Когнітивні і поведінкові інтервенції

Наочним прикладом поведінкової терапії, що не обмежується тільки симптомами, є обширна програма Хоенбергера і Шиндлера (Hohenberger & Schindler, 1984). У табл. 32.3.3 представлений один з блоків цієї терапевтичної програми, що включає одинадцять напівстандартизованих сеансів. Виходячи з того що неспання і сон знаходяться в тісній взаємодії, страждаючим безсонням необхідно змінювати не тільки поведінку, пов'язану з сном, і установку до сну, але і весь стиль життя, особливо за наявності стресових ситуацій (див. табл. 32.3.3).

Таблиця 32.3.3. Програма терапії розладів сну (по Hohenberger & Schindler, 1984, S. 59)

Автори програми підкреслюють необхідність сформулювати цілі терапії на основі аналізу індивідуальної поведінки, оскільки при цьому у всіх деталях виробляються функціональні взаємозв'язки між денними і вечірніми ситуаціями. Крім самого терапевтичного методу важливими є також інформація про сон і консультування по питаннях гігієни сну, оскільки багато людей, страждаючих розладами сну, орієнтуються на загальні норми і не знають, що сон в літньому віці погіршується. Багато людей не знають, що правильно сформовані звички, пов'язані з сном, надають позитивну дію на його якість.

Перше емпіричне дослідження ефективності цієї програми проводилося на групі з 24 пацієнтів, страждаючих розладом сну, які до початку терапії не приймали снодійних засобів. 11 пацієнтів послідовно пройшли повний курс: фази А і В програми, 12 пацієнтам було запропоновано почати відразу з фази В. Аналіз поведінки проводився індивідуально, а терапевтичні сеанси проходили під керівництвом двох психотерапевтів в малих групах. Оцінювалися щоденні дані про сон, а також самопочуття протягом дня, навантаження, здібність до розслаблення під час навантажень і пониженого настрою (депресивності). Ці дані фіксувалися до і після терапії, а також 6 місяців опісля. В порівнянні з контрольною групою у минулих терапію пацієнтів покращали час засипання, тривалість сну і встановилися здорові звички, пов'язані з сном, але пробудження в нічний час і установка на сон залишилися колишніми. З вторинних цільових змінних не змінилося самопочуття протягом дня і ступінь навантаження, але покращало те, що упоралося із стресовими ситуаціями і депресивністю. Покращуваний сон зберігся і після закінчення терапії, а реакція на перевантаження і депресивність трохи погіршала. В ході аналізу параметрів сну стабільнішими виявилися результати терапії у тих клієнтів, лікування яких було направлене на гострі проблеми з сном.

У разі пані А., безсоння психофізіологічної природи якої детально висловлювалося в розділі, присвяченій етіології і аналізу умов виникнення розладів сну (розділ 32.1), теж були застосовані різні терапевтичні інтервенції. Сам по собі тренінг релаксації в її випадку був би малоперспективен, оскільки її безсоння підтримувалося не фізичною напругою, а надмірними роздумами про розлад. Зате від тренінгу, що замінював думки, що заважають, приємними образами, можна було чекати скорочення часу засипання і підйому. Ми говоримо тут всього лише про можливість, тому що програма лікування у пані А. була багатобічною, паралельно вона вчилася справлятися з повсякденними перевантаженнями за допомогою когнітивного переструктурирования. Згодом розширення її активності у вільний час сприяло стабільнішій поведінці, пов'язаній з сном, і поліпшенню її самопочуття. Стабільність успіху не в останню чергу визначалася і істотним зниженням прийому снодійних засобів.

Висновок

Яким чином можна оцінити дослідження ефективності лікування розладів сну і який внесок вони внесли до індивідуальних терапевтичних свідчень? Ефективність симптоматичних психологічних методів взагалі оцінюється як вельми скромна (Schindler & Hohenberger, 1982). З погляду клінічної практики можна відзначити, що до цих пір контрольований лікувалися від порушень засипання лише студенти. Більшість досліджень з методологічної точки зору залишають бажати кращого. Окрім недоліків планування досліджень необхідно відзначити, що до цих пір при відборі випробовуваних мало брали до уваги їх психофізіологічні відмінності. До того ж в більшості досліджень приводилися тільки суб'єктивні звіти випробовуваних. І якщо для самих пацієнтів вирішальним завжди є суб'єктивне поліпшення, то ефективність певного терапевтичного методу повинна визначатися із залученням даних об'єктивних змін. Недавно Морін, Кулберт і Швартц (Morin, Culbert & Schwartz, 1993) опублікували метаанализ 59 наукових досліджень, в яких досліджувалася ефективність різних психологічних видів терапії хронічних порушень засипання і переривистого сну. Як критерій були привернуті суб'єктивно оцінювані час засипання, періоди нічного неспання і тривалість сну. Ступінь успішності коливався від 26 до 66%, причому понад усе успіх супроводив двом методам — контролю часу перебування в ліжку і біозворотному зв'язку.

Деякі дослідники (Turner, DiTomasso & Giles, 1983) вважають, що незначні позитивні результати терапії розладів сну в першу чергу пояснюються недостатньою диференційованою діагнозів, при яких не враховувалися специфічні умови виникнення і підтримки розладів. Це спостереження ще раз підкреслює те значення, яке повинен отримати всеосяжний діагностичний аналіз. Цікавий в зв'язку з цим огляд досліджень, в якому зібрані приклади успішних і неуспіхів лікувальних курсів різних «психотерапевтів, — фахівців з сну» (Hauri, 1991).

Один з найважливіших підсумків численних психофізіологічних досліджень сну полягає в розумінні того, що розлади сну можуть залежати від різноманітних причин. Тому немає запатентованого рецепту для лікування розладів сну, оскільки в кожному індивідуальному випадку потрібно вибирати той метод, який максимально відповідає даному випадку, а саме психофізіологічним особливостям пацієнта і його переживанням психологічних проблем.

Інформація про сон і правила його гігієни, опублікована, наприклад, відомими дослідниками сну Освальдом і Адамсом (Oswald & Adams, 1984), могла б внести внесок до профілактики порушень сну, тим більше що інші дослідники (Monk, Petrie, Hayes & Kupfer, 1994) змогли показати, що здорові звички і хороший сон тісно зв'язані між собою. Поведінкова програма самодопомоги (Coates & Thoresen, 1982) теж могла б допомогти дуже багатьом людям, у яких з'явилися невеликі розлади сну. Проте цілком доречний і деякий скепсис щодо подібної інформації про ефективність самодопомоги. Лекс і Ротерт (Lacks & Rotert, 1986) показали, що випробовувані з хронічними порушеннями сну зазвичай знають набагато більше про гігієну сну, ніж ті, у кого немає проблем з сном, але проте ці правила ними чомусь не виконуються.

Необхідно виходити з того, що для великого числа важких порушень сну необхідні спеціальний аналіз і лікування. У США в 1975 році була заснована Асоціація центрів по порушеннях сну (Association of Sleep Disorders Centers). Своїм головним завданням суспільство проголосило проведення міждисциплінарних досліджень і навчання «фахівців з сну». Тим часом в Англії і Америці існує вже більше 200 акредитованих клінік, в яких діагностуються і лікуються всі форми розладів сну. У європейських країнах також існує велика кількість таких установ, хоча тут належить зробити ще достатньо багато, щоб досягти бажаного рівня.

Література

Bootzin, R. R. (1980). Verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlaf Stцrungen. Mьnchen: Pfeiffer.

Bootzin, R. R. & Nicassio, P. M. (1978). Behavioral treatments for insomnia. In M. Hersen, R. Eisler & M. Miller (Eds.), Progress in Behavior Modification, 6 (pp. 1-45). New York: Academic Press.

Borbely, A. A. (1986). Schlafmittel und Schlaf: Ьbersicht und therapeutische Richtlinien. Therapeutische Umschau, 43, 509-519.

Borkovec, T. D. (1979). Pseudo(experiential) -insomnia and idiopathic(objective) insomnia: Theoretical and therapeutical issues. Advances in Behavior Research & Therapy, 2, 27-55.

Cellucci, A. J. & Lawrence, P. S. (1978). The efficacy of systematic desensitization in reducing nightmares. Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry, 9, 109-114.

Coates, T. J. & Thoresen, C. E. (1982). Endlich wieder schlaf en kцnnen. Salzburg: Otto Mьller.

Engel-Sittenfeld, P., Engel, R. R., Huber, H. P. & Zangl, K. (1980). Wirkmechanismen psychologischer Therapieverfahren bei der Behandlung chronischer Schlafstцrungen. Zeitschrift fьr klinische Psychologie, 9, 34-52.

Frankl, V. E. (1960). Paradoxical intention: A logotherapeutic technique. American Journal of Psychotherapy, 14, 520-535.

Hauri, P. (1978). Biofeedback techniques in the treatment of chronic insomnia. In R. L. Williams & I. Karacan (Eds.), Sleep Disorders: Diagnosis and Treatment (pp. 145-159). New York: John Wiley & Sons.

Hauri, P. (1991). Case studies in insomnia. New York: Plenum.

Haynes, S. N., Adams, A. E., West, S., Kamens, L. & Safranek, R. (1982). The Stimulus control paradigm in sleep-onset insomnia: A multimethod assessment. Journal of Psychosomatic Research, 26, 333-339.

Hohenberger, E. & Schindler, L. (1984). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung von Schlafstцrungen. In J. Brengelmann & G. Bьhringer (Hrsg.), Therapieforschung fьr die Praxis (S. 55-71). Mьnchen: Rцttger.

Hornung, R. & Gutscher, H. (1986). Beschwerden, Ratsuch- und Behandlungsstrategien. In H. Gutscher, R. Hornung, U. May & H. Schдr (Hrsg), Medikamentenkonsum und Medikationsrisiken (S. 11-36). Bern: Huber.

Kales, J., Soldatos, C. & Kales, A. (1982). Diagnosis and treatment of sleep disorders. In J. Greist, J. Jefferson & R. Spitzer (Eds.), Treatment of Mental Disorders (pp. 473-500). New York: Oxford University.

Lacks, P. & Robert, M. (1986). Knowledge and practice of sleep hygiene techniques in insomniacs and good sleepers. Behavior Research & Therapy, 24, 365-368.

Monk, T. H., Petrie, S. R., Hayes, A. J. & Kupfer, D. J. (1994). Regularity of daily life in relation to personality, age, gender, sleep quality, and circadian rhythms. Journal of Sleep Research, 3, 196-205.

Morin, C. M. & Azrin, N. H. (1987). Stimulus control and imagery training in treating sleep maintenance insomnia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 55, 260-262.

Morin, C. M., Culbert, J. P. & Schwartz, S. M (1994). Nonpharmacological interventions for insomnia: A meta-analysis of treatment efficacy. American Journal of Psychiatry, 151, 1172-1180.

Morin, C. M., Gaulier, B., Barry, T. & Kowatch, R. A. (1992). Patient's acceptance of psychological and pharmacological therapies for insomnia. Sleep, 15, 302-305.

Nicassio, P. ML, Boylan, M. B. & McCabe, T. G. (1982). Progressive relaxation, EMG biofeedback and biofeedback placebo in the treatment of sleep-onset insomnia. British Journal of medical Psychology, 55, 159-166.

Oswald, I. & Adam, K. (1984). So schlafen Sie besser. Wien: Orac.

Schindler, L. & Hohenberger, E. (1982). Die verhaltenstherapeutische Behandlung von Schlafstцrungen: Status und Perspektiven. Psychologische Beitrдge, 24, 549-582.

Spielman, A. J., Saskin, P. & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10, 45-56.

Strauch, I. & Meier, B. (1992). Den Trдumen auf der Spur. Bern: Huber.

Turner, R. M. & Ascher, L. M. (1979). Controlled comparison of progressive relaxation, stimulus control, and paradoxical intention therapies for insomnia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 500-508.

Turner, R. M., DiTomasso, R. & Giles, T. (1983). Failures in the treatment of insomnia: A plea for differential diagnosis. In E. B. Foa & P. G. M. Emmelkamp (Eds.), Failures in behavior therapy (pp. 289-310). New York: John Wiley & Sons.

Woolfolk, R. L. & McNulty, T. F. (1983). Relaxation treatment for insomnia: A component analysis. Journal of Consulting Clinical Psychology, 51, 495-503.

Zwart, C. A. & Lisman, S. A. (1979). Analysis of Stimulus control treatment of sleep-onset insomnia. Journal of Consulting Clinical Psychology, 47, 113-118.

Поиск по сайту: