Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение



В тех случаях, когда кардиальную грыжу ПОД обнаруживают случайно при рентгеноконтрастном исследовании и отсутствует клиническая картина рефлюкс-эзофагита, лечения не требуется. Однако большинству больных с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включаю­щее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.


ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 319

Прежде всего, следует избегать условий, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. Противопоказано поднятие тяжестей, работа в наклонном положении туловища, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запорами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления. При ожирении рекомендуют больным снижать массу тела. Спать следует с приподнятым голов­ным концом кровати, в полусидячем положении.

Важное значение в комплексе консервативного лечения имеет соблюдение щадящей диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими пор­циями до 5 раз в день в строго установленное время, основной объем должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до сна. Вместе с тем больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длитель­ные перерывы между приемами пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна. После этого не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев благоприятный эффект оказывает всего лишь строгое соблюдение режима питания.

В период обострения рефлюкс-эзофагита назначают лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию — блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), антагонисты Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) и др. Атропин назначать не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффективны также антациды: алмагель*, фосфалюгель*, маалокс*, гастал* и др.

Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием такого лечения еще не означает ликвидации эзофагита. Как правило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической картины. Поэтому подобных больных следует еще некоторое время лечить, несмо­тря на наступившее облегчение.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консервативного лече­ния проводят бужирование пищевода, которое чаще всего является предопераци­онной подготовкой (нормализация глотания, а значит, и алиментарного статуса больного).

Оперативное лечение

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях являются показанием к операции, так как велика опасность тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Операцию выполняют из абдоминального доступа. Вмешательство заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и уши­вании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию,формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточно­стью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более действенную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяже­лый рефлюкс-эзофагит и его осложнения:пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглой язвой пищевода), пищеводное кровотечение. Оперативное лечение необходимо также при обоснованном подозрении на рак кардии и ниж­ней трети пищевода. При сопутствующих заболеваниях, требующих оперативного лечения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит) показано сочетанное антирефлюксное вмешательство на кардии. Наконец, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита также является показанием к операции.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антиреф-люксная операция — фундопликация.Для ее правильного выполнения необхо-


320 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

дима мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии (рис. 82-15). Фундопликационную манжетку начинают формировать снизу вверх, симметрично сшивая над малой кривизной переднюю и заднюю стенки желудка. В области дна в швы подхватывают мышечную оболочку пищевода, погружая его таким образом в образующуюся складку между стенками желудка. Верхний край фундоплика-ционной манжетки дополнительно фиксируют к пищеводу двумя швами. Высота манжетки для адекватного предупреждения рефлюкса должна быть не менее 4 см. Излишне высокая манжетка может обусловливать так называемую гиперфункцию антирефлюксного клапана, проявляющуюся дисфагией. Манжетку формируют обязательно на введенном в желудок толстом зонде для профилактики сужения пищеводно-желудочного перехода.Подобным образом создают эффективный антирефлюксный клапан по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующий естественному пассажу пищи.




 


 




 


Рис. 82-15.Этапы фундопликации в модификации РНЦХ им. Б.В. Петровского: а — мобилизация малой кривизны желудка, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка как при селек­тивной проксимальной ваготомии; б — формирование фундопликационной манжетки.


 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.