Розділ 33. Розлади їди

Класифікація і діагностика

Брунна Тушен-каффье і Ірмела Флорін

Введення

«Довідник по діагностиці і статистиці психічних розладів» Американської психіатричної асоціації (DSM-IV; American Psychiatric Association, 1994) передбачає три поняття для позначення розладів їди у дорослих, пов'язаних з психічними відхиленнями: нервова анорексія, нервова булімія і розлади їди неуточнені (Eating disorders not otherwise specified). Надмірна вага згідно DSM-IV не є психічною хворобою. Разом з втратою апетиту у дорослих DSM-IV передбачає три поняття для позначення проблем з їдою в дитячому і підлітковому віці.

У цьому розділі розглядаються лише розлади, що мають місце у дорослих. Разом з нервовою анорексією і нервовою булімією з розладів їди невизначені буде розглянуто також і розлад «Binge-Eating» («об'їдається») в тій мірі, в якій про це дозволяють судити наявні емпіричні дані.

Симптоматика і класифікація

Нервова анорексія

Страждаючі цим розладом прагнуть до того, щоб стати якомога худішими; вони одержимі страхом розтовстіти, не дивлячись на те що важать менше норми. Як орієнтир для визначення нормальної або зниженої ваги часто використовують так званий «індекс маси тіла» (Body Mass Index; BMI), відповідно до якого маса тіла ділиться на зростання в квадраті (BMI = [маса тіла в кг]/[зростання в м]²). Зазвичай недолік ваги констатується в тому випадку, якщо BMI < 17,5 (DSM-IV). Втрата ваги і недостатнє живлення приводять до ряду біологічних змін і надалі — до проблем із здоров'ям (Laessle, Schweiger, Tuschl & Pirke, 1991; Goldbloom & Kennedy, 1995). Не дивлячись на критичний стан здоров'я, багато пацієнток [Оскільки ці порушення зустрічаються переважно у жінок, тут мова піде в основному про пацієнток, а не пацієнтів. Оскільки проблеми з порушенням апетиту у чоловіків до цих пір майже не дослідилися, то при сучасному стані досліджень не можна оцінити, до якого ступеня зібрані дані мають відношення і до чоловіків.], страждаючих нервовою анорексією, довго не визнають наявності у себе розлади і не хочуть проходити курс лікування.

DSM-IV рекомендує для постановки діагнозу «нервова анорексія» чотири критерії (див. табл. 33.1.1).

Таблиця 33.1.1. Критерії діагнозу нервова анорексія(307.1; F50.01 по DSM-IV Американської психіатричної асоціації (American Psychiatric Association, 1996, S. 619, 620))

A. Відмова підтримувати масу тіла на мінімальному для свого віку і зростання рівні (наприклад, втрата ваги протягом тривалого часу веде до втрати маси тіла, яка складає трохи менше 85% від очікуваної ваги; або уповільнення приросту ваги в період зростання організму, що виражається в тому, що фактичне збільшення маси тіла на 15% менше, ніж очікувана надбавка).

B. Явно виражений страх перед збільшенням маси або об'єму тіла, не дивлячись на худину, що має місце.

C. Порушення в сприйнятті власної фігури і маси тіла, перебільшений вплив цих зовнішніх характеристик на самооцінку або заперечення того очевидного факту, що нинішня вага ненормально мала.

D. Наявність у жінок після початку менструацій аменореї, тобто відсутність принаймні трьох наступних один за одним менструальних циклів (підозрюють наявність у жінок аменореї і в тому випадку, якщо менструація наступає тільки після прийому гормонів, наприклад естрогену).

Типи нервової анорексії

«Обмежувальний» тип (Restriktiver Typus; F50.00). При нервовій анорексії хворі не відчувають регулярних «нападів обжерливості» або не удаються до методів примусового «очищення» (наприклад, у вигляді самоспровоцированных блювоти або зловживань проносним засобами і клізмами).

«Очисний» тип («Binge-Eating/Purging»-Typus; F50.01). При нервовій анорексії хворі відчувають регулярні «напади обжерливості» і удаються до методів примусового «очищення» (наприклад, у вигляді самоспровоцированных блювоти або зловживань проносним засобами або клізмами).

Рекомендації по діагностиці, приведені в «Міжнародній класифікації психічних хвороб» (ICD-10; Dilling, Mombour & Schmidt, 1991) ВІЗ, в цілому відповідають критеріям DSM-IV. На відміну від DSM-IV в МКБ-10 як додатковий критерій для діагностування враховується, що якщо ці порушення відбуваються до пубертатного періоду, то вони приводять до затримок в розвитку (припинення зростання; недостатній розвиток грудей). Інша відмінність полягає в тому, що в МКБ-10 не проводиться відмінність між двома різними підгрупами нервової анорексії («обмежувальний» і «очисний» типи).

Лікарська ж практика показує, що все-таки має сенс розрізняти ці дві підгрупи в діагностичних цілях, оскільки поведінка з недостатнім контролем потягів, як, наприклад, клептоманія, зловживання алкоголем і психоактивними речовинами, при «булимическом» («очисному») типі анорексії має місце частіше, ніж при «обмежувальному» типі (DaCosta & Halmi, 1992).

При диференціальній діагностиці нервову анорексію відрізняють від втрати ваги по соматичних причинах (наприклад, унаслідок пухлини головного мозку, захворювань травної системи, цукрового діабету) і від значного зменшення маси тіла у зв'язку з іншими психічними розладами (наприклад, депресією). При інших захворюваннях відсутні властиві анорексії розладу «схеми тіла» і страх перед збільшенням ваги. При шизофренії, крім того, може спостерігатися ще і химерна харчова поведінка; звичайно, головна ознака шизофренії (наприклад, типові афектні розлади і порушення мислення) при нервовій анорексії відсутня.

Недостатня маса тіла і недостатнє живлення можуть привести до багатьом захворюванням. Так, можуть з'явитися гормональні зміни і зміни в картині крові. При одній з форм нервової анорексії, що супроводжується регулярною блювотою («Binge-Eating/Purging» тип), можуть виникнути порушення електролітного обміну (наприклад, недолік калія) з негативними наслідками для функціонування серця і нирок. Врешті-решт при сильному зменшенні маси тіла через відсутність жирового прошарку може утворитися недолік естрогену, аж до виникнення остеопорозу, який приводить до раннього викривлення спини і пов'язаний з сильними болями.

Нервова булімія

Для того, щоб поставити діагноз «нервова булімія», відповідно до рекомендацій DSM-IV повинні бути виконані п'ять умов (ср. табл. 33.1.2).

Таблиця 33.1.2. Діагностичні критерії для нервової булімії (307.51; F50.2) відповідно до критеріїв DSM-IV (American Psychiatric Association, 1996, S. 625)

A. «Напади, що неодноразово повторюються, обжерливість», що характеризується двома ознаками:

1) Споживання їжі за певний проміжок часу (наприклад, протягом 2 годин) в кількості, що набагато перевищує кількість, що з'їдається більшістю людей за інших рівних умов в той же проміжок часу.

2) Відчуття, що втрачений контроль над харчовою поведінкою (наприклад, відчуття, що він не здатний перестати є, не здатний проконтролювати вигляд і кількість їжі, що з'їдається).

B. Регулярне вживання неадекватних заходів по боротьбі із збільшенням маси тіла, наприклад використання мимовільної блювоти, зловживання клізмами, послаблюючими, сечогінними або іншими лікарськими засобами, а також обмеженням себе в їжі або фізичними вправами.

C. «Напади обжерливості» і неадекватні методи їх компенсації трапляються в середньому двічі в тиждень впродовж трьох місяців.

D. Фігура і маса тіла роблять надмірний вплив на самооцінку.

E. Відсутні ознаки нервової анорексії.

Типи нервової булімії:

«Послаблюючий» тип («Purging»-Typus): Хворий під час загострення нервової булімії практикує регулярну блювоту або зловживає послаблюючими і сечогінними засобами, а також клізмами.

«Не послаблюючий» тип («Non-Purging»-Typus): Хворий під час загострення нервової булімії використовує інші неадекватні заходи, направлені проти збільшення маси тіла, наприклад, пост або надмірні фізичні навантаження, але при цьому не користується регулярною блювотою, не зловживає послаблюючими, сечогінними засобами і клізмами.

Критерії класифікації нервової булімії по МКБ-10 ВОЗ багато в чому відповідають критеріям DSM-IV. Правда, по МКБ-10 втрата контролю над харчовою поведінкою не входить до числа критеріїв для діагностування нервової булімії, також в МКБ-10 не вказані критерії «нападів обжерливості» (наприклад, їх частота, тривалість), тому не мовиться також і про те, як часто повинні відбуватися «напади обжерливості» і компенсаторні контрзаходи, щоб можна було говорити про наявність нервової булімії. Відсутнє також ділення на підгрупи людей, страждаючих булімією, як це зроблено в DSM-IV.

На відміну від DSM-IV в МКБ-10 звертається увага на те, що страждаючі нервовою булімією жінки часто раніше хворіли на нервову анорексію.

Емпіричні дані показують, що жінки, страждаючі нервовою булімією «Purging»-типа (відповідно до DSM-IV), молодші, мають меншу масу тіла і відрізняються великими психопатологічними відхиленнями (наприклад, схильністю до членоушкодження, суицидам), чим страждаючі булімією іншого типу (Mitchell, 1992).

Згідно диференціальній діагностиці нервову булімію необхідно відрізняти від інших психічних хвороб (наприклад, від великої депресії і шизофренії), а також від деяких неврологічних захворювань (наприклад, пухлин ЦНС, синдрому Клейне-льовіна), при яких також може виникнути незвичайна харчова поведінка, аж до «нападів обжерливості», проте без специфічних дисфункциональных установок щодо фігури і маси тіла.

Унаслідок булимических симптомів може виникнути ряд медичних проблем. Так, часта блювота може привести до того, що знизиться вміст калія в крові і виникнуть тривалі порушення регуляції лужно-сольового балансу. Внаслідок цього можуть виникнути порушення серцевого ритму, аж до зупинки серця, і хронічна ниркова недостатність.

Розлад «Binge-Eating»

Для розладів цього типу характерне те, що пацієнтки страждають від «нападів обжерливості» без наявності решти критеріїв нервової булімії, що постійно повторюються. До ухвалення і публікації діагностичних критеріїв DSM-IV ці порушення були описані в англомовній літературі як «Non-purging bulimia» («непослаблююча» булімія) або «compulsive overeating» (компульсивное об'їдається). Оскільки ще немає достатньої кількості емпіричних даних про це захворювання, розлад «Binge-Eating» в DSM-IV віднесений до категорії розладів їди неуточнених (Eating disorders not otherwise specified) (Walsh, 1992).

У DSM-IV запропоновані дослідницькі критерії для діагностування цього типу розлади, описані в табл. 33.1.3.

Таблиця 33.1.3. Дослідницькі критерії для розладу «Binge-Eating» по DSM-IV (1996)

- «Напади обжерливості», що неодноразово повторюються, при втраті контролю над харчовою поведінкою.

- Ці напади відповідають принаймні трьом з наступних критеріїв:

-- значно поспішніше ухвалення їжі, чим зазвичай;

-- ухвалення їжі продовжується до тих пір, поки не з'явиться неприємне відчуття пересичення;

-- поглинання великих кількостей їжі без відчуття голоду;

-- ухвалення їжі наодинці із-за відчуття збентеження або сорому;

-- після «нападу обжерливості» пацієнтки переживають почуття огиди до себе, розкаяння совісті або депресію.

- Яскраво виражена «тяжкість страждання» із-за нападів обжерливості.

- Напади трапляються в середньому мінімум двічі в тиждень впродовж шести місяців.

- Після таких епізодів того, що патологічного об'їдається компенсаторні заходи по встановленню контролю над масою тіла (наприклад, за рахунок виклику блювоти) слідують нерегулярно. Відсутні ознаки нервової анорексії і нервової булімії.

Відповідно до тих, що є на сьогоднішній день даними у третини учасників програм по зменшенню маси тіла регулярно виникають епізоди «обжерливість», яка указує на наявність у них розлади «Binge-Eating» (Agras, 1995; Devlin, Walsh, Spitzer & Hasin, 1992). Є також докази того, що розладом «Binge-Eating» страждають тим частіше, чим більше надмірна вага (Spitzer, Devlin, Walsh et al., 1992). Крім цього у пацієнтів з таким розладом часто зустрічаються і інші психічні порушення, наприклад депресії, тривожні розлади і особові розлади (Yanovski, Nelson & Dubbert, у пресі).

Діагностика

Для психологічної діагностики розладів їди і оцінки ефективності їх лікування були розроблені різні методи, наприклад такі, як щоденник для запису характеру ухвалення їжі, щоденник для запису «нападів обжерливості», опитувальники для розпізнавання дисфункциональных уявлень про фігуру і масу тіла, опитувальники для діагностики психопатологічних супутніх симптомів розладів їди і керівництва по проведенню інтерв'ю в цілях постановки діагнозу. У табл. 31.1.4 коротко представлені деякі з використовуваних методів.

Таблиця 33.1.4. Діагностичні методи

Для визначення психологічних ознак розладів їди часто користуються Переліком розладів їди (Eating Disorder Inventory; EDI) (Garner, Olmstedt & Polivy, 1983; німецька версія: Thiel & Paul, 1988; див. прим. 31.1.1). Опитувальники оптимальні для отримання загальних (групових) оцінок. У якому ступені можна використовувати опитувальників для постановки індивідуального діагнозу, поки не зовсім ясно.

Примітка 33.1.1. Субшкали Переліку розладів їди (Eating Disorder Inventory — EDI; Garner, Olmstedt & Polivy, 1983; німецька версія: Thiel & Paul, 1988)

---

Тим часом вийшла нова версія EDI, що містить додаткова ще три шкали: аскетичність, регуляцію потягів і соціальну невпевненість (Garner, 1991). Правда, поки немає ще стандартизованого варіанту німецькою мовою.

Зі всього існуючого керівництва по веденню інтерв'ю, що спираються на критерії DSM-IV, при діагностиці нервової булімії і нервової анорексії найдоцільніше користуватися Дослідженням розладів їди (Eating Disorder Examination; EDE) Фейрберна і Купера (Fairburn & Cooper, 1993). За допомогою інтерв'ю можна диференціювати так звані об'єктивні і суб'єктивні «напади обжерливості», а також визначити вживані пацієнтками методи контролю маси тіла. Також визначаються ступінь «стриманої» харчової поведінки (restrained eating), уявлення і відчуття щодо фігури і маси тіла і уявлення і відчуття, пов'язані з їдою (наприклад, страх перед втратою контролю над харчовою поведінкою, відчуття провини у зв'язку з епізодами того, що об'їдається).

Література

Agras, S. (1995). The nature and treatment of binge eating disorder. In B. Tuschen & I. Florin (Eds.), Current Research in Eating Disorders (pp. 1-15). Mьnster: Verlag fьr Psychotherapie.

American Psychiatric Association (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Fourth Edition. Washington D. C: American Psychiatric Association.

American Psychiatric Association.( 1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Stцrungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: SaЯ, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gцttingen: Hogrefe.

Cooper, P. J., Taylor, M. J., Cooper, Z. & Fairburn, C. G. (1987). The development and validation of the body shape questionnaire. International Journal of Eating Disorders, 6, 485-494.

DaCosta, M. & Halmi, K. A. (1992). Classification of anorexia nervosa: Question of subtypes. International Journal of Eating Disorders, 11, 305-313.

Devlin, M. J., Walsh, B. T., Spitzer, R. L. & Hasin, D. (1992). Is there another binge eating disorder? A review of the literature on overeating in the absence of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 333-340.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (1993). Internationale Klassifikation psychischer Stцrungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien (2. Auflage). Bern: Huber.

Fairburn, C. G. & Cooper, Z. (1993). The Eating Disorder Examination (12th edition). In C. G. Fairburn & G. T. Wilson (Eds.), Binge eating. Nature, assesment, and treatment (pp. 317-360). New York: The Guilford Press.

Garner, D. M. (1991). Eating Disorder Inventory — 2. Professional Manual. Odessa: Psychological Assessment Resources.

Garner, D. M., Olmstedt, M. P. & Polivy, J. (1983). Development and validation of а mulidimensional eating disorder inventory for anorexia nervosa and bulimia. International Journal of Eating Disorders, 2, 15-34.

Goldbloom, D. S. & Kennedy, S. H. (1995). Medical complications of anorexia nervosa. In K. D. Brownell & C. G. Fairburn (Eds.), Eating disorders and obesity. A comprehensive handbook (pp. 266-270). New York: The Guilford Press.

Grunert, S. C. (1989). Ein Inventar zur Erfassung von Selbstaussagen zum Ernдhrungsverhalten. Diagnostica, 35, 167-179.

Laessle, R. G., Schweiger, U., Tuschl, R. J. & Pirke, K. M. (1991). Psychobiologische Aspekte bei EЯstцrungen. In C. Jacobi & Th. Paul (Hrsg.), Bulimia und Anorexia nervosa. Ursachen und Therapie (S. 55-68). Berlin: Springer.

Mitchell, J. E. (1992). Subtyping of bulimia nervosa. International Journal of Eating Disorders, 11, 327-332.

Pudel, V. & Westenhцfer, J. (1989). Fragebogen zum EЯverhalten (FEV) — Handanweisung. Gцttingen: Hogrefe.

Spitzer, R. L., Devlin, M., Walsh, B. T., Hasin, D., Wing, R., Marcus, M., Stunkard, A. J. & Wadden, T., Yanovski, S., Agras, W. S., Mitchell, J. & Nonas, C. (1992). Binge eating disorder: A multisite field trial of the diagnostic criteria. International Journal of Eating Disorder, 11, 191-203.

Thiel, A. & Paul, T. (1988). Entwicklung einer deutschsprachigen Version des Eating-Disorder-Inventory (EDI). Zeitschrift fьr Differentielle und Diagnostische Psychologie, 9, 267-278.

Tuschen, B. & Florin, I. (in Druck). Teufelskreis Bulimie. Ein Manual zur psychologischen Therapie. Mьnster: Verlag fьr Psychotherapie.

van Strien, T., Frijters, J. E., Bergers, G. P. & Defares, P. B. (1986). The Dutch Eating Behavior Questionnaire (DEBQ) for assessment of restrained, emotional, and external eating behavior. International Journal of Eating Disorders, 5, 295-315.

Waadt, S., Laessle, R. G. & Pirke, K. M. (1992). Bulimie. Ursachen und Therapie. Berlin: Springer-Verlag.

Walsh, B. T. (1992). Diagnostic criteria for eating disorders in DSM-IV: Work in progress. International Journal of Eating Disorders, 11, 301-303.

Yanovski, S. Z., Nelson, J. E. & Dubbert, B. K. (in press). Binge eating disorder is associated with psychiatric comorbidity in the obese. American Journal of Psychiatry.

Поиск по сайту: