ЛЕЧЕНИЕ Консервативное лечение

В тех случаях, когда кардиальную грыжу ПОД обнаруживают случайно при рентгеноконтрастном исследовании и отсутствует клиническая картина рефлюкс-эзофагита, лечения не требуется. Однако большинству больных с кардиальной грыжей ПОД и рефлюкс-эзофагитом показано консервативное лечение, включаю­щее определенный режим поведения, диету и лекарственные средства.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 319

Прежде всего, следует избегать условий, способствующих возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса. Противопоказано поднятие тяжестей, работа в наклонном положении туловища, ношение тугих поясов. Необходима борьба с запорами, вызывающими повышение внутрибрюшного давления. При ожирении рекомендуют больным снижать массу тела. Спать следует с приподнятым голов­ным концом кровати, в полусидячем положении.

Важное значение в комплексе консервативного лечения имеет соблюдение щадящей диеты и режима питания. Пищу следует принимать небольшими пор­циями до 5 раз в день в строго установленное время, основной объем должен быть съеден в первой половине дня, последний прием пищи — не менее чем за 3 ч до сна. Вместе с тем больные с высокой желудочной секрецией плохо переносят длитель­ные перерывы между приемами пищи. В таких случаях последний прием пищи можно назначать за час до сна. После этого не следует сразу ложиться, полезна небольшая прогулка. Необходимо отметить, что в ряде случаев благоприятный эффект оказывает всего лишь строгое соблюдение режима питания.

В период обострения рефлюкс-эзофагита назначают лекарственные препараты, подавляющие желудочную секрецию — блокаторы мускариновых рецепторов (пирензепин), антагонисты Н₂-рецепторов (ранитидин, фамотидин), блокаторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) и др. Атропин назначать не следует, так как он снижает давление в кардии. Эффективны также антациды: алмагель*, фосфалюгель*, маалокс*, гастал* и др.

Следует помнить, что улучшение клинической картины под влиянием такого лечения еще не означает ликвидации эзофагита. Как правило, воспалительные изменения в пищеводе проходят значительно позже нормализации клинической картины. Поэтому подобных больных следует еще некоторое время лечить, несмо­тря на наступившее облегчение.

При сформировавшейся пептической стриктуре на фоне консервативного лече­ния проводят бужирование пищевода, которое чаще всего является предопераци­онной подготовкой (нормализация глотания, а значит, и алиментарного статуса больного).

Оперативное лечение

Параэзофагеальные грыжи во всех случаях являются показанием к операции, так как велика опасность тяжелых осложнений (ущемление, кровотечение). Операцию выполняют из абдоминального доступа. Вмешательство заключается в низведении грыжевого содержимого в брюшную полость, иссечении грыжевого мешка и уши­вании грыжевых ворот, т.е. ножек диафрагмы (крурорафия). Для предупреждения развития рефлюкс-эзофагита выполняют эзофагофундорафию,формируя тем самым острый угол Гиса. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточно­стью кардии и рефлюкс-эзофагитом целесообразно выполнить более действенную антирефлюксную операцию, каковой является фундопликация.

Показаниями к операции при скользящих грыжах ПОД являются тяже­лый рефлюкс-эзофагит и его осложнения:пептическая стриктура (особенно в сочетании с круглой язвой пищевода), пищеводное кровотечение. Оперативное лечение необходимо также при обоснованном подозрении на рак кардии и ниж­ней трети пищевода. При сопутствующих заболеваниях, требующих оперативного лечения (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический калькулезный холецистит) показано сочетанное антирефлюксное вмешательство на кардии. Наконец, безуспешность неоднократных курсов консервативного лечения в условиях стационара у больных с выраженной клинической картиной рефлюкс-эзофагита также является показанием к операции.

Наиболее целесообразным методом является органосберегающая антиреф-люксная операция — фундопликация.Для ее правильного выполнения необхо-

320 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

дима мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии (рис. 82-15). Фундопликационную манжетку начинают формировать снизу вверх, симметрично сшивая над малой кривизной переднюю и заднюю стенки желудка. В области дна в швы подхватывают мышечную оболочку пищевода, погружая его таким образом в образующуюся складку между стенками желудка. Верхний край фундоплика-ционной манжетки дополнительно фиксируют к пищеводу двумя швами. Высота манжетки для адекватного предупреждения рефлюкса должна быть не менее 4 см. Излишне высокая манжетка может обусловливать так называемую гиперфункцию антирефлюксного клапана, проявляющуюся дисфагией. Манжетку формируют обязательно на введенном в желудок толстом зонде для профилактики сужения пищеводно-желудочного перехода.Подобным образом создают эффективный антирефлюксный клапан по типу чернильницы-непроливайки, не препятствующий естественному пассажу пищи.

Рис. 82-15.Этапы фундопликации в модификации РНЦХ им. Б.В. Петровского: а — мобилизация малой кривизны желудка, кардии, абдоминального отдела пищевода и дна желудка как при селек­тивной проксимальной ваготомии; б — формирование фундопликационной манжетки.

Поиск по сайту: