипоксией, ведет к значительному возрастанию легочного сосудистого сопротивления и гипертензии в малом круге кровообращения. Результатом таких реакций становится уменьшение возврата крови от легких к сердцу. Нарушается диастолическая, а затем и систолическая функция сердца. В результате развиваются смешанная гипоксия и ацидоз. ТРАВМА ГРУДИ 187 Наиболее тяжелые нарушения наблюдают на фоне тяжелых сочетанных травм, сопровождающихся значительной кровопотерей и непосредственной механической травмой сердца и легких. Прямая угроза сердечной деятельности возникает при скоплении крови в перикарде и формировании синдрома тампонады сердца. При этом в механизме циркуляторных расстройств на первый план выходят нарушения возврата крови к сердцу из-за ухудшения условий деятельности предсердий, которые легче сдавливаются скопившейся в ограниченном пространстве перикарда кровью. Снижению сократимости сердечной мышцы также способствуют вторичные изменения миокарда вследствие анемии и гипоксии. При сочетан-ной травме груди можно отчетливо проследить синдром взаимного отягощения. Он предполагает более тяжелое течение сочетанных повреждений, нежели можно ожидать при оценке суммарной тяжести повреждений органов каждой из анатомических областей. Все эти факторы влияют на изменения общего состояния, частоту осложнений и исходы. Таким образом, нарушения системной и легочной гемодинамики при травме груди протекают по трем типам, в соответствии с которыми выделяют три основных синдрома: гипертензионный, гиповолемический и кардиальный. • Гипертензионный синдром характеризуется повышением давления в • Гиповолемигеский синдром обусловлен острой кровопотерей, депонирова • Кардиальный синдром развивается вследствие прямой травмы сердца или Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-3-и сутки после травмы. Именно в это время достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные обструкцией трахеобронхиального дерева, нарушениями кровотока в малом круге кровообращения, включая микроциркуляторные. Повышение проницаемости капилляров и повреждение сурфактантной системы легких завершают формирование синдрома кардиореспираторной недостаточности. Она чаще всего проявляется клинической картиной отека легкого и обозначается в литературе как шоковое, или влажное, легкое, а в последние 15-20 лет — как респираторный дистресс-синдром взрослых. Клиническими признаками респираторного дистресс-синдрома взрослых являются быстро нарастающая спустя 2-5 сут после травмы дыхательная недостаточность, эйфория, спутанность, а иногда и потеря сознания, цианоз губ и конечностей, учащение дыхания до 40 в минуту и более, тахикардия, появление признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. При аускультации легких на фоне ослабленного дыхания выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. Анализ газового состава крови свидетельствует о снижении напряжения кислорода ра02 в артериальной крови менее 60 мм рт.ст., а при неблагоприятном течении синдрома—о повышении раСО2 более 45 мм рт.ст., что указывает на серьезные нарушения альвеолярно-капиллярной диффузии. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Среди травматических поражений травма груди является наиболее частой причиной смерти. Она занимает третье место в структуре причин госпитализации по поводу травм, 6-7% — в структуре первичных обращений в поликлинику. ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ КЛАССИФИКАЦИЯ Характер травмы • Открытая (ранения с повреждением кожных покровов): ♦ колото-резаная; ♦ рубленая; ♦ огнестрельная; ♦ минно-взрывная.
• Закрытая (при тупой травме). • С повреждением костного каркаса грудной стенки. • Без повреждения костного каркаса. • Односторонняя (право-, левосторонняя). • Двусторонняя. • Множественная. • Проникающая: о- в полость плевры; о- полость перикарда; ♦ брюшную полость. • Сквозная. • Непроникающая (слепая). • Легкого. • Трахеи и бронхов. • Сердца и крупных сосудов.
• Органов заднего средостения (пищевода, грудного протока, непарной вены • Брюшной полости. • Забрюшинного пространства. • Повреждение органов отсутствует. • Изолированное (повреждение одного органа в пределах груди). • Множественное (повреждение нескольких органов груди). • Сочетанное (повреждение нескольких органов в разных анатомических обла • Комбинированное (повреждения, возникающие при воздействии разных Осложнения • Ранние: ♦ пневмоторакс (в том числе напряженный, клапанный); ♦ гемоторакс; ♦ тампонада сердца; ■*■ респираторный дистресс-синдром взрослых; •> хилоторакс. • Поздние: ♦ абсцесс легкого; ♦ медиастинит; ♦ эмпиема плевры; ♦ травматическая аневризма сердца и магистральных сосудов. ДИАГНОСТИКА Классический подход к первичному обследованию пострадавшего и подробное изучение всех клинических проявлений продиктованы не только обязательностью ТРАВМА ГРУДИ 189 соблюдения стандарта, но и необходимостью организации и реализации лечебных мероприятий на основе выявления всех составляющих травмы, оценки фактических функциональных расстройств, прогнозирования течения травмы с учетом характера повреждений и исходного состояния здоровья (до травмы).
Поиск по сайту: |