ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 283

клетчатки не только обеспечивает полноценную эвакуацию продуктов воспаления, но и способствует быстрому спадению стенок образовавшейся в результате гнойно­го процесса и хирургического вмешательства полости. Кроме того, наблюдаемые при применении этого метода быстрый регресс отека медиастинальной клетчатки и уменьшение интоксикации, возможно, обусловлены блокированием или резким уменьшением процессов всасывания из гнойного очага вследствие направленного движения межтканевой жидкости в сторону разрежения.

Между тем одна только аспирация не может обеспечить надежной работы всей системы активного дренирования, так как дренажная трубка через несколько часов перестает функционировать вследствие закупорки ее густым гнойным отделяе­мым, слюной, частицами распадающейся клетчатки или вследствие присасывания ее отверстий к стенкам узкой полости в средостении. Для предупреждения такого нежелательного явления необходимо обеспечить постоянное движение жидкости по дренажу, чего достигают капельным введением через микроканал двухпросвет-ного дренажа жидкости со скоростью 2-3 мл/мин (рис. 81-6). Эффект применения различных растворов антисептиков и антибиотиков примерно одинаков, так как эффективность метода связана, прежде всего, с механическим воздействием про­мывания и аспирации.

Для осуществления успешной и надежной активной эвакуации экссудата из гнойного очага длина дренажного хода и его направление (вниз, вверх) не имеют значения. Необходима герметизация мягких тканей в области проведения дрена­жа, чего достигают послойным ушиванием тканей в зоне хирургического доступа и выведением дренажа в стороне от раны. Метод герметичного дренирования не только не противоречит основному канону гнойной хирургии, высказанному еще Гиппократом, но, наоборот, в более полной мере, чем широкое вскрытие гнойника с пассивным оттоком гноя, позволяет осуществлять полноценную эвакуацию экс­судата.

Техническое обеспечение метода достаточно простое: необходимы силиконовые дренажные трубки, система для капельного введения растворов и система посто­янного разрежения. Общий вид установки для активного дренирования гнойного очага в средостении представлен на рис. 81-7. Дренажная трубка снабжена двумя каналами, один из которых, диаметром 1-2 мм, служит для вливания раствора, второй, диаметром 6-8 мм, — для аспирации. Основной канал дренажной труб-

284 грудная хирургия

ки на участке, располагающемся в медиастинальной клетчатке, должен иметь от 2 до 6 боковых отверстий (в зависимости от величины полости). Диаметр каждого отверстия не должен превышать таковой основного канала, и эти отверстия долж­ны отстоять друг от друга на 6-8 мм. Они обеспечивают надежную аспирацию в случае закупорки фибрином отверстия на конце дренажа и предупреждают при­сасывание к этому отверстию окружающих тканей. Для надежного поступления раствора в зону активного дренирования микроканал двухпросветного дренажа должен быть короче основной трубки на 5 мм, для чего его конец срезают ножни­цами. Микроканал двухпросветной трубки присоединяют с помощью иглы Дюфо к укрепленной на штативе системе промывания, состоящей из флакона с раствором, регулятора скорости вливания, капельницы, соединительных трубок и канюли. Система аспирации может быть различной, но она должна надежно обеспечивать разрежение в течение длительного времени.

Особенности дренирования средостения при верхнем медиастините.При обширном разрушении медиастинальной клетчатки, что нередко наблюдают при инструментальных разрывах пищевода, дренажная трубка, установленная на всю длину ложного хода и несущая многочисленные перфорационные отверстия, обеспечивает активное удаление содержимого и спадение стенок полости. Однако при этом инфицированное содержимое, поступающее из просвета пищевода, прежде чем эвакуироваться по основному каналу дренажа, проникает в полость

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 285

Рис. 81-8.Рентгенограмма больного с гнойной полостью в заднем средосте­нии, дренированной чресшейным досту­пом: один контрастированный дренаж установлен на всю глубину полости, второй подведен к месту перфорации пищевода.

средостения, что приводит к неполной санации и задерживает процесс заживле­ния. Поэтому при длине полости, превышающей 5 см, в зону повреждения необходимо вводить два дренажа.Один из них, с многочисленными боковыми отверстиями стандартного размера, устанавливают на всю длину полости, а вто­рой — непосредственно к месту перфорации пищевода. Второй дренаж должен иметь не более двух боковых отверстий (рис. 81-8).

Длину дренажной трубки, на которой необходимо сделать боковые отверстия, определяют или предварительным введением ее до дна полости, или (очень осто­рожно) изогнутым корнцангом. Зная общую глубину хода, включающую хирурги­ческий доступ и ложный ход, а также уровень разрыва, легко определить, на каком протяжении необходимо перфорировать дренаж. Верхнее боковое отверстие должно находиться на уровне дефекта стенки пищевода.

Перед тем как ушить мягкие ткани в области хирургической раны, полость в околопищеводной клетчатке промывают несколько раз раствором антисептика, аспирируя его через поставленный дренаж (или дренажи). Герметизацию чаще всего осуществляют путем сшивания узловыми викриловыми швами концов пере­сеченной лопаточно-подъязычной мышцы, а также передней группы мышц шеи с медиальным краем кивательной мышцы. Если введены два дренажа, необходимо изолировать их на шее друг от друга мышечной тканью. Операцию заканчивают наложением отдельных швов на подкожную мышцу шеи и кожную рану.

Особенности дренирования при нижнем медиастините.При активном дренировании, если применен чрезбрюшинный доступ, всегда необходимо исполь­зовать две дренажные трубки: одну из них вводят в средостение через пищеводное отверстие диафрагмы или хирургическую рану диафрагмы, вторую трубку фикси­руют к месту выхода первой трубки из средостения в брюшную полость.

286 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Верхний конец трубки, предназначенной для дренирования гнойного очага в средостении, следует расположить у верхнего полюса имеющейся полости, непосредственно у края дефекта стенки пищевода. Самое нижнее из боковых отверстий на трубке должно находиться на 2 см выше краев пищеводного отвер­стия диафрагмы, остальные — на стороне, прилегающей к стенке пищевода. После установления дренажной трубки в средостение вокруг трубки отдельными викриловыми швами ушивают хирургическую рану диафрагмы или пищеводное отверстие диафрагмы. Для ушивания последнего необходимо не более 2-3 швов. Одну из нитей не срезают, а используют в дальнейшем для фиксации второго двухпросветного дренажа. Учитывая наличие гнойного процесса, применять нерассасывающийся шовный материал для наложения швов в этой области не рекомендуют. В то же время швы должны держаться в течение 2-3 нед, пока не образуются плотные сращения вокруг дренажей, поэтому следует использовать для этих целей викрил или ПДС.

Вторая двухпросветная трубка, предназначенная для предупреждения распро­странения гноя из средостения в брюшную полость в случае несостоятельности швов, наложенных на пищеводное отверстие диафрагмы, имеет одно боковое отверстие. Оно должно прилежать к первой трубке, идущей из средостения.

Далее трубки разобщают. Одну из них помещают на верхнюю поверхность левой доли печени и выводят путем прокола передней брюшной стенки справа от средней линии, вторую трубку укладывают под левой долей печени и выводят также справа от средней линии на несколько сантиметров ниже первой. Каждую трубку фиксируют к коже лавсаном. К области пищеводного отверстия диафрагмы подводят прядь большого сальника.

Исключение пищевода из пассажа пищи и предупреждение заброса содержимого желудка в пищевод.Невозможность питания через рот из-за тризма при некоторых формах одонтогенного медиастинита, а у больных с медиастинитом — вследствие разрыва пищевода диктует необходимость решения еще одной важной задачи — обеспечения полноценного энтерального питания. У пациентов с разрывами грудного и брюшного отделов пищевода, кроме того, чрезвычайно важной задачей, нередко определяющей успех лечения, является предотвращение воздействия агрессивного желудочного содержимого на швы пищевода, а при неушитом дефекте или несостоятельности швов — предотвраще­ние заброса этого содержимого в средостение и плевральную полость.

В зависимости от уровня дефекта пищевода решение этих задач различно. Наиболее простой вариант — установку назогастрального зонда — применяют при одонтогенном и нисходящем медиастините вследствие повреждения глотки или шейного отдела пищевода. Если лечение больных затягивается, целесообразнее рассмотреть возможность наложения гастростомы, но этот вопрос возникает не при первичном хирургическом вмешательстве, а гораздо позже.

При разрывах грудного отдела пищевода существует потенциальная опас­ность возникновения (или наличия независимо от развившегося медиастинита) рефлюкс-эзофагита, что значительно отягощает прогноз. В таких случаях после дренирования средостения необходимо выполнять полную фундопликацию по Ниссену на толстом желудочном зонде, введенном в просвет пищевода. Адекватно наложенная манжета из мобилизованного дна желудка предотвращает заброс желудочного содержимого в просвет пищевода, что позволяет обеспечить боль­ному полноценное питание через гастростому. Методом выбора следует считать гастростомию по Кадеру. Гастростомия по Витцелю для такой цели — далеко не лучший метод, так как конец гастростомической трубки, направленной вверх, рас­полагается в непосредственной близости от пищеводно-желудочного перехода, создание длинного канала, предназначенного для постоянного ношения желудоч­ного свища, после фундопликации проблематично и не нужно. При наложении

Поиск по сайту: