ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 277

Основными звеньями эндогенной интоксикации при медиастините являются:

• массированное поступление в кровь и лимфу бактериальных токсинов непо­
средственно из гнойного очага;

• воздействие на органы и ткани бактериальных эндотоксинов и биологических
активных веществ, вызывающих резкие нарушения микроциркуляции;

• грубые нарушения метаболизма, приводящие к функциональной несостоя­
тельности органов естественной детоксикации (печени, почек) и в последую­
щем — к полиорганной недостаточности.

Для гнойного медиастинита в фазе генерализации процесса характерны деком-пенсированный метаболический ацидоз и подавление всех звеньев иммунитета. Грубые нарушения центральной гемодинамики сопровождаются респираторным дистресс-синдромом и прогрессированием дыхательной недостаточности.

Через 3-4 сут гнойный процесс распространяется на плевральные и полость перикарда, интоксикация достигает крайней степени. Наблюдают тахикардию (ЧСС свыше 130 в минуту), часто возникают нарушения ритма. Частота дыхатель­ных движений — 28-30 в минуту, гипертермия 38,5-39 °С. Сознание сохранено, но больной заторможен, контакт с ним затруднен. Неблагоприятными прогности­ческими признаками являются лимфопения (<5%) и резкие колебания кислотно-основного состояния. Нарастает содержание креатинина и мочевины на фоне олигурии и гипопротеинемии. Регистрируют признаки тяжелого хирургического сепсиса. Без лечения в течение ближайших суток наступает смерть.

Если больные переживают фазу генерализации (в результате дренирования гнойного очага и антибактериальной терапии), то через 7-8 сут на первый план выступают проявления вторичных очагов гнойной инфекции:эмпиемы плевры, гнойного перикардита, абсцессов легкого, поддиафрагмальных абсцес­сов и септикопиемии. Характерно возникновениепищеводно-трахеальных, пищеводно-бронхиальных, медиастинально-плевральных и медиастинально-плевро-бронхиальных свищей.Гнойное расплавление диафрагмы приводит к воз­никновению поддиафрагмальных абсцессов и перитонита, желудочных и кишеч­ных свищей, сообщающихся с плевральной полостью. Постоянная гипертермия, интенсивный распад белков, жиров и углеводов на фоне больших энергетических потерь приводит больных к полиорганной недостаточностии к гибели в позд­ние сроки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологии:

• посттравматический;

• послеоперационный;

• одонтогенный;

• тонзиллогенный;

• аденогенный.
По характеру:

• первичный (возникновение очага инфекции непосредственно в средостении);

• вторичный (первичный гнойный очаг расположен вне средостения).
По локализации:

• передний (верхний, нижний, тотальный);

• задний (верхний, нижний, тотальный).
По форме воспаления:

• инфильтрат средостения;

• гнойный медиастинит (абсцесс, флегмона).
По характеру микрофлоры:

• грамположительный;

• грамотрицательный (анаэробный неклостридиальный);

• смешанный.

278грудная хирургия

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Одной из существенных причин высокой летальности при медиастините явля­ется трудность его ранней диагностики, особенно в случаях распространения гнойного процесса из очага, расположенного вне средостения, так как клинические признаки основного (первичного) гнойного очага маскируют проявления медиа-стинита.

Клинические признаки самого медиастинита различны при поражении заднего и переднего средостения.

• Более яркая клиническая картина характерна для переднего медиастинита.
Наиболее частыми его признаками служат болезненность при перкуссии гру­
дины, пастозность и гиперемия мягких тканей в области яремной вырезки и
грудины, гнойное отделяемое из раны после стернотомии.

• Для заднего медиастинитахарактерны болевые ощущения по ходу позво­
ночника, усиливающиеся при выпрямлении головы, склоненной к груди,
эмфизема мягких тканей шеи.

Все известные клинические признаки переднего и заднего медиастинита про­являются в столь поздней стадии развития гнойного процесса, что не могут быть основой ранней диагностики.

Такие неспецифические признаки тяжелой гнойной интоксикации, как тахикар­дия, гипертермия, одышка, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появля­ются, как правило, раньше, чем локальные симптомы; это объясняется анатомиче­скими особенностями средостения.

ДИАГНОСТИКА

Поиск по сайту: