Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ



В основе всех патофизиологических нарушений при травме груди лежат кар-диореспираторные расстройства. Именно они, являясь взаимообусловленными, требуют неотложной профилактики и лечения. Фактором, запускающим цепь патологических реакций, является боль. Она, даже при относительно локализо­ванных повреждениях, существенно ограничивает экскурсию грудной клетки, сразу же нарушая один из естественных механизмов самоочищения бронхов — кашель. Нарушаются два ведущих процесса, обеспечивающих вентиляцию легких: глубокий вдох и свободный выдох. Обширные разрушения и повреждения мягких тканей, костных структур грудной клетки, нарушение ее каркасности, поврежде­ния воздухоносных путей и ткани легкого, потеря герметичности плевральной полости приводят к резким нарушениям эффективности дыхания.

Наиболее значимыми причинами, ухудшающими вентиляцию легких, являют­ся множественные переломы ребер. Особенно опасно формирование створчатых фрагментов и парадоксальной их подвижности. Неэффективное дыхание таких больных сопровождается, как правило, нарушением дренажной функции бронхов пораженной стороны, угрожающим формированием обтурационного ателектаза.

Второе место по угрозе вентиляционных расстройств занимает пневмоторакс, открытый и напряженный. Опасность открытого пневмоторакса заключается не столько в коллапсе легкого, сколько в том, что при дефекте грудной стенки более У2 просвета главного бронха после некоторого уменьшения легкого в объеме (до выравнивания давления внутри и вне бронхиального дерева) на каждом вдохе оно вместе со средостением смещается в сторону неповрежденной стороны. Это состояние, обозначаемое как флотирование средостения, обычно заканчи­вается шоком. Большое значение имеет и существенное ухудшение вентиляции единственного легкого за счет возникновения парадоксального дыхания. Суть его заключается в том, что на вдохе в здоровое легкое попадает значительная часть воздуха из воздухоносных путей коллабированного легкого и примерно такое же количество воздуха возвращается в травмированное легкое на выдохе. При этом от 30 до 50% дыхательного объема единственного эффективно работающего лег­кого составляет отработанный воздух, насыщенный не кислородом, а углекислым газом.

Вентиляция легкого может быть нарушена при обтурации бронха в результате аспирации крови, мокроты или вследствие повреждения механизмов эвакуации мокроты из крупных бронхов в связи с выраженным болевым синдромом и пода­влением кашля. Возникающий в результате этого ателектаз всегда сопрово­ждается тяжелыми расстройствами лимфо- и кровообращения в зоне ателектаза, ведущими к заполнению альвеол отечной жидкостью. Указанные изменения сопровождаются отчетливо выраженной гипоксией и очень часто осложняются пневмонией.

Расстройства дыхания не ограничиваются вышеописанными механизмами, осо­бенно при закрытой травме груди. Обширные кровоизлияния, ушибы, разрывы легочной ткани сопровождаются гемо- и пневмотораксом. Разрывы диафрагмы, сами по себе резко нарушающие механику дыхания, приводят к перемещению органов живота в плевральную полость и коллапсу легкого. Во всех случаях это сопровождается дыхательной гипоксией, ведет к значительному возрастанию легочного сосудистого сопротивления и гипертензии в малом круге кровообраще­ния. Результатом таких реакций становится уменьшение возврата крови от легких к сердцу. Нарушается диастолическая, а затем и систолическая функция сердца. В результате развиваются смешанная гипоксия и ацидоз.


ТРАВМА ГРУДИ 187

Наиболее тяжелые нарушения наблюдают на фоне тяжелых сочетанных травм, сопровождающихся значительной кровопотерей и непосредственной механиче­ской травмой сердца и легких. Прямая угроза сердечной деятельности возникает при скоплении крови в перикарде и формировании синдрома тампонады серд­ца. При этом в механизме циркуляторных расстройств на первый план выходят нарушения возврата крови к сердцу из-за ухудшения условий деятельности пред­сердий, которые легче сдавливаются скопившейся в ограниченном пространстве перикарда кровью. Снижению сократимости сердечной мышцы также способству­ют вторичные изменения миокарда вследствие анемии и гипоксии. При сочетан-ной травме груди можно отчетливо проследить синдром взаимного отягощения. Он предполагает более тяжелое течение сочетанных повреждений, нежели можно ожидать при оценке суммарной тяжести повреждений органов каждой из анатоми­ческих областей. Все эти факторы влияют на изменения общего состояния, частоту осложнений и исходы.

Таким образом, нарушения системной и легочной гемодинамики при травме груди протекают по трем типам, в соответствии с которыми выделяют три основ­ных синдрома: гипертензионный, гиповолемический и кардиальный.

Гипертензионный синдром характеризуется повышением давления в
малом круге кровообращения и является следствием травмы грудной стен­
ки и легких. Проявления его усиливаются за счет гипоксической вазокон-
стрикции и микроэмболии сосудов легких на фоне массивной инфузионно-
трансфузионной терапии.

Гиповолемигеский синдром обусловлен острой кровопотерей, депонирова­
нием крови и патологическими потерями жидкости. Это приводит к умень­
шению преднагрузки желудочков сердца, ударного и сердечного выброса и
сопровождается тахикардией.

Кардиальный синдром развивается вследствие прямой травмы сердца или
травматической миокардиострофии и характеризуется нарушениями сокра­
тимости и насосной функции миокарда.

Наиболее выраженные изменения гемодинамики отмечают на 2-3-и сутки после травмы. Именно в это время достигают максимума расстройства вентиляции и газообмена, обусловленные обструкцией трахеобронхиального дерева, наруше­ниями кровотока в малом круге кровообращения, включая микроциркуляторные. Повышение проницаемости капилляров и повреждение сурфактантной системы легких завершают формирование синдрома кардиореспираторной недостаточно­сти. Она чаще всего проявляется клинической картиной отека легкого и обознача­ется в литературе как шоковое, или влажное, легкое, а в последние 15-20 лет — как респираторный дистресс-синдром взрослых.

Клиническими признаками респираторного дистресс-синдрома взрослых явля­ются быстро нарастающая спустя 2-5 сут после травмы дыхательная недостаточ­ность, эйфория, спутанность, а иногда и потеря сознания, цианоз губ и конечно­стей, учащение дыхания до 40 в минуту и более, тахикардия, появление признаков перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ. При аускультации легких на фоне ослабленного дыхания выслушивают влажные мелкопузырчатые хрипы. Анализ газового состава крови свидетельствует о снижении напряжения кислорода ра02 в артериальной крови менее 60 мм рт.ст., а при неблагоприятном течении синдро­ма—о повышении раСО2 более 45 мм рт.ст., что указывает на серьезные наруше­ния альвеолярно-капиллярной диффузии.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Среди травматических поражений травма груди является наиболее частой при­чиной смерти. Она занимает третье место в структуре причин госпитализации по поводу травм, 6-7% — в структуре первичных обращений в поликлинику.


ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

КЛАССИФИКАЦИЯ

Характер травмы

• Открытая (ранения с повреждением кожных покровов):

♦ колото-резаная;

♦ рубленая;

♦ огнестрельная;

♦ минно-взрывная.

 

• Закрытая (при тупой травме).

• С повреждением костного каркаса грудной стенки.

• Без повреждения костного каркаса.
Характер поражения

• Односторонняя (право-, левосторонняя).

• Двусторонняя.

• Множественная.
Отношение к серозным полостям

• Проникающая:

о- в полость плевры; о- полость перикарда;

♦ брюшную полость.

• Сквозная.

• Непроникающая (слепая).
Повреждение органов

• Легкого.

• Трахеи и бронхов.

• Сердца и крупных сосудов.

 

• Органов заднего средостения (пищевода, грудного протока, непарной вены
и др.).

• Брюшной полости.

• Забрюшинного пространства.

• Повреждение органов отсутствует.

• Изолированное (повреждение одного органа в пределах груди).

• Множественное (повреждение нескольких органов груди).

• Сочетанное (повреждение нескольких органов в разных анатомических обла­
стях, например груди и живота, — торакоабдоминальное, абдоминоторакаль-
ное, одновременное ранение груди и живота).

• Комбинированное (повреждения, возникающие при воздействии разных
травмирующих агентов, например термического, механического и др.).

Осложнения

• Ранние:

♦ пневмоторакс (в том числе напряженный, клапанный);

♦ гемоторакс;

♦ тампонада сердца;

■*■ респираторный дистресс-синдром взрослых; •> хилоторакс.

• Поздние:

♦ абсцесс легкого;

♦ медиастинит;

♦ эмпиема плевры;

♦ травматическая аневризма сердца и магистральных сосудов.

ДИАГНОСТИКА

Классический подход к первичному обследованию пострадавшего и подробное изучение всех клинических проявлений продиктованы не только обязательностью


ТРАВМА ГРУДИ 189

соблюдения стандарта, но и необходимостью организации и реализации лечебных мероприятий на основе выявления всех составляющих травмы, оценки фактиче­ских функциональных расстройств, прогнозирования течения травмы с учетом характера повреждений и исходного состояния здоровья (до травмы).

 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.