ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 295

рыва пищевода естественное питание бывает невозможным в течение нескольких месяцев. Большая часть больных медиастинитом имеет изначально существенные нарушения пищевого статуса, что значительно снижает эффективность лечебных мероприятий, увеличивает риск развития инфекционных осложнений и сепсиса. Применение искусственного питания решает следующие задачи:

• восполнение потери массы тела;

• коррекцию сниженного синтеза белка;

• коррекцию иммунодефицита;

• устранение дисбаланса электролитов и микроэлементов;

• устранение дефицита витаминов.

Устранение белково-энергетической недостаточности способствует не только адаптации организма к стрессу, но и ускорению репаративных процессов.

В зависимости от клинической ситуации используют разлитые виды искус­ственного питания:

• энтеральное зондовое (внутрижелудочное, внутрикишечное);

• парентеральное (полное или частичное);

• смешанное (парентеральное и энтеральное).

Энтеральное и парентеральное питание являются не конкурирующими, а дополняющими друг друга видами питательной поддержки. Степень недостаточ­ности питания пациента рассчитывают на основании антропологических и лабо­раторных исследований, используют балльную оценку.

При гнойном медиастините желудочно-кишечный тракт остается интактным и функции его сохранены. В этих условиях внутрижелудочное или внутрикишечное энтеральное зондовое питание сбалансированными смесями позволяет в значи­тельной мере обеспечить энергетические и пластические потребности организма даже в условиях повышенных энергетических затрат. Введение питательных сме­сей осуществляют в капельном режиме (гравитационным методом или с помощью перфузионных насосов) либо порционно (болюсно). Капельные режимы питания применяют как при внутрижелудочном, так и внутрикишечном зондовом пита­нии, что обеспечивает хорошее всасывание смеси и отсутствие диспепсических расстройств. Наиболее технологичным является аппаратный метод инфузии питательной смеси с помощью специальных насосов для энтерального питания, позволяющий точнее подбирать скорость введения смеси.

При внутрижелудочном зондовом питании независимо от выбранного режима перед введением очередной порции необходимо определить остаточный объем желудочного содержимого, и в том случае, если он составляет более половины ранее введенной порции, очередное кормление следует пропустить.

Для энтерального зондового питания у больных с медиастинитом используют различные смеси: стандартные, высококалорийные, полуэлементные, иммунные. При сохранной функции желудочно-кишечного тракта для внутрижелудочного и внутрикишечного энтерального питания используют стандартные смеси, сбалан­сированные по составу питательных веществ в соответствии с суточными потреб­ностями организма. Использование готовых жидких форм в заводской упаковке позволяет избежать ряда осложнений, связанных с нарушениями и ошибками персонала при приготовлении готового раствора из сухой смеси, существенно сни­зить риск бактериального обсеменения, увеличить длительность времени исполь­зования смеси (до 24 ч), уменьшить трудозатраты и сэкономить время персонала. Готовую к употреблению жидкую смесь в заводской упаковке вводят больному в течение суток без смены флаконов.

При длительном энтеральном зондовом питании и развитии дисфункции кишечника следует назначать смеси, содержащие пищевые волокна. Они стимули­руют пролиферацию слизистой оболочки толстой и тонкой кишки, нормализуют функцию толстой кишки, обеспечивают поддержание нормальной микрофлоры

296ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

кишечника, купируют диарею, снижают уровень аммиака. При длительном тече­нии медиастинита с тенденцией к развитию тяжелого сепсиса используют иммуно-модулирующие гиперметаболические смеси.

Из побогных реакций и осложнений энтерального зондового питания наиболее часто развиваются тошнота, рвота, диарея.

Основные причины осложнений:

• неправильное размещение зонда;

• слишком высокая скорость введения питательных растворов или смесей;

• одновременное кормление больного через рот и энтеральное зондовое питание;

• высокая осмолярность питательных смесей;

• развитие кандидамикоза в ответ на интенсивную антибиотикотерапию.

В процессе активной питательной поддержки необходимо осуществлять непре­рывный клинико-лабораторный мониторинг состояния пациентов.

При невозможности или недостаточности энтерального способа питания у больных с медиастинитом используют парентеральное питание путем введе­ния необходимых питательных веществ, макро- и микронутриентов в перифе­рические или центральные вены. Для парентерального питания используют растворы аминокислот, жировых эмульсий и глюкозы или препараты «все в одном». Гиперосмолярные растворы следует вводить только в центральные вены. Обязательным условием усвоения питательных веществ, вводимых парентераль­но, является предварительное устранение гемодинамических расстройств, нару­шений кислотно-основного равновесия, восполнение дефицита глобулярного, объема плазмы и циркулирующей крови, а также коррекция грубых нарушений микроциркуляции и реологических свойств крови.

Общий объем искусственного питания определяют, суммируя максимальное количество питательных веществ, которые можно ввести энтерально, и допол­нение расчетным количеством сред, вводимых парентерально, необходимых для достижения положительного азотистого и электролитного баланса.

Энергетическая ценность вводимых питательных веществ должна составлять в катаболической фазе гнойно-воспалительного процесса 25-30 ккал/мл, а в гипер­метаболической — 35-50 ккал/мл. Суточная потребность больных гнойным меди­астинитом в питательных веществах и электролитах представлена в табл. 81-1.

Таблица 81-1.Суточная потребность в энергетических субстратах и электролитах у больных гной­ным медиастинитом

Поиск по сайту: