Инструментальные методы. Основными методами диагностики кардиоспазма являются рентгенологиче­ское

Основными методами диагностики кардиоспазма являются рентгенологиче­ское, эндоскопическое и эзофагоманометрическое исследования.

Рентгенологическое исследованиепри кардиоспазме в большинстве случаев позволяет точно поставить диагноз. Характерными рентгенологическими при­знаками кардиоспазма являются расширение пищевода в той или иной степени с наличием узкого сегмента в терминальном его отделе (рис. 82-16). Стенки пище­вода, в том числе и в суженной части, сохраняют эластичность. В супрастенотиче-ском отделе пищевода натощак определяют значительное количество жидкости. Газовый пузырь желудка натощак обычно отсутствует, но может формироваться в процессе исследования. Контуры пищевода в дистальном отделе, как прави-

Рис. 82-16.Рентгеноконтрастное иссле­дование пищевода и желудка (прямая про­екция) при II стадии кардиоспазма.

324 грудная хирургия

ло, ровные, форма сужения воронкоо­бразная. Контрастная взвесь поступает в желудок тонкой струйкой (симптом редиски или мышиного хвоста). При заполнении пищевода бариевой взвесью в определенный момент под действием силы гидростатического давления кар-дия раскрывается и контрастное веще­ство «проваливается» в желудок широ­кой струей вне акта глотания (проба Хурста).

Нередко в начальных стадиях кар­диоспазма определяют сегментарные непропульсивные сокращения пище­вода. В IV стадии пищевод имеет вид атоничного мешка с полным отсут­ствием перистальтики, характерно его удлинение и искривление в дистальных отделах, при этом часто пищевод при­нимает S-образную форму (рис. 82-17). Контрастная масса может задерживать­ся в пищеводе до 40-50 мин и более. Иногда резко расширенный пищевод может занимать большую часть грудной полости.

При эзофагоскопиив начальных стадиях заболевания какие-либо харак­терные изменения в пищеводе отсутству­ют. Кардия обычно бывает в сомкнутом состоянии, эндоскоп может проходить

через нее свободно или же с некоторым сопротивлением. В далеко зашедших ста­диях болезни через эндоскоп видна большая зияющая полость пищевода, в кото­рой можно наблюдать жидкость, слизь, остатки пищи. Слизистая пищевода обычно воспалена, утолщена, выявляют эрозии, язвы, лейкоплакии. Изменения нарастают в дистальном направлении. При S-образно искривленном пищеводе иногда бывает трудно достигнуть кардии, но через нее в желудок эндоскоп проходит всегда. Если эндоскоп не проходит через кардию, следует предположить органический стеноз(пептическую стриктуру, рак). Эзофагоскопия играет решающую роль при дифференциальной диагностике кардиоспазма и стенозирующего рака кардии, иногда сопровождающегося быстрым расширением пищевода.

Важное значение в диагностике и определении тактики лечения имеет эзофа-гоманометрия,которую проводят как при первичной оценке больного, так и в процессе лечения кардиодилатацией для контроля ее эффективности.

Лечение

Кардиодилатацияи в настоящее время является основным методом лечения кардиоспазма. При IV стадии кардиоспазма ее рекомендуют больным с противопо­казанием к хирургическому вмешательству или в качестве подготовки к операции. Нередко возникают трудности с установлением дилататора в кардии, даже при использовании специальных проводников. Повторная кардиодилатация вызыва­ют парез кардии, уменьшая тем самым градиент пищеводно-желудочного давле­ния, что обеспечивает восстановление пассивного (за счет силы тяжести) пассажа пищи.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 325

Наибольшее распространение получили пневматжеские кардиодилататоры. Прибор состоит из резинового или пластмассового зонда с укрепленным на его конце многослойным баллоном. Внутренний и наружный слои баллона обычно резиновые, средний слой выполнен из плотной синтетической ткани, обеспечи­вающей гантелеобразную форму дилататора и раздувание его только до опреде­ленного диаметра. При ступенчатой кардиодилатации обычно используют дила-таторы двух размеров — диаметром 25 и 35 мм. К зонду присоединяют резиновую грушу с манометром для нагнетания воздуха.

Пневмокардиодилатацию проводят в рентгеновском кабинете, натощак, какой-либо премедикации обычно не требуется. Психически неуравновешенным паци­ентам иногда вводят седативные препараты, но после первого успешного сеанса дальнейшие процедуры больные обычно переносят спокойно. У больных с III—IV стадией кардиоспазма необходимо накануне промыть пищевод теплой водой через толстый зонд, чтобы удалить остатки пищи. Пациент находится в положении сидя перед рентгеновским экраном. Под контролем телевизионного монитора дилататор вводят в пищевод и уста­навливают «талию» баллона на уровне кардии (рис. 82-18). Начинают лечение дилататором № 1 (диаметром 25 мм) с давлением в нем от 180 до 240 мм рт.ст., при этом ориенти­руются на ощущения пациента (возникнове­ние боли служит сигналом к прекращению процедуры). Дилатации обычно проводят через день, постепенно повышая давление до 320 мм рт.ст. и увеличивая размер баллона. Критериями эффективности лечения явля­ются исчезновение дисфагии и снижение гра­диента пищеводно-желудочного давления до нормальных цифр (по данным контрольной эзофагоманометрии). Обычно курс лечения состоит из 4-6 дилатации, но у больных с градиентом пищеводно-желудочного давле­ния выше 20 мм рт.ст. нередко выполняют до 10-12 процедур. Не следует снижать градиент давления ниже 7-8 мм рт.ст., так как при этом может развиться недостаточность клапанной функции кардии и, как следствие, рефлюкс-эзофагит.

У большинства больных уже в процессе лечения значительно уменьшается дис-фагия, сокращается диаметр пищевода, восстанавливается газовый пузырь желудка (по данным рентгенологического исследования), а после окончания курса лечения пациенты обычно могут свободно принимать любую пищу. У многих пациентов через определенный промежуток времени (обычно от года до нескольких лет) приходится проводить повторный курс пневмокардиодилатации. Однократный курс пневматической кардиодилатации приводит к стойкому выздоровлению приблизительно 60% больных. После повторного курса пневмодилатации при рецидиве заболевания количество хороших и удовлетворительных отдаленных результатов несколько снижается (до 50%), а после третьего курса уменьшается до 22-25%. Подводя итог, можно сказать, что повторными курсами дилатации уда­ется добиться хороших и удовлетворительных результатов примерно у 85% боль­ных. Больным кардиоспазмом с рецидивом дисфагии после трех и более курсов кардиодилатации предлагают оперативное лечение.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Форсированная пневмокардиодилатация может осложниться надрывами сли­зистой оболочки пищевода и кардии. В таких случаях на баллоне дилататора обна­руживают следы крови. Дилатация может провоцировать обострение эзофагита, что проявляется болями по ходу пищевода и под ложечкой, температурной реак­цией, повышением уровня лейкоцитов крови. Эти осложнения диктуют необходи­мость временного прекращения такого лечения, создания функционального покоя пищеводу. Назначают прием алмагеля*, растительного масла, щадящую диету. При необходимости выполняют контрольную эзофагоскопию.

Самым тяжелым осложнением кардиодилатации является перфорация пищево­да, частота которой составляет 0,5-1%. Это осложнение служит показанием к экс­тренной операции, которая заключается в ушивании раны пищевода и укреплении линии швов стенкой желудка по типу неполной фундопликации.

Показания к плановой операции при кардиоспазмеследует подразделять на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

• невозможность проведения пневматического дилататора через кардию;

• неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак
кардиально-пищеводной локализации;

• неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного
(10-12 сеансов) курса пневматической кардиодилатации (непосредственный
неудовлетворительный результат).

Относительными следует признать следующие показания:

• сочетание кардиоспазма с гастродуоденальными язвами, дивертикулами,
лейомиомами и другими заболеваниями пищевода и желудка, если есть пока­
зания к их хирургическому лечению;

• невозможность снижения тонуса кардии двумя курсами пневматической
дилатации (так называемый феномен резиновой кардии);

• неэффективность трех курсов пневмокардиодилатации, каждый из которых
снижает тонус кардии до оптимальных показателей, но рецидив дисфагии
возникает быстро (6-12 мес);

• при кардиоспазме IV стадии, в тех случаях, когда лечение дилатацией неэф­
фективно и зачастую вообще не удается провести дилататор через кардию
(настоятельно рекомендуют оперативное лечение);

• рецидив дисфагии после предшествующих паллиативных операций на кар­
дии, что чаще всего связано с развитием рефлюкс-эзофагита и пептической
стриктуры пищевода.

Предложено более 60 способов оперативного лечения кардиоспазма, что говорит о сложности данной проблемы. При планировании оперативного вме­шательства по поводу кардиоспазма необходимо всегда учитывать такой важный момент, как отсутствие при этом заболевании пропульсивной моторики пищевода и резкое снижение его способности к самоочищению. Поэтому многие операции, ранее применявшиеся очень широко, сейчас не выполняют из-за высокой часто­ты рецидива дисфагии в результате развития таких тяжелых осложнений, как рефлюкс-эзофагит и пептическая стриктура пищевода. В настоящее время опти­мальной следует считать органосохраняющую кардиопластическую опера­цию,в основе которой лежит эзофагокардиомиотомияпо Готштейну-Геллеру. Операция состоит из трех основных этапов (рис. 82-19).

• Первый — мобилизация малой кривизны, кардии, абдоминального отдела
пищевода и дна желудка по типу селективной проксимальной ваготомии.

• Второй — продольная эзофагокардиомиотомия по передней стенке пищевода
с разведением в стороны краев рассеченных мышц до свободного пролабиро-
вания слизистой оболочки. При этом оптимальная длина разреза составляет
9 см: из них 7 см на пищеводе и 2 см на кардии.

а б в г

Рис. 82-19.Схема эзофагокардиомиотомии с неполной фундопликацией в модификации РНЦХ им. Б.В. Петровского: а — продольная эзофагокардиомиотомия; б-в — передняя стенка дна желудка вшита в разрез мышечной оболочки; г — неполная фундопликация: задняя стенка обернута вокруг кардии и сшита с передней двумя швами.

• Третий — неполная фундопликация, при которой переднюю стенку дна желудка вшивают в разрез мышечной оболочки, а заднюю обертывают вокруг кардии и сшивают с передней двумя швами таким образом, что верхние края фундопликационной манжетки расходятся в виде конуса. Подобная операция обеспечивает свободный пассаж пищи в желудок и эффективно предупрежда­ет гастроэзофагеальный рефлюкс.

К сожалению, такую органосохраняющую операцию можно выполнить далеко не всегда. Она практически неэффективна при IV стадии заболевания, особенно у больных, уже перенесших неудачные кардиопластические операции, ослож­нившиеся развитием рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода. В таких случаях показана резекция пищевода.Опыт показывает, что парци­альные резекции пищевода с внутрибрюшным или внутриплевральным эзофа-гогастроанастомозом очень часто осложняются рецидивом дисфагии. Если нет пропульсивной моторики пищевода, антирефлюксный клапанный анастомоз сам по себе служит препятствием для пассажа пищи. Формирование же обычного одно- или двухрядного анастомоза закономерно приводит к развитию тяжело­го рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры. В результате непроходимость пищевода может еще более усугубляться. Именно поэтому методом выбора при показаниях является субтотальная резекция пищевода с одномоментной эзо-фагопластикой изоперистальтической желудочной трубкой с анастомозом на шее(см. рис. 82-9). Операцию выполняют из абдоминально-цервикального доступа (без торакотомии), как это было описано выше. Показанием к подобному вмешательству является также и обоснованное подозрение на раковое перерож­дение на фоне длительно текущего кардиоспазма. Субтотальное удаление пора­женного пищевода решает многие проблемы и является наиболее радикальной операцией в запущенных стадиях заболевания. Рефлюкс-эзофагит после таких операций не развивается.

Поиск по сайту: