Гнойно-воспалительные процессы, связанные с заболеваниями зубов,

в определенных условиях могут распространяться на дно полости рта, в подчелюст­ные пространства и далее по сосудисто-фасциальным образованиям шеи в средо­стение, как в заднее (70-75%), так и в переднее (25-30%). Межфасциальные про­странства шеи имеют большое значение в распространении гнойно-воспалительных процессов на средостение. В частности, гнойный процесс под средней фасцией шеи беспрепятственно распространяется на переднее средостение. Гнойный процесс в околопищеводной клетчатке шеи неизбежно распространяется в заднее средосте­ние.

Одонтогенный медиастинит, ведущую роль в развитии которого играют некло­стридиальные анаэробы, населяющие кариозные полости и дешевые карманы, характеризуется тяжелым течением и сопровождается высокой летальностью.

Причинами тонзиллогенного медиастинитаявляются гнойно-воспа­лительные процессы миндалин и окологлоточного пространства, распространяю­щиеся по клетчаточным пространствам шеи в верхнее средостение.

В редких случаях причиной медиастинита является шейная аденофлегмона, возникающая вследствие инфицирования (в том числе вирусного) лимфатических узлов шеи — развивается аденогенный медиастинит.

Микрофлора

Возбудителем медиастинита может выступать весь спектр бактериальной флоры. Более того, при разрывах пищевода с каждым непроизвольным глотком из полости рта и носоглотки в средостение поступают свежие порции различных анаэробных сапрофитов, которые в новых условиях становятся патогенными. Проследить какие-либо закономерности в частой смене ассоциаций микроорга­низмов или выделить при этом монокультуру невозможно.

В общем виде характер микрофлоры представлен на рис. 81-1.

ИСТОЧНИКИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

В зависимости от локализации первичного очага инфекции различают первич­ный (при инфицировании непосредственно клетчатки средостения) и вторичный (при распространении процесса из других анатомических областей) медиастинит.

Первичный медиастинитвозникает при разрывах грудного отдела пищево­да, нагноении гематом средостения, инфицировании тканей и аллопластических материалов в зоне кардиохирургической операции (синтетические прокладки, протезы, шунты и т.д.).

Уже из названия таких видов медиастинита, как одонтогенный, тонзиллогенный и аденогенный, следует, что первичный гнойный очаг расположен вне средостения и такой медиастинит всегда является вторичным. К вторичному медиастиниту

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

относят наблюдения распространения гнойного процесса из области шеи в средо­стение при повреждениях глотки и шейного отдела пищевода. В зарубежной лите­ратуре в последние десятилетия в таких случаях фигурирует термин «нисходящий медиастинит».

В прошлом наблюдались случаи распространения воспалительного процесса на средостение при абсцессах легкого, остеомиелите грудных позвонков. В настоящее время такие наблюдения являются казуистикой.

Нагноение поверхностных слоев послеоперационной раны в области грудины с остеомиелитом грудины и распространением процесса на переднее средостение также следует отнести к вторичному медиастиниту.

ЛОКАЛИЗАЦИЯ

Существует закономерность в локализации гнойно-воспалительных процессов средостения.

• Повреждения пищевода приводят к возникновению заднего медиастинита.

• Нагноившиеся гематомы средостения локализуются в верхних отделах перед­
него средостения.

• Одонто- и тонзиллогенный вторичный медиастинит расположен в верхних
отделах средостения, как переднего, так и заднего.

• Передний послеоперационный медиастинит наиболее часто развивается
после стернотомии.

ФОРМА ВОСПАЛЕНИЯ

Воспалительную инфильтрацию клетчатки средостения следует классифици­ровать как серозный медиастинит.Отек и инфильтрацию клетчатки диагно­стируют рентгенологически и при компьютерной томографии, а также во время хирургического вмешательства. Такие изменения являются более ранней стадией, чем гнойный процесс, и при интенсивном противовоспалительном лечении могут подвергаться обратному развитию.

Гнойный медиастинитчаще протекает в виде флегмоны (80%) с летально­стью 25-45%, которая при анаэробной флоре достигает 80%.

Абсцесс средостения(18% числа всех наблюдений) характеризуется более благоприятным течением. Летальность при этом не превышает 10-18%.

ПАТОГЕНЕЗ

Клетчатка средостения в течение 6-12 ч после ее инфицирования реагирует обширным отеком, что следует расценивать как серозный медиастинит.Отек, распространяясь на шею, в область подсвязочного пространства, надгортанника и черпаловидных хрящей, приводит к осиплости голоса, нарушениям дыхания и глотания. Возникают трудности не только при введении назогастрального зонда, но и при эндотрахеальной интубации.

Отек клетгатки средостения приводит к нарастающей боли в межлопаточной области и за грудиной, частому поверхностному дыханию и гипоксии. Действуя на интерорецепторы дуги аорты и корней легких, отек клетчатки вызывает затрудне­ние притока крови к правым отделам сердца, повышение центрального венозного давления (ЦВД), снижение ударного объема и пульсового АД, тахикардию. На фоне субфебрильной температуры тела отмечают гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, компенсированный метаболический ацидоз.

При кокковой флоре (переднем послеоперационном медиастините) и при пер­форации пищевода с Рубцовыми изменениями клетчатки средостения вследствие ранее перенесенного послеожогового эзофагита стадия серозного воспаления может длиться несколько суток, но при распространении гнойного процесса со стороны шеи на неизмененную клетчатку заднего средостения уже через 8 ч появ­ляются морфологические признаки флегмонозного воспаления.

Поиск по сайту: