ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 297

Осложнения послеоперационного периода

Отсутствие выраженных анатомических и физиологических барьеров на пути распространения гнойного процесса в средостении при запаздывании активного хирургического лечения приводит к быстрому возникновению плеврита, перикар­дита, пневмонии и сепсиса. Принципы диагностики и лечения этих осложнений общеизвестны. В данном руководстве рассматриваются лишь такие специфиче­ские осложнения, как формирование пищеводно-респираторных, пищеводно-плевральных и пищеводно-торакальных свищей, что присуще медиастинитам, развившимся вследствие повреждений пищевода, а также аррозивное кровотече­ние, наблюдаемое при любой форме и локализации гнойного медиастинита.

Формирование пищеводных свищейотносят к поздней стадии гнойного медиастинита. Свищи диагностируют при рентгенологическом и эндоскопическом исследовании, а также при КТ. Трубчатые свищи при адекватном дренировании в большинстве наблюдений закрываются самостоятельно. Пищеводно-трахеальные свищи подлежат хирургическому лечению, которое заключается в разъединении стенок органов, наложении швов на дефекты пищевода и трахеи с прокладывани­ем между ними мышечного лоскута на ножке (из грудино-ключично-сосцевидной или межреберной мышц).

Кровотечение из средостениятребует принятия экстренных мер. Чаще всего источником этих кровотечений служат артерии или аорта, реже — магистральные вены. Вены более мелкого калибра, как правило, в таких случаях бывают тромби-рованы и кровотечения из них не развивается. Артериальное или аортальное кро­вотечение (в кардиохирургии иногда наблюдают кровотечение непосредственно из камер сердца) — чрезвычайно тяжелое, нередко смертельное осложнение. В то же время активная хирургическая тактика, которую скорее можно назвать такти­кой отчаяния, в 20-30% случаев приводит к успеху, даже если при повторяющемся кровотечении производят несколько хирургических вмешательств.

Попытки консервативного лечения (подтягивание дренажей, назначение гипо­тензивных и гемостатических препаратов) могут привести к успеху при кровоте­чении из мелких сосудов. В остальных случаях аррозий сосудов отказ от попытки хирургического вмешательства приводит к смерти больного в 100% случаев.

Контроль эффективности лечения

Динамичность гнойно-воспалительного процесса в средостении и быстрота возникновения тяжелых, нередко фатальных осложнений требуют ежесуточной оценки общего состояния больного и контроля эффективности комплексного послеоперационного лечения. Общий протокол послеоперационного мониторинга может быть представлен в следующем виде.

• Клинико-биохимические анализы: в течение первой недели заболевания —
ежедневно, далее — не реже чем один раз в 3-4 сут при условии благоприят­
ного течения болезни.

• Определение клеточных и гуморальных факторов иммунитета — ежене­
дельно.

• Взятие сред для микробиологического исследования (отделяемое из гнойных
полостей, трахеобронхиального дерева, посев крови) — еженедельно.

• Рентгеноконтрастное исследование дренированных полостей в средостении,
мониторинг состояния легочной ткани и плевральных полостей — ежене­
дельно.

• Спиральная КТ груди и живота — по показаниям.

Отсутствие положительной динамики в течении медиастинита и особенно нарастание интоксикации — показания к экстренному поиску причин неэффектив­ности лечения и их устранению.

Грудная хирургия

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Каншин Н.Н., Абакумов М.М., Щербатенко М.К. Профилактика и лечение гнойного медиастинита // Вестн. хир. - 1973. - № 3. - С. 103-108.

Каншин Н.Н., Абакумов М.М. Лечение гнойников методом проточно-фракциального промывания с аспирацией // Вестн. хир. — 1974. — № 11. — С. 25-31.

Абакумов М.М., Погодина А.Н., Титова Т.И. Комплексное лечение гнойного одонтоген-ного медиастинита // Вестн. хир. — 1985. — № 3. — С. 13-17.

Абакумов М.М., Ишмухаметов А.И., Бармина Т.Г. Рентгеновская компьютерная томогра­фия в диагностике медиастинита // Хирургия. — 2001. — № 7. — С. 9-12.

Хирургические инфекции: Руководство / Под ред. И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда, С.А. Шляпникова. - М.; СПб.: Питер, 2003. - С. 503-557.

Абакумов М.М. Гнойный медиастинит // Хирургия. — 2004. — № 5. — С. 82-85.

Mitjans M.S., Sanchis J.B., Padro X.B. et al. Descending necrotizing mediastinitis // Int. Surg. -2000. - Vol. 85. - N 4. - P. 331-335.

Robicsek F. Postoperative sterno-mediastinitis // Am. Surg. - 2000. - Vol. 66. — N 2. -P. 184-192.

Глава 82

Доброкачественные заболевания пищевода

В этой главе представлены разнообразные по происхождению болезни пищевода, с которыми может встречаться хирург в своей практической деятельности: послеожоговые рубцовые стрикту­ры, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, нервно-мышечные заболевания пищевода, дивертикулы, приобретенные свищи, доброкачественные опухоли и кисты. Описаны также заболевания оперированного и искусственного пищевода. Конечно, лечение перечисленных патологических состояний — удел специализиро­ванных центров, поскольку оно сопряжено с весьма непростыми оперативными вмешательствами и парахирургическими процеду­рами. Вместе с тем знание основных диагностических и лечебных методов необходимо каждому врачу, в какой бы области хирургии он не специализировался.

Поиск по сайту: