Хирургическое лечение переднего послеоперационного медиастинита

Объем хирургического лечения этих форм медиастинита варьирует от простого дренирования гнойного очага до обширных вмешательств с использованием пла­стических операций. В любом случае послеоперационного медиастинита хирур­гическое вмешательство выполняют под общим обезболиванием и начинают со снятия швов кожной раны и удаления всех инородных тел (проволочных швов, костного воска) и некротических тканей. Если внутренняя пластинка рассечен­ной грудины не изменена и отсутствуют признаки выраженного остеомиелита, секвестров, то вмешательство можно ограничить санацией гнойного очага путем удаления некротизированных тканей и неоднократного промывания раскрытого переднего средостения раствором антисептиков с последующей рыхлой тампо­надой раны абсорбирующими салфетками. Отрицательными сторонами такого вида вмешательства являются длительная нестабильность грудины с нарушением механики дыхания, необходимость длительной ИВЛ и продолжительное стацио­нарное лечение с большим количеством осложнений (инфицирование протезов, перикардит, пневмония, поражение реберных хрящей). Длительность лечения при этом виде вмешательства составляет от 3 до 6 мес.

При отсутствии остеомиелита грудины предпочтительнее выполнить повтор­ную стабилизацию грудины стальной проволокой, не затрагивая хрящевой ткани. В средостении необходимо оставить две двухпросветные трубки, несущие перфо­рационные отверстия на всем протяжении полости и уложенные под реберными краями грудины. Трубки не должны быть жесткими и толстыми: достаточно двух трубок диаметром 6 мм. После стабилизации грудины над металлическими швами непрерывным викриловым швом сшивают грудную фасцию, подкожную клетчатку и накладывают швы на кожу (рис. 81-9).

При обнаружении остеомиелита грудины и поражения реберных хрящей про­водят расширенную операцию: удаляют тело грудины, реберные хрящи и ребра. Образующуюся полость заполняют хорошо кровоснабжаемой собственной тка­нью больного — большими грудными мышцами, прямой мышцей живота, а также прядью большого сальника. Большую грудную мышцу используют для укрытия верхних ²/₃ грудины, для этого правую или левую большую грудную мышцу моби­лизуют одним из двух способов. Если внутренняя грудная артерия не была ранее использована для коронарного шунтирования, мышцу отсекают от места при­крепления к плечевой кости по переднеподмышечной борозде и, отсепарировав ее от малой грудной мышцы, поворачивают и укладывают в средостение. Если внутренняя грудная артерия уже была использована при первичном оперативном вмешательстве, питание мышечного массива оставляют за счет a. thoracoacromialis (рис. 81-10). Иногда используют обе большие грудные мышцы.

При использовании большой грудной мышцы остеосинтез грудины можно не производить, так как мышечные лоскуты надежно стабилизируют грудную клетку и обеспечивают удовлетворительную респираторную функцию. Отделение мышцы от плеча, по данным Н.Е. Scully (1985), не приводит к функциональному дефекту верхней конечности.

Прямую мышцу живота используют для укрытия нижних ²/₃ грудины: рас­секают мягкие ткани от нижнего края дефекта грудины с переходом на перед­нюю стенку живота строго по средней линии до лона с обходом пупка справа (рис. 81-11). Не вскрывая брюшную полость, пересекают прямую мышцу в над-

288грудная хирургия

Рис. 81-9.Рентгенограммы больного с послеопераци­онным передним медиа-стинитом после повторной операции с дренированием ретростернального простран­ства в прямой (а) и боко­вой (б) проекциях: полость в переднем средостении.

Рис. 81-10.Использование большой грудной мышцы для лечения переднего медиастинита (схема): а — мобилизация мышцы, питающейся за счет a. thoracoacromialis; б — закрытие дефекта.

Рис. 81-11. Использование прямой мышцы живота для лечения переднего медиастинита (схема): а — рассечение брюшной стенки для мобилизации мышцы; б — инверсия прямой мышцы с тампона­дой полости в переднем средостении; в — ушита рана передней брюшной стенки.

лобковой области и, не выделяя ее из собственного влагалища, мобилизуют на всем протяжении, поворачивают на 180° и укладывают изнаночной стороной в переднее средостение. Однако этот вариант пластики возможен лишь в случае, если сохранены внутренние грудные артерии, питающие прямую мышцу. В слу­чаях, когда внутренние грудные артерии были использованы, L.R. Pernia (1991) предложил технику с наложением микрососудистых анастомозов между ветвями верхних эпигастральных сосудов и сосудами шеи. Перемещение прямой мышцы живота может осложниться в послеоперационном периоде эвентрацией, в связи с чем данную операцию не следует проводить больным старческого возраста. Для профилактики рекомендуют размещать под апоневротическими швами брюшной стенки синтетическую сетку.

Для лечения переднего медиастинита было предложено использование и других мышц: широчайшей мышцы спины (рис. 81-12) и даже наружной косой мышцы

Рис. 81-12. Использование широчайшей мышцы спины для лечения переднего медиастинита (схема): а — мобилизация мышцы на сосудистой ножке; б — закрытие дефекта.

290 грудная хирургия

а

Рис. 81-13. Использование большого сальника для лечения переднего медиастинита: а — мобили­зация пряди большого сальника; б — закрытие дефекта.

живота. В целом использование мышечной ткани для тампонады полости в перед­нем средостении следует оценивать положительно. Среди осложнений, встречаю­щихся при этом виде пластики, помимо уже упомянутой эвентрации наблюдают образования гематом (9%) и некроза мышцы (2%).

В последнее время широкую популярность приобрело использование пряди большого сальника (рис. 81-13), преимущество которого заключается в его хоро­шем кровоснабжении: через него проходит значительный объем крови и лимфы, несущих большое количество лимфоцитов и макрофагов. Свободно достигая верхних отделов средостения, он надежно заполняет все плохо дренируемые про­странства, прикрывает сосудистые протезы, дает хороший косметический эффект. Некоторые хирурги считают, что сальник благодаря способности к ангиогенезу улучшает васкуляризацию подлежащей стенки миокарда. Учитывая, что длитель­ность лечения медиастинита в этом случае существенно сокращается, а леталь­ность не превышает 10-12%,становится понятным их стремление к использова­нию именно этого способа.

Поиск по сайту: