Дія на мотивацію до терапії

Разом з розрізненням внутрішніх і зовнішніх попередніх умов (відносно клієнта) тут необхідно розглянути також і чинники, які залежать від психотерапевтів або терапевтичної ситуації. Якщо почати з останньою, то необхідно взяти до уваги думку Ськиннера (Skinner, 1953), який стверджував, що терапія вимагає часу і що психотерапевт повинен поклопотатися про те, щоб цей час було досить, щоб пацієнт не перервав терапію передчасно. Це означає, що психотерапевт не повинен бути якою-небудь караючою інстанцією (причому «покарання» тут розуміється в сенсі теорії навчення, а не в моральному або педагогічному сенсі). Найшвидше ця здатність отримується під час супервизии психотерапевта, бо критичні вислови, неповага, нудьга або відсутність інтересу не можуть бути проконтрольовані.

Крім того, психотерапевт, якщо він застосовує метод конфронтації, повинен поклопотатися про те, щоб ступінь конфронтації був для клієнта переборною, оскільки інакше пацієнт може перервати терапію. В цьому випадку застосовні звичайні заходи, як, наприклад, послідовна апроксимація або готовність психотерапевта служити в складних завданнях моделлю. У всіх дослідженнях, що є на сьогодні, присвячених перериванню терапії, на нашу думку, зовсім не приділялася увага поведінці психотерапевтів, а досліджувалися в основному змінні пацієнтів. Тут, здається, «соціальний шар» є тій змінній, яка найтісніше корелює з перериванням терапії, в тому сенсі що клієнти з низьким соціальним статусом і низьким рівнем освіти частіше переривають курс лікування, чим клієнти з високим статусом і високим рівнем освіти (див. Garfield, 1994, який підкреслив, що відповідальними за передчасне припинення терапії можуть бути і терапії особи, що піддаються, і так звана терапевтична обстановка). Хоча психотерапевт не може вплинути на цю змінну, але в його владі подолати проблеми із спілкуванням і дати докладну, релевантну і зрозумілу інформацію про хід терапії. Великим значенням володіє поведінка психотерапевта, що знижує реактивність. Реактивність це, так би мовити, соціально-психологічний пандан интрапсихического «опори», причому реактивність викликається соціальним оточенням (Brehm & Brehm, 1981). Під реактивністю розуміються всі реакції людини, які він проявляє, коли міра свободи його дій урізується, і які служать для того, щоб цю міру свободи відновлювати, наприклад, у формі відмови робити що-небудь (відмова робити «домашні завдання»), непрямого саботажу або доведення до абсурду запропонованих заходів. Комунікації, що викликають реактивність, є директивними і авторитарними, комунікації, що знижують реактивність, гарантують, наскільки це можливо, свободу, наприклад, за рахунок пропозиції альтернатив, підтримки пропозицій самих клієнтів, визначення клієнтом тривалості деяких заходів і тому подібне

Зовнішніми по відношенню до самої терапії умовами мотивації до терапії пацієнтів є перш за все «вторинні вигоди від хвороби», в термінах теорії навчення, підкріплення симптоматики (Rosenhan & Seligman, 1989). Вони можуть бути, наприклад, наступними: вихід на пенсію як наслідок професійної непридатності, менш очевидної є форма соціального контролю над членами сім'ї, якими пацієнт маніпулює, примушуючи подавати підтримку або навіть залицятися за ним, або, нарешті, коли пацієнт вважає (це виявити дуже важко), що життя стає «наповненим», завдяки симптоматиці, а без неї була б зовсім порожньою (що робити, наприклад, хворим з неврозом нав'язливих станів зі своїм часом, коли зникає восьмигодинний ритуал?). Терапія повинна прагнути до того, щоб клієнт вилікувався без вторинних вигод від хвороби, якщо вони грають велику роль при підтримці розладу, інакше всі зусилля можуть піти прахом. Далі, важливою є роль, яку грає пацієнт зі своїм розладом в своєму соціальному оточенні, особливо в контексті сім'ї. Член сім'ї, у якого є розлад, може не тільки довести сім'ю до кризи, але також і згуртувати її; в цьому відношенні успішна терапія може завдати шкоди цьому об'єднанню. Схожим чином отримані за рахунок терапевтичних заходів свобода і незалежність загрожують батькам або партнерові, оскільки вони бояться втратити до цих пір добре контрольованого індивіда. Можливим наслідком у всіх цих випадках може бути саботаж терапевтичних зусиль з боку найважливіших значущих для клієнта осіб, що може змусити його врешті-решт до саботажу терапії або її припинення. Попередження такого розвитку подій за рахунок включення партнера або сім'ї в процес лікування є основною турботою так званої системної подружньої або сімейної терапії (Satir, 1973; Stierlin, 1975; Haley, 1977; Hoffmann, 1982), яка визначає як об'єкт інтервенції потреби «загальної системи». Якщо клієнт звертається за терапевтичною допомогою не за власною ініціативою, а тільки під тиском оточення, в крайньому випадку — за рішенням суду (наприклад, при сексуальному зловживанні по відношенню до дітей, залежності від психоактивних речовин або, як це було раніше в деяких країнах, при чоловічій гомосексуальності), то успіх терапії сумнівний, якщо із самого початку не вдасться збудити мотивацію до терапії. Однією з можливостей є проведення аналізу «затраты—польза» (cost-benefit analysis), при якому у вигляді таблиці збираються різні альтернативи дій і їх очікувані достоїнства і недоліки, що повинне показати пацієнтам їх майбутнє у разі лікування або відсутності лікування. Ці методи використовуються дуже широко (Meichenbaum & Turk, 1994) і детально описані, наприклад, Хорватом (Horvath; 1993) у зв'язку з терапією поведінки, пов'язаної з патологічними потягами. І після того, як все сказано і зроблено, можливо, необхідно ще взяти до уваги принцип, якому слідує Верейкен (Vereycken, 1988): «Angst is geen schlechte raadgever» («Страх — не такий вже поганий порадник» (пер. з голл.)). Він показав алкоголікам зухвалий страх фільм про те, що їх чекає, якщо вони не зроблять лікування, — очевидно, з добрим результатом.

Мотиваційні проблеми виникають не тільки у пацієнтів, але в такому ж ступені і у психотерапевтів. Мейхенбаум і Турк (Meichenbaum & Turk, 1994) досліджували деякі з чинників: негативну установку по відношенню до пацієнта, очікування низької компетентності, недостатню документированность терапевтичного процесу і виходячи з цього виникаючі помилки пам'яті і, нарешті, інертність. Перший крок до самомотивации полягає у визнанні того факту, що в наявності мотиваційні проблеми. Другий — в застосуванні на самому собі того, що ми вивчили.

Висновок

Ми повинні ще раз вказати на те, що тісне з'єднання поняття мотивації усередині номологической сітки формування психологічних теорій не допускає ізольованого розгляду мотивації. Те, що робить вплив на мотивацію, вплив надає і на емоції, сприйняття і поведінку, і навпаки. Строго кажучи, взагалі не існує впливу на мотивацію per se; вона грає певну роль в загальній психотерапії. Перетин з іншими областями, особливо з розділом 30.3, неминуче.

Література

Antaki, C. & Bewin, C. R. (1982). Attributions and psychological change: Applications of attributional theories to clinical and educational practice. London: Academic Press.

Bandura, A. (1977). Self efficacy: toward а unifying theory of behavior change. Psychological Review, 84, 191-215.

Bandura, A. (1982). Self-efficacy mechanism in human agency. American Psychologist, 37, 122-147.

Bandura, A. & Adams, N. E. (1977). Analysis of self-efficacy theory of behavior changes. Cognitive Therapy and Research, 41, 287-310.

Beck, A. T. (1978). Depression Inventory. Philadelphia: Center for Cognitive Therapy.

Biran, M. & Wilson, G. T. (1981). Treatment of phobic disorders using cognitive and exposure methods. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 48, 886-887.

Bourne, L. E., Ekstrand, B. R. & Dunn, W. L. S. (1988). Psychology. New York: Holt, Rinehart and Winston.

Brehm, S. S. & Brehm, J. W. (1981). Psychological reactance: A theory of freedom and control. New York: Academic Press.

Brocke, B., Beauducel, B. & Tasche, K. (1996). Biopsychologische Grundlagen und Verhaltenskorrelate von Sensation seeking: Zur crossmodalen Validierung eines biopsychologischen Traits (AG) (Vortrag auf dem 40. KongreЯ der Deutschen Gesellschaft fьr Psychologie 22.-26. September). Mьnchen.

Buchheim, L. G. (1995). Die Festung. Hamburg: Hoffmann & Campe.

Cautela, J. R. (1966). Treatment of compulsive behavior by covert sensitization. Psychological Record, 16, 33-41.

Cautela, J. R. (1967). Covert sensitization. Psychological Reports, 20, 459-468.

Elkin, I. (1994). The NIMH treatment of depression collaborative research program: Where we began and where we are. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 114-139). New York: Wiley.

Ellis, A. (1962). Reason and Emotion in Psychotherapy. New York: Lyle Stuart.

Ellis, A. & Grieger, R. (Eds.). (1977). A Handbook of Rational-Emotive Therapy. New York: Springer.

Eysenck, H. J. (1964). Crime and Personality. London: Routledge and Kegan Paul.

Farley, F. (1986). The Big T in personality. Psychology Today, 44-50.

Fiedler, P. (1994). Persцnlichkeitsstцrungen. Weinheim: Beltz.

Fisher, J. D. & Fisher, W. A. (1992). Changing AIDS-Risk Behavior. Psychological Bulletin, 111, 455-474.

Fisher, J. D., Fisher, W. A., Misovich, S. J., Kimble, D. L. & Malloy, T. E. (1996). Changing AIDS risk behavior: Effects on an intervention emphasizing AIDS risk reduction information, motivation, and behavioral skills in а college student population. Health Psychology, 15, 114-123.

Fisher, J. D., Fisher, W. A., Williams, S. S. & Malloy, T. E. (1994). Empirical Tests of an information-motivation-behavioral skills model of AIDS-preventive behavior with gay men and heterosexual university students. Health Psychology, 13, 238-250.

Florin, I. & Meyer-Osterkamp, S. (1974). Ansдtze zur Verhaltenstherapie bei Schizophrenen. In C. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 465-486). Mьnchen: Kindler.

Friedman, M., Thoresen, C. E., Gill, J. J., Powell, L H., Ulmer, D., Thompson, L, Price, V. A., Rabin, D. D., Breall, W. S., Dixon, T., Levy, R. & Bourg, E. (1984). Alteration of Type A behavior and reduction in cardiac recurrances in postmyocardial infarction patients. American Heart Journal, 108, 237-248.

Gabbard, G. O. & Coyne, L. (1987). Predictors of response of antisocial patients to hospital treatment. Hospital and Community Psychiatry, 38, 1181-1185.

Garcia, E., Guess, D. & Brynes, J. (1973). Development of syntax in а retarded girl using procedures of imitation, reinforcement, and modelling. Journal of Applied Behavior Analysis, 6, 299-310.

Garfield, S. L. (1994). Research on client variables in psychotherapy. In A. E. Bergin & S. L. Garfield (Eds.), Handbook of psychotherapy and behavior change (4th ed., pp. 190-228). New York: Wiley.

Giesler, R. B.Josephs, R. A. & Swann, W. B. (1996). Self-verification in clinical depression: The desire for negative evaluation. Journal of Abnormal Psychology, 105, 358-368.

Glass, D. C. (1977). Behavior patterns, stress, and coronary disease. Hillsdale, N.J.: L. Erlbaum.

Gold, S. & Neufeld, I. (1965). A learning theory approach to the treatment of homosexuality. Behavior Research and Therapy, 2, 201-204.

Haley, J. (1977). Direktive Familientherapie: Strategien fьr die Lцsung von Problemen. Mьnchen: Pfeiffer.

Hamilton, S. B. & Waldman, D. A. (1983). Self-modification of depression via cognitive-behavioral intervention strategies: A time series analysis. Cognitive Therapy and Research, 7, 99-106.

Harbison, J. J., McAllister, H., Quinn, J. T. & Graham, P. J. (1974). Verhaltensmodifikation sexueller Stцrungen. In Ch. Kraiker (Hrsg.), Handbuch der Verhaltenstherapie (S. 425-444). Mьnchen: Kindler.

Harrell, J. P. (1980). Psychological factors and hypertension. Psychological Bulletin, 87, 483-501.

Hoffmann, L. (1982). Grundlagen der Familientherapie. Hamburg: Isko-Press.

Horvath, A. T. (1993). Enhancing motivation for the treatment of addictive behavior: Guidelines for the psychotherapist. Psychotherapy, 30, 473-480.

Hsu, L. K. G. (1986). The treatment of anorexia nervosa. American Journal of Psychiatry, 143, 5.

Hunt, D. D. & Hampson, J. L. (1980). Transsexualism: A standardized psychosocial rating format for the evaluation of results of sex reassignment surgery. Archives of sexual behavior, 9, 225-236.

Jacobson, N. S., Dobson, K. S., Truax, P. A., Addis, M. E., Koerner, K., Gollan, J., Gortner, E. & Prince, S. E. (1996). A component analysis of cognitive-behavioral treatment for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 295-304.

Kirkley, B. G., Schneider, J. A., Agras, W. S. & Bachman, J. A. (1985). Comparison of two group treatments for bulimia. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53, 43-48.

Kцhler, T. (1995). Psychosomatische Krankheiten (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

Поиск по сайту: