Особово обумовлені умови: дія на когнітивні конструкты

Каузальна атрибуція: Концепції, розроблені в контексті переробленої теорії вивченої безпорадності (Seligman, Abramson, Semmel & Baeyer, 1979), служать інтерпретації недоліку мотивації і дій. Певні атрибутивні стилі розглядаються як відповідальні за загальне зниження активності, яке не може бути достатнє ясно пояснено за допомогою змінних навколишнього середовища. Найголовніше питання полягає в тому, які причини розглядаються як відповідальні за неуспіх в даній ситуації. Релевантними параметрами є: внутреннее/внешнее, глобальное/специфическое, стабильное/временное.

Відповідні атрибуції стосовно утруднень в роботі можна проілюструвати наступними висловами: «Я не розумію цю книгу» (внутрішнє), «Книга написана незрозуміло» (зовнішнє), «Я недостатньо розумний» (глобальне), «У мене немає здібностей до статистики» (специфічне), «Мені не вистачає терпіння» (стабільне), «Я дуже втомився» (тимчасове).

Якщо невдачі атрибутируются внутрішньо, глобально і стабільно (тобто якщо індивід покладає відповідальність за них на власні довготривалі і загальні недоліки), то надій на поліпшення майже немає і в результаті виникають стійкі дефіцити мотивації. З терапевтичної точки зору можна, наприклад, діяти таким чином: можна запропонувати пацієнтові фіксувати всі невдачі (або те, що пацієнт приймає за них) і спробувати знайти всі мислимі зовнішні, специфічні і тимчасові причини цих невдач. Це, ймовірно, має сенс тільки в тому випадку, якщо такі причини дійсно існують. Замість того щоб говорити: «Я недостатньо обдарований, я не зрозумів реферат», можна сказати «Реферат, дійсно, якийсь плутаний і жахливо побудований; інші його теж не зрозуміли». Завдяки систематичній реатрибуции пацієнт повинен розробити реалістичні погляди на причини своїх утруднень і завдяки цьому звільнитися від виниклих мотиваційних проблем і негативної самооцінки (див. Antaki & Bewin, 1982).

Очікування щодо компетентності. Наші роздуми схожі з тезою Бандури про те, що формування очікувань щодо власної компетентності є основним елементом успішної терапії. Упевненість в компетентності в цьому сенсі відноситься до комплексу очікувань (разом з очікуваннями результатів), що детермінує поведінку, який повинен бути в центрі терапевтичної уваги. Правда, автор не пропонує для цього якоїсь особливої техніки, а інтерпретує механізм дії вже існуючих терапевтичних форм, особливо систематичну десенсибилизацию, як позитивну зміну очікувань щодо компетентності. Інтерпретація систематичної десенсибилизации як «психотерапії за допомогою контробумовлення» (Wolpe, 1958) відповідно до цього замінюється або принаймні доповнюється інтерпретацією як форми тренінгу компетентності (Bandura, 1977; 1982; Bandura & Adams, 1977; Biran & Wilson, 1981).

Демотівірующие переконання. Елліс (Ellis, 1962; Ellis & Grieger, 1977) розглядав як основну причину виникнення емоційних і мотиваційних утруднень так звані «ірраціональні переконання». Особливо тривожним і тому гальмуючим активність є переконання: «Я ні до чого не придатний, оскільки я не завжди досконалий, компетентний і працездатний або принаймні майже завжди в найважливіших областях». Це переконання часто пов'язане з сильним страхом виявитися неспроможним в даній ситуації, низькою готовністю до ризику і уникненням яких-небудь досягнень. Всі ми, ймовірно, знаємо людей, які після декількох років навчання в університеті не можуть скласти випускний іспит, оскільки бояться провалу. Необхідно замінити згадані ірраціональні уявлення раціональними, наприклад: «Я недосконала істота з обмеженими можливостями і помилками. Краще просто виконати справу, чим добиватися його виконання в наисовершенном вигляді». До використовуваної техніки належать так званий «сократовский діалог» і «диспути». Обидві техніка є вербально орієнтованими стратегіями индоктринации (правда, часто пов'язаними з методами, заснованими на уяві, і майже завжди з практичними «домашніми завданнями»). При цьому психотерапевт може запропонувати себе як модель, приблизно як в діалозі, приведеному в прим. 31.3.1.

Примітка 31.3.1. Психотерапевт як модель: приклад діалогу (Walen et al., 1980, S. 119)

Терапевт. Хіба можна не помилятися і не робити помилок? Господи ти боже, я зробив сотні помилок. Тепер, якщо це відбудеться з Вами, Ви вважатимете себе дурнем?

Пацієнт. Звичайно!

Т. А якщо це відбудеться зі мною, тоді я буду дурнем?

П. Немає!

Т. Таким образом, існують два різних правила в світі; хто ж встановив ці правила?

П. Я думаю, що я сам.

Т. Тогда тепер Ви можете ввести і інші правила, правила, які будуть коректнішими по відношенню до Вас, і Ви, таким чином, зможете жити як решта всього людства.

---

Вже давно ведеться дискусія про те, чи можна взагалі зарахувати до причин депресії такі самообесценивающие, такі, що позбавляють мужність і тому демотивирующие базові припущення і витікаючі з них автоматичні думки різного роду. Адже вони можуть бути також следствиями депресії або каузально нерелевантними эпифеноменами. Підстав для такого скептицизму достатньо багато, в усякому разі, здається, стає все більш ясним, що такі демотивирующие когниции під час здорових періодів життя депресивних пацієнтів виявляються не частіше, ніж у осіб без депресії (узагальнено у Miranda, Persons & Byers, 1990). Цікавою спробою пояснення цих результатів є гіпотеза, що ці когниции у схильних до депресії людей хоча зазвичай і латентні (і тому неизмеримы), але активізуються при емоційному стресі і потім, на наступному етапі розвитку, ініціюють важку депресію. Цей процес називається mood priming, і він неодноразово досліджувався. Сегаль і Інграм (Segal & Ingram, 1994) на підставі даних, представлених ними, вважають це явище незаперечним. Останнім часом була знову підтверджена залежність настрою від спогадів (Watkins, Vache, Verney, Muller & Mathews, 1996) і від негативних когниций (Roberts & Kassel, 1996). Правда, питання про відношення причини і наслідку все ще залишається невирішеним, як і практичне питання про точку додатку інтервенції. Ми пізніше ще повернемося до цього питання.

Теорія депресії, заснована на самоверификации. До яскравих і важких з терапевтичної точки зору феноменів належить схильність депресивних пацієнтів уперто захищати свою негативну самооцінку і знову і знову шукати і пред'являти докази своєї нікчемності. Ця тенденція до самоверификации була констатована в багатьох дослідженнях. Гислер, Джозеф і Свенн (Giesler, Joseph & Swann, 1996), що запропонували огляд релевантних досліджень, вважають, що це пояснюється основною мотивацією до встановлення конгруентності між образом Я і досвідом. Ця конгруентність повинна забезпечувати прогнозованість і контроль в интраиндивидуальных і интериндивидуальных областях. Проте успішне «задоволення» цього мотиву все глибше занурює в депресію. Тим дивовижніше, що такий високий рівень спонтанного одужання у депресивних пацієнтів — правда, це вражає в будь-якій моделі. Ми розглядаємо це як додаткове свідоцтво того, що механізми дії виникнення і терапії депресії ще недостатньо ясні.

Мотивація до дій і нормативні очікування. Для повнішого розуміння чинників риски зараження Віл-інфекцією Дж. Д. Фішер и В. А. Фішер детально проаналізували три типи детерминант, а саме наявність або відсутність інформації, мотивації і поведінкових навиків. Після того, як в численних дослідженнях були підтверджені кореляційні взаємозв'язки (Fisher & Fisher, 1992; Fisher, Fisher, Williams & Malloy, 1994), для кожної з цих компонент були розроблені спеціальні методи інтервенції і перевірена їх ефективність з погляду зміни сексуальної поведінки, риски, що є чинником (Fisher, Fisher, Misovich, Kimble & Malloy, 1996). Мотивація тут включає два аспекти: власна установка до способів поведінки, які можуть зменшити ризик ВІЧ-інфікування (в основному використання презервативів), а також передбачувані установки і норми релевантної референтної групи. Інтервенція, націлена на ці установки, включає три компоненти:

1. Дискусії, що проводяться в малих групах, в яких відкрито висловлюються і обговорюються відкидані установки з метою формування позитивних альтернатив (наприклад, використання тих презервативів, які менше інших знижують відчуття; представлення того факту, що використання презервативів більшою мірою є знаком розташування, чим відмова від його використання).

2. Дискусії у великих групах, в яких малі групи можуть представляти і пропагувати свої пропозиції. Таким чином, повинно стати ясно, що ідеал сексуального, такого, що уникає риски поведінки все більше і більше завойовує прихильників.

3. Проглядання професійно знятого відеофільму «Люди, такі ж як ми», в якому повествуется про шість схожих на глядачів осіб, що опинилися інфікованими ВІЧ. Це «...social comparison others in the video attempt to influence attitudes toward safer behaviors by stressing that the discomforts of condom use are miniscule compared with the real-life catastrophes they have experienced with HIV and AIDS, and also suggest that it is becoming progressively more normative and expected to practice safer sex» («...социальное зіставлення себе з іншими особами за допомогою відео має своїм завданням вплинути на відношення до безпечного способу поведінки, оскільки підкреслюється, що незручність використання презервативів є мінімальною „злом“ в порівнянні з тією катастрофою, яку вони випробували в реальному житті у вигляді Віл-інфекції і СНІД, і передбачається, що було б вельми корисне, якби практика „безопасного" сексу стала б нормою поведінки» (пер. з англ.) Fisher et all., 1996, S. 118).

Автори повідомляють про значні успіхи, зареєстровані в двох дослідженнях терапевтичних ефектів. Правда, відносний внесок кожного з трьох компонентів інтервенції при цьому не виявлявся.

Ситуативні умови

Контроль над стимулами. Типовою сферою застосування контролю над стимулами є укорінені звички у зв'язку з патологічними потягами, залежною поведінкою і соціально неприйнятною імпульсною. При контролі над стимулами мова йде про тому, щоб уникнути чинників, що викликають такі здебільшого автоматично протікаючі процеси, або відповідних об'єктів (іншою стратегією є переривання процесу після того, як він почався): наприклад:

- при проблемах з алкоголем: не тримати удома алкогольних напоїв, не відвідувати пивних, уникати реклами алкоголю так довго, як це можливо;

- при тому, що об'їдається: тримати в холодильнику тільки відповідні необхідні продукти харчування, не читати куховарських книг і рецептів в журналах;

- при утрудненнях в навчанні: не читати увлекательных романів в кімнаті для занять, ніяких газет, журналів, ніякого телебачення, працювати тільки в місцях, де нічого іншого не можна робити і де працюють інші (наприклад, в бібліотеках), не відповідати на телефонні дзвінки;

- при залежності від психотропних речовин: ніяких пошуків «сцени» («Szene»), поміняти місце проживання;

- при залежності від нікотину: робити сигарети доступними тільки в певний час або зовсім прибрати з квартири, не знаходитися поряд з тими, що палять, відвернутися, якщо герой кінофільму закурив сигарету.

У якості прикладу контролю над стимулами можна описати програму, яка застосовується для редукції деяких форм поведінки типу А, а саме їжі поспішно. В рамках амбулаторної інтервенції були вироблені шість правил поведінки, які не тільки привели до збільшення часу, який пацієнти витрачали на їжу і відпочинок, але також і до клінічно значущого зменшення числа психосоматичних порушень. Ось ці шість правив:

а) Визначите для кожної їди певну тривалість (у хвилинах) їжі і розслаблення.

б) Їжте тільки за одним столом, і лише за ним.

в) Ніколи не читайте і не працюйте під час їди.

г) Не працюйте після їжі, а розслабтеся протягом встановленого часу.

д) Відпочивайте не на своєму робочому місці, а де-небудь у іншому місці.

е) Не працюйте у відведений для розслаблення час і не думайте при цьому про свою роботу (Nakano, 1996).

Узгодженість підкріплення. Мотивація зникає, якщо відповідні дії не приводять до успіху, тобто якщо вони не отримують підкріплення, якщо не виникає взаємозв'язаних відносин між діями і подіями. При цьому труднощі можуть виникати, якщо 1) такого узгодження не існує або воно існує в обмеженому об'ємі (наприклад, при збідненій подіями обстановці, як, наприклад, в будинку старезних або після втрати робочого місця або близької людини; див. про це інтерпретацію Льовінсона (Lewinsohn, 1974) депресивною демотивированности) або якщо 2) узгодження хоча і існує, але не є ефективним (див. прим. 31.3.2). Це виявляється, наприклад, у випадку, якщо підкріплюючий стимул для індивіда набуває незвично низької значущості або навіть стає аверсивным (як, наприклад, живлення при нервовій анорексії), або у таких осіб з порушеннями, у яких самі по собі нормальні умови утворення взаємозв'язку володіють дуже слабкою структурою і тому не дають відповідного, регулюючого мотивацію ефекту, наприклад при деяких формах затримки розумового розвитку або психозах. В цьому випадку доцільно створити штучне високоструктуроване середовище для утворення таких взаємозв'язків. Одній з можливостей структурувати загальний розпорядок дня в клініці є так звана жетонна система винагороди («token economies»), при якій чітко встановлюється, які способи поведінки підкріплюватимуться за допомогою жетонів (тобто балів або ігрових жетонів, які по певній системі можуть бути обмінені на речові підкріплюючі стимули), а які — ігноруватися. Цей метод, що вимагає великих витрат, містить принаймні два компоненти: керівництво за допомогою точних правил і управління за рахунок точних взаємозв'язків (див. Skinner, 1969; дискусія про регульованих взаємозв'язками і керованих правилами способах поведінки). Як майже скрізь, тут теж не вдається чітко розділити різні аспекти інтервенції (Florin & Meyer-Osterkamp, 1974; Paul & Lentz, 1977). Високоструктуровані умови утворення взаємозв'язків, звичайно, теж можуть використовуватися тільки в певний час (в ході проведення тренінгу), щоб підвищити мотивацію до певних дій, які необхідні для придбання базисних навиків. Це справедливо для програм тренінгу, що проводиться з метою розвитку у дітей з аутизмом мови або формування уміння самостійно є, одягатися або ходити в туалет. Щоб полегшити складну дію, його розбивають на декілька невеликих кроків і безпосередньо підкріплюють кожен окремий етап, найчастіше після попередньої депривации і за допомогою навчення по моделях (Garcia et al., 1973; Watson & Uzzell, 1981).

Примітка 31.3.2. Терапія депресивного мотиваційного розладу (Hamilton & Waldman, 1983)

Гамільтон і Вальдман описують дослідження окремого випадку, при якому проводилася терапія депресивної втрати інтересу, мотивації і активної дії за допомогою різної техніки контролю над стимулами, формування поведінкових взаємозв'язків і самоинструктирования, орієнтованого на співволодіння.

Пацієнт

Мова йде про 20-річному студентові Елі, який повідомив, що ось вже чотири роки страждає нециклічною депресією. Основним симптомом є втрата інтересу і мотивації, втома, проблеми з концентрацією уваги, відмова від соціальних контактів, негативний знижений настрій і саморазрушающие роздуми. Ці роздуми розглядаються авторами як основна причина інших симптомів. Крім того, Ел повідомив, що за цей час він пережив розлучення батьків, сильний сімейний стрес і випробовує постійну критику з боку матери.

Інтервенція

Дослідження методу лікування Ела протікало таким чином: а) восемнадцатидневное дослідження базисного рівня негативних думок; би) четырнадцатидневная поведінкова терапія; у) потім семидесятиденна когнітивна терапія і г) дослідження, проведене через шість місяців після закінчення лікування. Під час фази поведінкової терапії проводилася програма, в процесі якої Ел отримував бали («tokens»), якщо проявляв активність, що відноситься до навчання і повсякденних справ (за пошук інформації, що стосується навчання, переслідування щоденних учбових цілей, прихід на призначені зустрічі і т. п.). За допомогою жетонної системи Ел міг обміняти виграні бали на приємний підкріплюючий стимул. У другій фазі лікування ця поведінкова програма була замінена когнітивний орієнтованим контрактом, відповідно до якого Ел зобов'язувався: а) кожен напад самокопания відразу ж когнітивний реструктурувати, тобто записувати «пускові» події, відчуття, думки і свою раціональну інтерпретацію подій; би) щодня «видавати» собі позитивні самоподкрепления, які полягали в читанні позитивних висловів про саме собі; і в) будучи в розслабленому стані, уявляти собі за допомогою самоинструктирования те, що упоралося з різними стресовими ситуаціями.

Метод дослідження

В ході дослідження, що проводилося до і після лікування, визначалися частота виникнення і інтенсивність негативних думок, депресивних афектів і загальний об'єм депресії (за допомогою шкали депресії Бека; Beck, 1978). Інтенсивність і частота виникнення думок щодня реєструвалися під час фази лікування Ела, а афекти і депресія реєструвалися не тільки за допомогою самоотчетов, але і за допомогою зовнішньої оцінки, зокрема оцінки його товаришів по кімнаті.

Результати

Під час (щодо короткої) фази поведінкову терапію ще не було відмічено значного зниження частоти виникнення і інтенсивності негативних думок; але після неї значення депресивного мудрування сильно впали. Цей прогрес, особливо щодо параметра інтенсивності, зберігся і через шість місяців після лікування. Разом з цим і показники депресивного, тривожного і недружнього настрою, як депресії в цілому, в катамнестическом дослідженні були помітно нижче, ніж до початку лікування. Це наголошувалося як в самоотчетах Ела, так і в зовнішніх оцінках.

Дискусія. Тривале мудрування можна розглядати як складову частину надмірної фіксації на актуальному стані речей з наслідками у вигляді пониженої мотивації і відповідних (про що Ел також повідомляв) дефіцитів дій. Це дослідження окремого випадку захворювання показує, що така фіксація на актуальному стані речей може бути усунена за допомогою техніки поведінково-когнітивного контролю над думками і підкріпленням, із сприятливими наслідками для загальної депресивної картини симптомів. Правда, необхідно відзначити, що передбачувані мотиваційні і поведінкові наслідки терапії не реєструвалися в диференційованому вигляді, а тільки за допомогою глобальної шкали депресії Бека. Крім того, необхідно підкреслити, що хоча в цьому дослідженні і згадано про розказану Елом сімейній проблематиці, але далі вона не була ні досліджена, ні задіяна при лікуванні. В цьому випадку неясною залишилася також і небезпека сімейно обумовленого депресивного рецидиву.

---

Крім того, мотивацію до певної поведінки (наприклад, їді у разі нервової анорексії) можна підвищити за рахунок того, що доступність підкріплюючих стимулів з високою значущістю (наприклад, соціальних контактів) ставиться в залежність від цієї поведінки, причому значущість нових підкріплюючих стимулів, що вводяться, можна підвищити за рахунок попередньої депривации (Hsu, 1986) (див. прим. 31.3.2).

Поиск по сайту: