Розділ 32. Розлади сну

Класифікація і діагностика

Інге Штраух

Класифікація

У клінічній практиці скарги на порушений сон зазвичай підрозділяються на порушення засипання, переривистий сон і ранні пробудження вранці. В результаті всіх цих відхилень від норми виникає недолік сну. Причому необхідно мати на увазі, що і протилежне явище — надлишок сну — також указує на патологію. За останні чотири десятиліття учені значно просунулися у вивченні розладів сну, про що свідчить число публікацій на цю тему (наприклад, Dressing & Riemann, 1994; Knab, 1989; Kryger, Roth & Dement, 1989; Morin, 1993), які примушують переглянути колишню, сталу класифікацію, що все збільшується. Основні з цих сучасних уявлень про розлади сну покладені в основу фундаментальної класифікаційної системи (ISCD — The International Classification of Sleep Disorders, 1990), виданою Американською асоціацією по вивченню розладів сну (American Sleep Disorders Association) спільно з дослідниками Європи, Японії і Латинської Америки. Таксономія, витікаюча, наскільки це можливо, з патофізіологічних критеріїв, включає чотири основні групи: диссомнии, парасомнии, розлади сну, що виникли як наслідки захворювань, у тому числі і психічних, і порушення сну, причини яких однозначно ще не визначені. Для 88 видів розладу сну були описані істотні ознаки, а саме критерії визначення тяжкості, тривалості і диференціальної діагностики. Класифікація проводиться графічним методом за допомогою системи координат, на трьох осях якої відкладаються характер розладу сну, вживані діагностичні методи і інші соматичні захворювання.

Американська психіатрична асоціація (American Psychiatric Association, 1996) розробила спрощену версію для DSM-IV. Вона приведена в табл. 32.1.1.

Таблиця 32.1.1. Основні групи розладів сну по DSM-IV (МКБ-9-СМ, МКБ-10)

Діссомнія:

- первинне безсоння (307.42; F51.0);

- первинна гиперсомния (307.44; F51.1);

- нарколепсия (347; G47.4);

- апное уві сні (780.59; G47.3);

- розлади сну, пов'язані з порушенням режиму сну і неспання (307.45; F51.2);

- диссомния неуточнена (307.47; F51.9).

Парасомнія:

- кошмари (307.47; F51.5);

- нічні жахи (Pavor nocturnus) (307.46; F51.4);

- порушення сну, пов'язані з лунатизмом (307.46; F51.3);

- парасомния неуточнена (307.47; F51.8).

Розлади сну, пов'язані з іншим психічним захворюванням:

- безсоння, пов'язане з іншим психічним розладом (307.42; F51.0);

- гиперсомния, пов'язана з іншим психічним розладом (307.44; F51.1).

Інші розлади сну:

- розлади сну, пов'язані з соматичними захворюваннями (780.хх; G47.x);

- розлади сну, викликані вживанням психоактивних речовин (-; F1x.8).

Поняття «диссомния» є більш загальним поняттям для безсоння і гиперсомнии. Нарколепсия і апное уві сні розглядаються тут як подальші підгрупи, так само як і розлади ритму сна—бодрствования, які з'являються, наприклад, при позмінній роботі або при трансатлантичних перельотах. У другу основну групу, групу парасомний, увійшли відхилення від норми, що з'являються під час сну. Третя і четверта групи відображають той факт, що розлади сну часто виявляються у зв'язку з психічним або соматичним захворюванням як вторинний симптом. У табл. 32.1.2 вказані критерії, по яких може бути діагностована, наприклад, первинне безсоння. DSM-IV на відміну від ISCD обмежується суб'єктивними свідченнями і не вимагає вимірювання фізіологічних параметрів сну.

Таблиця 32.1.2. DSM-IV: критерії діагностування первинного безсоння(DSM-IV, S. 634)

A. Основні скарги, з якими пацієнт звертається за допомогою, полягають в скаргах на порушене засипання, відсутність тривалого сну, в скаргах на те, що він прокидається таким, що не відпочив

B. Розлад сну (або пов'язана з ним підвищена денна стомлюваність) явно викликає патологічні наслідки або обмеження в соціальній, професійній або інших важливих сферах життя

C. Безсоння наступає у випадках, що виключають нарколепсию, апное уві сні або порушення циркадного ритму, а також парасомнию

D. Безсоння наступає у випадках, що виключають інші психічні захворювання (наприклад, велику депресію, генерализованное тривожний розлад, делірій)

E. Безсоння не викликане безпосередньою дією яких-небудь психоактивних речовин (наприклад, наркотиків або медикаментозних препаратів) або яким-небудь соматичним захворюванням

У МКБ-10 як окрема група виділені тільки психогенні розлади сну, тоді як інші розлади сну відносяться до інших розділів (наприклад, апное уві сні відноситься до захворювань дихання).

Шрамм, Хохаген, Грассхоф, Ріман і Бергер (Schramm, Hohagen, Grasshoff, Riemann, Berger, 1991), критично проаналізувавши різні класифікації розладів сну, встановили, що в даний час ще немає такої класифікації, яка б знайшла рівне визнання у дослідників, клініцистів і психологів. Дослідники віддають перевагу системі ISCD, оскільки вона відповідає сучасному рівню дослідження і багатоваріантній діагностиці, тоді як лікарі хотіли б ставити свої діагнози без проведення лабораторних досліджень.

Діагностика

Диференціація класифікаційних систем зайвий раз пояснює, чому інтерпретація розладів сну вимагає широкої багатоваріантної діагностики. Лікар при формуванні клінічної думки зазвичай спирається на наступні питання:

1. Носить розлад сну тимчасовий або хронічний характер?

2. Спостерігається розлад сну у зв'язку з соматичними симптомами і психічними відхиленнями або воно є первинним порушенням?

3. Чи представляються порушення сну тільки як переживання пацієнта або вони підтверджуються даними фізіологічних досліджень?

Табл. 32.1.3 демонструє порядок проведення обстеження при з'ясуванні причин безсоння неорганічної природи (Strauch, 1985). Під час бесіди з пацієнтом перш за все отримують необхідну інформацію про індивідуальні особливості виниклих порушень в контексті загальної життєвої ситуації пацієнта. Із самого початку йому пропонується почати вести дневниковые записи, в яких би він вранці фіксував враження від тільки що проведеної ночі. Такий щоденник, якщо він ведеться достатньо довго, може дати дуже важливу інформацію, оскільки фіксує зміну розладу з часом. Паралельно за допомогою переносного датчика (Borbйly, Neuhaus, Mattman & Waser, 1981) реєструється моторна активність, протягом достатнього тривалого часу отримують інформацію про фази спокою і активності. Це дозволяє провести перше зіставлення з суб'єктивними оцінками пацієнта періодів спокою, якості сну і звичок. Хоча руховий спокій і не може повністю відповідати сну, проте він відповідає тривалості сну, зміряній в лабораторних умовах (Hauri & Wisbey, 1992).

Таблиця 32.1.3. Порядок постановки діагнозу при безсонні

Лабораторні дослідження є останнім етапом в з'ясуванні характеру розладу. При цьому звертають увагу як на структуру сну, так і на його протікання в часі. Фізіологічні вимірювані величини, що відхиляються від вікової норми, а також порівняння з суб'єктивною оцінкою сну роблять можливим класифікацію наявного розладу. В деяких випадках може бути корисно провести фізіологічне дослідження здатності засипати в денний час за допомогою латентного тестування багаточинника сну (Multiple Sleep Latency Test, MSLT), воно проводиться кожні дві години (Carskadon & Dement, 1982). Звичайно, не обов'язково в кожному випадку проводити всі перераховані тут процедури обстеження. Хаурі (Hauri, 1982) вважає, що поліграфічні дослідження в лабораторних умовах необхідні тільки тоді, коли мають місце хронічні порушення, що істотно знижують працездатність і що негативно позначаються на загальному стані здоров'я, крім того, якщо мова йде про первинному розладі, а також якщо звичайні заходи по нормалізації сну і зняттю напруги не дають поліпшення.

Література

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Stцrungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: Say, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gцttingen: Hogrefe.

Borbйly, A., Neuhaus, H., Mattmann, P. & Waser, P. (1981). Langzeitregistrierung der Bewegungsaktivitдt: Anwendungen in Forschung und Klinik. Schweizer Medizinische Wochenschrift, 111, 730-735.

Carskadon, M. A. & Dement, W. C. (1982). The multiple sleep latency test: What does it measure? Sleep, 5 (Suppl. 2), 67-72.

Dressing, H. & Riemann, D. (1994). Diagnostik und Therapie von Schlafstцrungen. Stuttgart: Gustav Fischer.

Hauri, P. (1982). Evaluating disorders of initiating and maintaining sleep (DIMS). In C. Guilleminault (Ed.), Sleeping and Waking Disorders: Indications and Techniques (pp. 225-244). Menlo Park: Addison-Wesley.

Hauri, P. & Wisbey, J. (1992). Wrist actigraphy in insomnia. Sleep, 15, 293-301.

ISCD — International classification of sleep disorders: Diagnostic and coding manual. (1990). Diagnostic Classification Steering Committee, Thorpy, M. J., Chairman. Rochester, Minnesota: American Sleep Disorders Association.

Knab, B. (1989). Schlafstцrungen. Stuttgart: Kohlhammer.

Kryger, M. H., Roth, T. & Dement, W. C. (1995). Principles and practice of sleep medicine. Philadelphia: Saunders (2nd. edition).

Morin, C. M. (1993). Insomnia. Psychological assessment and management. New York: Guilford.

Schramm, E., Hohagen, F., Grasshoff, U., Riemann, D. & Berger, M. (1991). Diagnostische Systeme zur Klassifikation von Schlafstцrungen. Praxis der klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 4, 167-176.

Strauch, I. (1985). Grundlagen und Differentialdiagnose primдrer Schlafstцrungen. Schweizerische Rundschau Medizische Praxis, 74, 1296-1300.

Поиск по сайту: