ЛЕЧЕНИЕ Бужирование пищевода

В лечении послеожоговых Рубцовых стриктур пищевода основное место зани­мает бужирование,которое приводит к стойкому выздоровлению 70-80% боль­ных. Различают раннее и позднее бужирование. Ранним называют бужирование,

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 303

которое начинают еще в первой стадии ожога, с 4,8,10-го дня. Смысл его состоит в своевременном растяжении формирующихся нежных рубцов. Такое бужирование проводят ежедневно в течение месяца, постепенно увеличивая размер и время пре­бывания бужа в пищеводе. Затем в течение 1-2 мес сеансы бужирования проводят дважды в неделю, далее — один раз в неделю. В ряде клиник подобная методика бужирования получила широкое распространение и у детей, и у взрослых, при этом хороших результатов достигают у 90% больных. Если пациент поступает в сроки, превышающие 2 нед после ожога, такое лечение противопоказано из-за высокой опасности перфорации пищевода. Основным методом лечения данной группы больных является позднее бужирование, которое начинают не менее чем через 2 мес с момента ожога пищевода.

Существует несколько наиболее распространенных методик бужирования пищевода: «вслепую», «по нити», «за нить» по Гаккеру (анте- и ретроградно через гастростому), под контролем жесткого или гибкого эндоскопа и некоторые другие способы. Самой опасной представляется методика бужирования пищевода «вслепую»: оно (а также самобужирование) чаще всего осложняется перфорацией пищевода и потому в настоящее время применяться не должно.

Наиболее прогрессивно бужирование полыми пластмассовыми рентгенокон-трастными бужами по металлической струне-проводнику. Подобные бужи явля­ются модифицикацией поливинилхлоридных бужей «Savary-Gilliard», имеющих на дистальном конце рентгеноконтрастную маркировку. Основным их отличием является то, что рентгеноконтрастный материал в этих бужах введен в состав пластмассы, из которой они сделаны. Диаметр бужей составляет от 5 до 20 мм (от № 15 до № 40 по шкале Шарьера), длина — 70 см. По всей длине бужа проходит канал для направляющей струны. Струна-проводник представляет собой стальную проволоку диаметром 0,5-0,6 мм и длиной около 1,5 м. На конце его укреплена металлическая пружинка с полукруглой головкой, предупреждающая травму пищевода (рис. 82-3).

304 грудная хирургия

Бужирование показано тем больным с ожоговыми стриктурами пищевода, у которых удается провести через зону сужения в желудок металлическую струну-проводник. Бужирование абсолютно противопоказано при рубцовых стриктурах, осложнившихся свищами пищевода (пищеводно-медиастинальные, -плевральные и -респираторные свищи). Оно также противопоказано при стриктурах, сопрово­ждающихся резко выраженным эзофагитом, при псевдодивертикулезе пищевода (опасность перфорации), подозрении на малигнизацию стриктуры.

Бужирование по металлической струне-проводнику проводят в рентгенологиче­ском кабинете с телевизионным монитором. Премедикации обычно не требуется. Пациент сидит перед рентгеновским экраном. Прежде чем приступить к первому сеансу бужирования, можно дать больному выпить глоток контрастного вещества, чтобы еще раз проконтролировать ход стриктуры. Сначала под рентгенологиче­ским контролем проводят через стриктуру в желудок струну-проводник, затем по ней смазанный вазелиновым маслом буж (рис. 82-4). Диаметр первого бужа подбирают в соответствии с рентгенограммой. Обычно начинают с бужа № 18-20 по шкале Шарьера. Если он проходит свободно, его удаляют, не вынимая струны-проводника, и тут же проводят буж следующего размера. Стремятся довести курс бужирования до бужа № 40, соответствующего диаметру нормального пищевода.

Форсированное бужирование рубцовых стриктур иногда в самом начале лече­ния может вызывать обострение эзофагита, лечению которого следует придавать серьезное значение. При резко выраженном эзофагите бужирование временно прерывают, прием пищи, за исключением жидкости, прекращают на 2-3 дня. Питание пациента в это время осуществляют парентеральным путем (если нет гастростомы). Назначают прием растительного масла или рыбьего жира по сто­ловой ложке 4-6 раз в день. С помощью таких простых мероприятий обычно удается ликвидировать или значительно уменьшить явления эзофагита и затем продолжить бужирование.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 305

В процессе лечения, когда пищевод расширен до бужа № 28-30, выполняют повторное полноценное рентгеноконтрастное исследование как с жидкой, так и с густой бариевой взвесью, чтобы точно выяснить состояние желудка (возможность его ожогового поражения).

При эксцентрично расположенном входе в стриктуру могут возникнуть труд­ности при проведении струны-проводника. В таких случаях первые сеансы бужи-рования осуществляют по той же методике, но под контролем фиброэзофагоскопа. При этом сначала через стриктуру в желудок вводят эндоскоп малого диаметра (0,5-0,6 см), через его биопсийный канал проводят направляющую струну, эндо­скоп извлекают и по струне проводят бужирование полыми рентгеноконтрастны-ми бужами (первый способ). При втором способе бужирования, когда эндоскоп провести через сужение не удается, его устанавливают над входом в стриктуру и под визуальным контролем в просвет стриктуры вводят струну-проводник. Если нет уверенности в том, что струна прошла в желудок, делают рентгенологический контроль и только потом проводят бужирование. Таким образом, эндоскопиче­ское бужирование также проводят в условиях рентгеновского кабинета. Подобная методика бужирования может понадобиться и у больных с повышенным рвотным рефлексом и лабильной психикой, когда возникают затруднения при проведении даже направляющей струны. Эндоскопическое бужирование по струне-проводнику можно проводить и ретроградно (если обычным способом направляющую струну провести через стриктуру по каким-либо причинам не удается) — через гастросто-му, если таковая уже имеется.

Для расширения рубцовых стриктур пищевода в последнее время используют вибробужирование с помощью специальных аппаратов, которое проводят двумя способами — вибрирующим пластмассовым бужом или эксцентрично вращаю­щимся вокруг своей оси металлическим цилиндром.

Благоприятное влияние на ожоговые стриктуры пищевода оказывает гипер-баротерапия. Курс гипербарической оксигенации, проводимый одновременно с бужированием, способствует рассасыванию свежих рубцов, более легкому их рас­тяжению бужами.

Эффективность бужирования зависит от многих факторов, большую роль игра­ет протяженность стриктуры. Так, при коротких стриктурах (протяженностью не более 5 см) стойкого выздоровления удается добиться у 85-90% больных. При таких вариантах ожоговых стриктур, кроме бужирования, хороший эффект оказы­вает также эндоскопическая баллонная гидростатическая дилатация. Необходимо отметить, что ее можно проводить и при протяженных стриктурах, поэтапно рас­ширяя один участок стриктуры за другим.

Для профилактики рестеноза после окончания курса эндоскопического лечения доброкачественных рубцовых стриктур у некоторых пациентов применяют также временное эндопротезирование пищевода.

Хирургическое лечение

До 40% больных с протяженными Рубцовыми стриктурами пищевода нужда­ются в оперативном лечении. Особенно плохо поддаются лечению с помощью бужирования субтотальные и тотальные рубцовые стриктуры. При вторичном укорочении пищевода и присоединении к основному заболеванию рефлюкс-эзофагита такое лечение становится бесперспективным и его можно проводить только в качестве предоперационной подготовки для улучшения алиментарного статуса больного.

Показания к оперативному лечению:

• полная ожоговая стриктура пищевода;

• невозможность провести буж больше № 28-30;

• укорочение пищевода с развитием вторичной кардиальной грыжи пищевод­
ного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита;

306 грудная хирургия

• быстрые рецидивы дисфагии (через 3-6 мес) после повторных курсов бужи-
рования;

• сочетание ожоговой стриктуры пищевода, глотки и желудка;

• ожоговые стриктуры, осложненные пищеводными свищами;

• все перечисленные выше противопоказания к бужированию.

Выбор метода эзофагопластики зависит от многих условий: степени, лока­лизации и протяженности стриктуры; наличия осложнений и сопутствующих ожоговых поражений глотки и желудка; предыдущих операций (гастростомии, гастроэнтеростомии, резекции желудка, попыток эзофагопластики и пр.); возрас­та и общего состояния больного. Эзофагопластикав силу разных причин может быть одномоментной и многоэтапной. Так, например, у истощенных пациентов оправдано первым этапом наложение гастростомы для полноценного питания в целях эффективной подготовки к эзофагопластике. При ожоговом стенозе выход­ного отдела желудка в качестве первого этапа может быть использована пилоро-пластика, гастродуоденостомия или экономная резекция желудка в сочетании с гастростомиеи. Само создание искусственного пищевода также иногда приходится разбивать на несколько этапов, например, сначала формируют трансплантат с укладыванием его в подкожном туннеле вследствие сомнений в адекватности кро­воснабжения или из-за недостаточной длины, а затем выполняют ремобилизацию и соединение трансплантата с пищеводом на шее или в плевральной полости. Более предпочтительны, безусловно, одномоментные операции.

В зависимости от протяженности и локализации стриктуры, длины выкра­иваемого трансплантата различают местную, сегментарную, субтотальную и тотальную пластику пищевода. При короткой (<1,5-2 см) стриктуре необходимо попытаться использовать местную пластику.Могут быть использованы различ­ные варианты операций, например, циркулярная резекция стриктуры с эзофаго-эзофагоанастомозом «конец в конец» или продольное рассечение с ушиванием раны пищевода в поперечном направлении (рис. 82-5).

При протяженной рубцовой стриктуре показано замещениеили шунтиро­вание обожженного пищевода.В качестве трансплантата в настоящее время используют как желудок, так и различные сегменты тонкой и толстой кишки. В зависимости от локализации и протяженности стриктуры анастомоз пищево­да с трансплантатом может быть сформирован в грудной полости или на шее. Трансплевральная резекция стриктуры или обходное ее шунтирование сопро­вождаются более значительным количеством легочно-сердечных осложнений и опасны фатальным исходом в случае несостоятельности анастомоза. Субтотальная и тотальная подкожная или загрудинная пластика требуют формирования длинно­го трансплантата, что делает актуальной проблему его достаточного кровоснабже­ния (опасность некроза).

Анатомо-физиологические особенности тонкой кишки делают ее во многом подходящей для создания искусственного пищевода. Она имеет достаточный диаметр и большую длину, обладает хорошей перистальтической активностью. Кровоснабжение тонкой кишки обеспечивается системой верхней брыжеечной артерии. У большинства людей первые пять-семь ее кишечных ветвей анастомо-зируют друг с другом путем сосудистых аркад. Пересечение 2-4-го, а иногда и 5-го сосудов у места их ответвления от верхней брыжеечной артерии с сохранением сосудистых аркад позволяет сформировать изоперистальтический трансплантат из тощей кишки для субтотальной и тотальной эзофагопластики. При этом тощую кишку пересекают в 10-20 см от связки Трейтца, первый кишечный сосуд чаще оставляют непересеченным ввиду особенностей его ветвления. Длину будущего трансплантата измеряют, используя толстую нить или тесьму, при этом уклады­вают ее вдоль края рассеченной брыжейки, а не кишки, которая в силу понятных причин всегда оказывается длиннее брыжейки. Оральный конец пересеченной

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 307

Рис. 82-5. Основные виды местной эзофагопластики при коротких стриктурах: а — продольное (под углом) рассечение зоны сужения с последующим сшиванием в поперечном направлении; б — резекция с наложением анастомоза «конец в конец»; в — наложение анастомоза без резекции пищевода.

вблизи связки Трейтца тощей кишки анастомозируют с тонкой кишкой ниже осно­вания трансплантата по типу «конец в бок».

Если не удается сформировать трансплантат достаточной длины, его укладыва­ют в подкожный туннель, выводя верхний конец на кожу груди в виде энтеросто-мы. В последующем (через 3-4 мес) возможны ремобилизация трансплантата из подкожного туннеля и наложение анастомоза на шее.

В зависимости от протяженности стриктуры возможен вариант формирования анастомоза с пищеводом в плевральной полости, куда кишечный трансплантат

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

проводят через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. По методике А.Г. Савиных рубцово измененный сегмент пищевода резецируют в заднем средо­стении и там же формируют анастомоз. Применяют также проведение кишечного трансплантата и на шею в ложе удаленного пищевода, т.е. в заднем средостении.

Тонкокишечная эзофагопластикаимеет ряд существенных недостатков. Довольно часто (до ¹/_ъ наблюдений) из-за короткой брыжейки и неблагоприятной ангиоархитектоники не удается сформировать в один этап трансплантат доста­точной длины ввиду опасности нарушения его кровоснабжения. Вследствие этого нередки случаи, когда пациенты вынуждены переносить по несколько (иногда много) реконструктивных операций, прежде чем они смогут питаться через рот. В силу этих обстоятельств субтотальную и тотальную подкожную пластику пище­вода тонкой кишкой в настоящее время применяют редко. Показания к тонкоки­шечной эзофагопластике возникают обычно в следующих ситуациях.

• При тотальном ожоге пищевода и желудка, когда тонкую кишку выводят в
виде концевой энтеростомы на переднюю стенку груди. Затем, после улучше­
ния состояния пациента, выполняют второй этап эзофагопластики, используя
различные приемы ремобилизации трансплантата.

• После экстирпации пищевода и желудка (также в один или несколько этапов).

• При повторной эзофагопластике, когда предыдущая попытка пластики пище­
вода толстой кишкой окончилась некрозом трансплантата, а желудок исполь­
зовать для формирования искусственного пищевода по тем или иным причи­
нам невозможно.

В ряде случаев при стриктурах шейного отдела пищевода применяют пласти­ку коротким сегментом тонкой кишки на длинной сосудистой ножке. При этом трансплантат выкраивают по тем же принципам, но избыток кишки удаляют, перевязывая и пересекая прямые сосуды непосредственно по ее брыжеечному краю. Наиболее прогрессивным методом сегментарного замещения пищевода является свободная пересадка участка тонкой кишки на микрососудистых ана­стомозах, которую обычно осуществляют на шее, реже — в грудной полости. При этом артерию и вену трансплантата анастомозируют с подходящими по диаметру близлежащими сосудами.

Чаще всего при протяженных послеожоговых стриктурах пищевода в настоящее время используют толстокишечную пластику пищевода.Преимущества тол­стой кишки, особенно левой ее половины, состоят в магистральном типе кровос­набжения, что позволяет сформировать трансплантат практически любой необ­ходимой длины для субтотальной и тотальной пластики пищевода. Трансплантат может быть сформирован в изо- или антиперистальтической позиции в зависи­мости от выбора основного питающего сосуда, который осуществляют во время операции путем пробного пережатия и визуальной оценки пульсации корот­ких артерий в области будущего орального конца трансплантата (рис. 82-6). Толстокишечный трансплантат вместе с питающей ножкой проводят за желудком, а затем на шею (чаще всего в загрудинном туннеле), нижний конец искусственно­го пищевода анастомозируют с желудком или его культей, иногда — с тощей или двенадцатиперстной кишкой, верхний — с шейным отделом пищевода или глоткой (рис. 82-7). Остатки толстой кишки соединяют между собой анастомозом «конец в конец» с проведением их через «окно» в брыжейке тонкой кишки, чтобы избежать натяжения анастомоза (рис. 82-8).

Возможны также варианты проведения трансплантата на шею под кожей груди или в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, а также внутриплевраль-ная сегментарная эзофагопластика, которую применяют ограниченно из-за повы­шенного риска тяжелых сердечно-легочных и инфекционных осложнений.

Так же как и в случае с тонкой кишкой, при коротких стриктурах пищевода может быть применена толстокишечная сегментарная пластика трансплантатом

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 309

Рис. 82-6. Варианты выкраивания толстокишечного трансплантата из различных участков левой половины ободочной кишки в зависимости от типа ее кровоснабжения: а — использование левой половины ободочной кишки; б — использование левой половины толстой кишки вместе с поперечно-ободочной кишкой.

Рис. 82-7. Варианты проведения толстокишечного трансплантата на шею: а — подкожно антетора-кально; б — ретростернально; в — в заднем средостении.

310 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 82-8. Ножка трансплантата расположена позади желудка, оставшиеся участки толстой кишки проведены через «окно» в корне брыжейки тонкой кишки и соединены анастомозом «конец в конец».

на длинной сосудистой ножке или свободная пересадка участка кишки на микро­сосудистых анастомозах.

Наконец, при ожоговых стриктурах пищевода все шире применяют формиро­вание искусственного пищевода из желудка.Используют как целый желудок, так и выкроенные из него трубчатые трансплантаты. Желудочная эзофагопла-стика может быть, так же как и кишечная, сегментарной (внутриплевральной) и субтотальной или тотальной. Желудок в качестве материала для эзофагопластики обладает рядом существенных преимуществ. Хорошее устойчивое кровоснабже­ние позволяет, используя ряд приемов наряду со специальными инструментами и сшивающими аппаратами, сформировать из большой кривизны изо- или антипе­ристальтический трубчатый трансплантат любой необходимой длины (рис. 82-9). Пассаж пищи после этого вида пластики является более физиологическим, обе­спечивается участие в акте пищеварения всех отделов кишечника. Формируется только один анастомоз с пищеводом, тем самым устраняется опасность многих осложнений. Желудочную трубку помещают обычно в заднем средостении в ложе удаленного пищевода, но используют также и ретростернальный путь. Всю опе­рацию чаще всего выполняют из трансдиафрагмального (трансхиатального) и шейного доступов, без торакотомии. Это предупреждает развитие многих легочно-сердечных осложнений. Вместе с тем в случае тяжелого периэзофагита (скле-розирующего медиастинита) для более безопасной мобилизации пищевода под визуальным контролем бывает необходима торакотомия. Вынесение анастомоза с пищеводом на шею при данном виде эзофагопластики делает гораздо менее опас­ной возможную его несостоятельность. Такие случаи заканчиваются наружным свищом, который обычно хорошо заживает в результате консервативного лечения.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 311

Рис. 82-9.Схема пластики пищевода изоперистальтическим желудочным трансплантатом, выкро­енным из большой кривизны с кровоснабжением за счет правой желудочно-сальниковой артерии: а — выкраивание желудочной трубки для эзофагопластики; б — анастомоз желудочного трансплан­тата с пищеводом; в — дренирование средостения и брюшной полости на заключительном этапе операции.

Рентгенологический контроль анастомоза с водорастворимым контрастным веще­ством осуществляют на 5-е сутки после операции.

К сожалению, использовать желудок для эзофагопластики удается не всегда из-за предшествовавших операций, таких как гастроэнтеростомия или резекция желудка. Грубо сформированная гастростома на большой кривизне с поврежде­нием сосудистой аркады также может явиться непреодолимым препятствием к желудочной эзофагопластике. Чтобы избежать подобной ситуации, предлагают формировать гастростому по Витцелю (если она необходима в качестве первого этапа у истощенного больного) на передней стенке тела желудка ближе к малой кривизне после предварительной ее мобилизации по типу селективной прокси­мальной ваготомии. Мобилизованную таким образом малую кривизну можно легко подтянуть и подшить к передней брюшной стенке (рис. 82-10). Затем при выполнении эзофагопластики вторым этапом не составляет большого труда сфор­мировать желудочный трансплантат из полностью сохраненной большой кри­визны. При выкраивании изоперистальтической желудочной трубки гастростома вместе с малой кривизной и кардией отходят в препарат.

Результаты эзофагопластики желудочной трубкой с анастомозом на шее при Рубцовых ожоговых стриктурах в большинстве случаев хорошие.

Рис. 82-10.Схема гастросто-мии по А.Ф. Черноусову: а — скелетизация малой кривизны; б — наложение гастростомы.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Поиск по сайту: