Парахирургические процедуры

У больных с большими и гигантскими субплевральными гнойниками, содержа­щими детрит, фибрин, секвестры легочной ткани, целесообразно сочетать интраброн-хиальную санацию с чрескожным дрени­рованием инфицированной полости. На основании полипозиционного рентгено­логического исследования либо под кон­тролем УЗИ выбирают место и маршрут для дренажа. Под местной анестезией через соответствующее межреберье в гнойник устанавливают троакар, а после удаления стилета проводят дренажную трубку. При небольших и труднодоступных полостях пункцию и дренирование целесообразно выполнять под контролем КТ.

Прорыв гнойника в плевральную полость предполагает проведение допол­нительных парахирургических процедур. Некоторые методы лечения эмпиемы известны со времен Гиппократа. Следуя своему принципу «ubipus ibi incision, вели­кий врач прокалывал грудную клетку больного раскаленным железным прутом или ножом и вводил в плевральную полость бронзовые трубки для удаления гноя. Аналогичным образом поступают и в настоящее время, используя современные приборы и инструменты. При тотальной эмпиеме плевры устанавливают два дренажа: один — во второе межреберье по средней ключичной линии, второй — в седьмое межреберье по задней подмышечной линии. Содержимое плевральной полости эвакуируют путем активной аспирации. При эмпиеме плевры с бронхо-плевральными сообщениями она оказывается недостаточно эффективной; легкое расправить не удается. Кроме того, развивается синдром обкрадывания из-за обильного уклонения воздуха из дыхательных путей, что усиливает гипоксемию. В этом случае целесообразно провести селективную окклюзию свищенесущего бронха пенополиуретаном (поролоном). Окклюдер проводят через тубус ригид-

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ

ного бронхоскопа либо фибробронхоскопа и устанавливают под контролем зрения в устье сегментарного или долевого бронха, дренирующего гнойник. Бронхоплевральное сообщение прекращается, наступает реэкспансия легкого вследствие расправления здоровых сегментов.

Особенное место в лечении острых нагноительных заболеваний легкого зани­мают терапия и хирургия легочного кровотечения — осложнения, которое чаще других заканчивается смертью больного. Пациенты с массивным легочным кро­вотечением погибают в результате заполнения дыхательных путей кровью (объем трахеобронхиального дерева составляет не более 80-120 см³) и асфиксии.

Хирургическое лечение

Целенаправленное консервативное и парахирургическое лечение у большин­ства больных острым абсцессом легкого (95%) позволяет избежать неотложной операции. В противном случае необходимо хирургическое лечение.

Показанием к хирургическому вмешательству при рассматриваемой патологии служит продолжающееся кровотечение. При гангрене легкого альтернативы неот­ложной операции нет, поскольку консервативное и парахирургическое лечение заканчивается смертью абсолютного большинства больных. У пациентов с огра­ниченной гангреной (гангренозный абсцесс) возможно применение щадящей, органосохраняющей операции по типу пневмотомии или торакоплевроабсцессо-стомии, как это рекомендует В.К. Гостищев (рис. 76-12). Операция заключается в проекционной ограниченной торакотомии через ложе резецированных одного-двух ребер в зоне, наиболее близкой к патологическому процессу. Удаляют гной и секвестры легочной ткани. Края париетальной плевры и кожи сшивают, формируя плевроабсцессостому для последующей длительной открытой санации гнойной полости. Недостатком этой операции считают вероятность развития флегмоны грудной стенки, остеомиелита ребер, аррозивного кровотечения. Кроме того, ограниченную гангрену легкого встречают нечасто в отличие от распространен­ного процесса, когда хирургическое вмешательство через малый доступ провести невозможно.

В связи с этим, несмотря на очень тяжелое состояние больных, приходится выполнять радикальную операцию, как правило, в объеме анатомической пнев-

Рис. 76-12. Больной с ограниченной гангреной легкого после плевроабсцессостомии на заключи­тельном этапе лечения.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

монэктомии. Эти операции сопровождаются тяжелыми осложнениями и высокой летальностью, но другого пути решения проблемы нет. Для предупреждения затекания гнойной мокроты в противоположное легкое (больной находится на операционном столе в положении на здоровом боку) накануне операции прово­дят эндоскопическую окклюзию главного бронха на стороне поражения. Наряду с этим выполняют раздельную интубацию бронхов.

Доступ к легкому выполняют в пятом межреберье от парастернальной до задней подмышечной линии. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверх­ностной фасции по линии разреза мобилизуют широчайшую мышцу спины по переднему краю. Ее рассекают до a. toracodorsalis, рядом проходят одноименные вена и нерв. Надсекают перемизий передней зубчатой мышцы и ее элементы раз­водят без рассечения, пересекают нижнюю порцию большой грудной мышцы. По верхнему краю VI ребра рассекают межреберные мышцы без повреждения париетальной плевры. При первичной гангрене доступ к легкому осуществляют интраплеврально. При вторичной, развивающейся на фоне хронического нагнои-тельного процесса, когда сформирована париетальная шварта, целесообразно проведение экстраплеврального пневмолиза. Чаще всего корень легкого при первичной гангрене легкодоступен, его элементы покрыты рыхлыми некротиче­скими массами и фибрином. Обработку бронха и сосудов проводят, как правило, в обычной последовательности — артерия, вены, бронх. Возможны варианты — верхняя легочная вена, артерия, нижняя легочная вена, бронх. На центральные культи сосудов накладывают две лигатуры, одну из них (дистальную) прошивают. Возможно использование механических ушивателей сосудов («УКСН» и др.). В отличие от операций по поводу рака легкого бронх не скелетизируют, лимфа­тические узлы не удаляют. Длина культи не должна быть меньше 1 см: в случае несостоятельности швов это позволит оптимизировать повторное вмешательство, варианты которого описаны далее.

Для прошивания бронха используют различные конструкции сшивающих аппа­ратов («УКБ», «УКЛ-40» и их зарубежные аналоги). Дополнительно накладывают непрерывный шов монофильными атравматическими нитями 3-0. При гангрене легкого не всегда удается выполнить плевризацию культи бронха справа из-за выра­женного воспаления тканей. Слева культя легко погружается в средостение. После удаления разрушенного легкого, секвестров и фибрина проводят тщательную сана­цию плевральной полости антисептическими растворами (хлоргексидин 0,02% + пероксид водорода 1%). В плевральный синус устанавливают широкопросветную дренажную трубку. Во втором межреберье по средней ключичной линии вводят Т-образный ирригатор (типа дренажа Кера) с множественными перфорациями для послеоперационного орошения плевральной полости (рис. 76-13). Контролируют аэростаз и гемостаз. Накладывают послойные швы на ткани грудной клетки. По возможности сшивают межреберные мышцы в переднем углу раны для лучшей герметизации плевральной полости. Сшивают широчайшую, переднюю зубчатую и большую грудную мышцы. Тщательно восстанавливают поверхностную фасцию груди. Накладывают редкие швы на кожу. На операционном столе выполняют фибробронхоскопию, оценивая культю бронха. Проводят тщательную санацию бронхов оставшегося легкого. Начинают промывание плевральной полости.

При гангрене легкого, осложнившей длительно текущие нагноительные про­цессы, в ряде случаев стандартного доступа для экстраплеврального пневмолиза бывает недостаточно, тогда дополнительно выполняют проекционную торакото-мию в седьмом или восьмом межреберьях от передней до задней подмышечной линии. Этот доступ позволяет под визуальным контролем острым путем с этапным гемостазом мобилизовать базальные сегменты легкого и освободить диафрагму без риска ее повреждения. Проекционную торакотомию выполняют после обра­ботки элементов корня легкого.

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 139

Рис. 76-13. Схема дренирова­ния плевральной полости после пневмонэктомии по поводу ган­грены легкого.

Удаленное легкое обычно представляет собой неструктурную некротизиро-ванную паренхиму и обнаженные сегментарные бронхи, артерии и вены (именно поэтому гангрена легкого часто осложняется профузным легочно-плевральным кровотечением).

Послеоперационные осложнения »>

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода при анатоми­ческой резекции легкого оказывается несостоятельность культи бронха (>50%). Основные причины ее возникновения — выраженный воспалительный процесс в стенке бронха (панбронхит), распространенная аэробно-анаэробная эмпиема плевры. Немаловажно и то, что репаративные процессы у больных гангреной легкого угнетены в результате грубых нарушений гомеостаза, вторичного имму­нодефицита. Несостоятельность культи бронха диагностируют на основании зна­чительного поступления воздуха по плевральному дренажу во время кашля и фор­сированного дыхания, нарастания дыхательной недостаточности. Подтверждают этот диагноз фибробронхоскопией.

Для лечения возникшего осложнения выполняют реторакотомию, резекцию культи бронха с повторным наложением швов. К сожалению, во многих случаях наступает рецидив несостоятельности. Если удается стабилизировать состояние пациента, подавить острый инфекционный процесс в плевральной полости, то формируется бронхоплевральный свищ с хронической эмпиемой плевры.

Очередную операцию, направленную на прекращение бронхоплеврального сообщения, выполняют в плановом порядке после стабилизации состояния боль­ного, санации хронической эмпиемы плевры. Обычно ее проводят через 2-4 мес после пневмонэктомии. Существует несколько вариантов операций на культе бронха. Предпочтение отдают трансстернальному, трансперикардиальному и трансторакальному (со стороны здорового легкого) доступам.

В течение последних 15-20 лет отдельные авторы (Григорьев Е.Г., 1989) раз­рабатывают пластические внутрипросветные методы закрытия культи главного

140 грудная хирургия

бронха и бронхиального свища у больных, перенесших пневмонэктомию по поводу гангрены легкого, с использованием ротационных лоскутов широчай­шей мышцы спины или большого сальника с сохраненным осевым кровотоком. Получены удовлетворительные результаты.

Первичная миобронхопластика позволяет избежать нагрузки на швы, обуслов­ленной эластичностью бронхиального каркаса и воздействием воздушного столба, предупредить образование бронхоплевральных лигатурных каналов, поскольку фиксация мышечных лоскутов по периметру культи бронха позволяет надежно отграничить лигатуры от просвета бронха расположенной проксимальнее мыш­цей. Формирование перибронхиальной муфты обеспечивает также изоляцию лигатур от плевральной полости.

Особо следует остановиться на применении бронхопластики на завершающем этапе пневмонэктомии по поводу гангрены легкого (первичная миобронхопла­стика). Этот вариант бронхопластической операции осуществляют следующим образом. Больному в положении для стандартной боковой торакотомии рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию по ходу V ребра от парастер-нальной до задней подмышечной линии. Затем разрез продолжают вниз по краю широчайшей мышцы спины (рис. 76-14). После мобилизации мышцу отсекают от трех точек фиксации — остистых отростков, ребер, гребня подвздошной кости. В результате формируют массивный мышечный лоскут с сохраненным осевым кровоснабжением длиной от 25 до 30 см. Мобилизованную мышцу закрывают простыней, смоченной теплым изотоническим раствором натрия хлорида. В пре­делах парастернальной и задней подмышечной линий резецируют поднадкостнич-но IV-VI ребра. Вскрывают плевральную полость. В обычной последовательности обрабатывают элементы корня легкого. Главный бронх не скелетируют, а пере­секают справа по верхнему краю устья верхнедолевого бронха, слева на 1,5-2 см проксимальнее него. После удаления легкого тщательно санируют плевральную полость. Свободный конец трансплантата рассекают на три пряди, как описано выше. Среднюю прядь, моделированную соответственно диаметру культи бронха, внедряют в его просвет и фиксируют по периметру отдельными швами. Две край­ние перибронхиальные пряди сшивают между собой таким образом, чтобы они образовывали мышечную муфту, окутывающую культю бронха. На завершающем этапе операции фиксируют отдельными монофильными нитями (этикон 3-0)

':"?*

2*

Рис. 76-14. Схема доступа при миобронхопластике.

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 141

мышцу к грудной стенке и операцию заканчивают дренированием плевральной полости.

Вторичную миобронхопластику выполняют в сроки от 30 до 120 дней с момента диагностики несостоятельности культи бронха и формирования бронхиального свища. Ко дню выполнения операции у больных купируют проявления острой эмпиемы плевры, дыхательной недостаточности, синдрома обкрадывания. Техника операции заключается в следующем. Выполняют переднебоковую торакотомию с иссечением послеоперационного рубца и резекцией IV-VI ребер в пределах пара-стернальной и задней подмышечной линий. Вскрывают плевральную полость и проводят ее санацию с удалением плотных продуктов воспаления. Далее разрез продлевают от угла лопатки вниз, в направлении гребня подвздошной кости. В обе стороны от разреза для обнажения широчайшей мышцы спины кожу отсепаровы-вают на 5-6 см с каждой стороны разреза. У угла лопатки под широчайшую мышцу спины подводят пальцы и мышцу мобилизуют от ребер. Как можно ниже пере­секают ее мышечные пучки, идущие от остистых отростков, ребер и задней трети гребня подвздошной кости. Затем латеральнее, от нижнего угла лопатки по задней подмышечной линии, пересекают часть мышечных пучков передней зубчатой мышцы и надсекают трапецие- и ромбовидную мышцы. В результате формируют большой и подвижный мышечный лоскут с основанием у угла лопатки и сохра­ненным осевым кровотоком (рис. 76-15). Затем из дистального конца мышечного трансплантата формируют три пряди (рис. 76-16).

Среднюю прядь готовят в соответствии с просветом и длиной свища. На заднюю стенку бронха и среднюю прядь мышечного трансплантата накладывают четыре отдельных шва. После этого, подтягивая одновременно все лигатуры, проводят мышцу в просвет культи бронха. Не завязывая лигатуры, осуществляют контроль через фибробронхоскоп уровня расположения трансплантата в просвете бронха. Необходимо, чтобы мышечный трансплантат находился на уровне карины или выше ее не более чем на 0,2-0,3 см. После этого завязывают лигатуры и наклады­вают 3-4 отдельных шва на переднюю стенку бронха и трансплантата. Далее две крайние пряди мышц располагают и фиксируют перибронхиально и сшивают их между собой. Таким образом выполняют пластическое закрытие бронхиального свища, сочетающее элементы эндо- и перибронхиальной герметизации.

Оментобронхопластика.У больных, перенесших пневмонэктомию по пово­ду гангрены легкого, когда при доступе пересекались сосуды и нерв широчай­шей мышцы спины, миобронхопластика затруднена из-за гипотрофии мышцы. У таких пациентов целесообразно выполнять оментобронхопластику (рис. 76-17). Операцию начинают с реторакотомии и санации плевральной полости. Затем выполняют верхнюю срединную лапаротомию и мобилизуют большой сальник путем его отсечения от поперечной ободочной кишки. Кровоснабжение сальника сохраняют через правую (чаще) либо левую желудочно-сальниковую артерию. Проводят трансплантат в грудную полость через созданное «окно» в диафрагме. На заднюю полуокружность бронхиального свища накладывают отдельные швы (эти-кон 3-0) и после проведения их через сальник завязывают. Верхушку сальникового лоскута внедряют в просвет бронха. После этого накладывают 4-5 швов на перед­нюю стенку культи бронха и сальника. Проверяют герметичность. Дополнительно в виде муфты подшивают сальник к окружающим тканям (рис. 76-18). В отличие от миобронхопластики при оментобронхопластике можно не разделять сальник на три лоскута, так как его пластичность позволяет легко выполнить оба этапа пластики: внутрипросветный и перибронхиальный. В отдельных случаях у боль­ных с бронхиальными свищами и большим объемом гемиторакса целесообразно сочетать оментобронхопластику с миоплевроплатикой. Ниже приведено одно из наблюдений.

142ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

<TV

Рис. 76-16.Схема миобронхо-пластики: а — формирование трех мышечных прядей.

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 143

Рис. 76-16. Окончание, б — проведение средней мышечной пряди в просвет культи бронха; в — фиксация крайних мышечных прядей перибронхиально.

144 грудная хирургия

Рис. 76-17. Схема оментоброн-хопластики: а — мобилизация и перемещение пряди большого сальника в плевральную полость после пневмонэктомии; б — гер­метизация культи бронха.

Рис. 76-18. Оментобронхопластика (интра-операционные фотографии): а — большой сальник мобилизован и перемещен в плев­ральную полость; б — культя бронха герме­тизирована сальником (заключительный этап операции).

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ 145

Пациент Б., 46 лет, поступил через 1 мес после пневмонэктомии справа по поводу рас­пространенной гангрены легкого и через 3 нед после реампутации правого главного бронха в торакальном отделении одной из больниц Иркутской области.

При поступлении состояние тяжелое, потеря массы тела 25%, кожный покров землистого цвета, одышка и сердцебиение усиливаются при незначительной физической нагрузке. Паци­ент подавлен, негативен к окружающим. По дренажу, установленному в плевральной полости, поступают гнойное отделяемое (синегнойная палочка и золотистый стафилококк) и воздух. На обзорной рентгенограмме грудной клетки левое легкое расправлено, без признаков пато­логии. Правый гемоторакс большого объема. При фибробронхоскопии дефект культи правого главного бронха (длиной до 0,5 см) на весь просвет. При спирометрии выявлены нарушения внешнего дыхания по смешанному типу.

Пациенту налажена проточно-промывная система для санации плевральной полости, объем которой достигает 1000 мл.

При гастроскопии диагностированы острые (стрессовые) язвы желудка. В течение 1,5 мес проводили противоязвенную терапию и санацию полости плевры, коррекцию расстройств гомеостаза, анксиолитическую терапию.

После этого выполнена операция — внутрипросветная оментобронхопластика с миоплев-ропластикой. Выполнены переднебоковая торакотомия с иссечением кожного рубца, резек­ция IV, V и VI ребер в пределах парастернальной и заднеподмышечной линий. Разрез продлен по краю широчайшей мышцы спины до гребня подвздошной кости. Широчайшая мышца мобилизована (отсечена от трех точек фиксации — позвоночника, ребер, гребня подвздошной кости) с сохранением осевого кровотока (a. et v. thoracoabdominalb). Длина трансплантата 30, ширина 10 см. Тщательно санирована плевральная полость, содержащая инфицированный фибрин. Выполнена верхняя срединная лапаротомия, мобилизован большой сальник (дли­ной 40, шириной 10 см) с сохранением осевого кровотока (a. gastroepiploica dextrd). Рассечены коронарная и серповидная связки печени. Выполнена диафрагмотомия в зоне кардиодиаф-рагмального ската (длина разреза 3 см). Большой сальник перемещен в плевральную полость. Задняя полуокружность свища и задняя поверхность трансплантата прошиты четырьмя лигатурами (полипропилен № 4). Верхушка большого сальника внедрена в просвет бронхи­ального свища, передняя поверхность лоскута фиксирована к передней полуокружности еще четырьмя лигатурами. Аэростаз отчетливый. Плевральная полость дренирована, заполнена ротационным лоскутом широчайшей мышцы спины. Наложены послойные швы на мягкие ткани. Время операции — 2 ч. Произведена бронхоскопия на операционном столе: верхушка трансплантата находится на уровне шпоры бифуркации трахеи, обычного цвета.

Рана зажила первичным натяжением. На 14-е сутки выполнена контрольная фиброброн-хоскопия: культя герметично окклюзирована прядью сальника. Выписан на 20-е сутки в удо­влетворительном состоянии (рис. 76-19). Пациент осмотрен через 2 года, жалоб нет, работает неполный рабочий день по специальности (эколог).

ПРОГНОЗ

При хорошем непосредственном результате хирургического вмешательства при абсцессе и гангрене легких отдаленный благоприятный эффект наблюдают при соблюдении больным рекомендаций и реабилитационного лечения.

Поиск по сайту: