Послеожоговые рубцовые сужения пищевода

ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ

Особенности повреждения пищевода в зависимости от вида поражающего агента описаны в главе 80. Во время острого периода ожога могут возникать различные тяжелые осложнения, требую­щие неотложного оперативного вмешательства: перфорация пище­вода и желудка с развитием гнойного медиастинита и перитонита, профузное желудочное кровотечение (как правило, из острых язв). Иногда уже в начальном периоде болезни развивается пищеводно-респираторный свищ, что также требует наложения гастростомы для исключения питания через рот.

Если не присоединились осложнения, к 3-5-му дню воспалитель­ные изменения в пищеводе начинают стихать, состояние пациента улучшается, становится возможным глотание. К 10-15-му дню отторгаются некротические участки слизистой, на их месте возни­кают изъязвления, выполненные грануляциями, к этому времени глотание становится почти свободным. Затем грануляции начинают замещаться плотной фиброзной соединительной тканью, кото­рая постепенно превращается в рубец — формируется стриктура пищевода,которая часто локализуется в области его физио­логических сужений:позади перстневидного хряща, на уровне аортального и наддиафрагмального сегментов. Это происходит обычно из-за резкого рефлекторного спазма пищевода в ответ на

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

попадание в просвет органа едкого химического вещества. Также нередки множе­ственные сужения.

В настоящее время доказана рациональность раннего бужирования пищевода, которое начинают с 8-10-го дня после ожога и проводят на протяжении 1-1,5 мес. Одновременно назначают курс гиалуронидазы (лидазы*) (обычно 12 дней). Через 1,5-2 мес после окончания первого курса бужирования проводят повторный курс лечения. Раннее бужирование возможно не у всех пациентов: при крайне тяжелом состоянии больного и развитии осложнений оно противопоказано.

Послеожоговые рубцовые стриктуры пищевода могут быть выражены в разной степени: полные и неполные, короткие (<3-5 см) и протяженные. Среди послед­них можно выделить субтотальные и тотальные стриктуры, которые особенно плохо поддаются консервативному лечению. Ход стриктуры часто бывает изви­тым, супрастенотический отдел пищевода часто расширен, особенно при резких сужениях. При протяженных стриктурах нередко наблюдают так называемый псевдодивертикулез пищевода. Вход в стриктуру иногда бывает эксцентрично рас­положенным. Эндоскопически в области стриктуры часто определяют зоны изъ­язвлений, покрытые грануляционной тканью.

Необходимо иметь в виду, что ожоговая стриктура пищевода может сочетаться с кардиальной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, а значит, с недостаточ­ностью кардии и рефлюкс-эзофагитом. При этом желудочно-пищеводный реф-люкс усугубляет проявления послеожогового эзофагита и способствует быстрому формированию рубцовой стриктуры нижней трети пищевода. Может наблюдаться и второй вариант подобного сочетания, когда обожженный пищевод в резуль­тате рубцевания укорачивается, кардия «вытягивается» в заднее средостение и таким образом формируется кардиальная грыжа. И при таком варианте рефлюкс-эзофагит усугубляет проявления рубцовой стриктуры. В подобных случаях часто эффект бужирования бывает только временным, так как желудочно-пищеводный рефлюкс приводит к быстрому повторному рубцеванию.

Стриктура пищевода может сочетаться с таковой глотки, выходного отдела желудка (в особо тяжелых случаях желудок может быть поражен полностью), а также с вовлечением в патологический процесс двенадцатиперстной и даже тощей кишки, что зависит от вида, концентрации и количества проглоченного коррозив-ного вещества.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина рубцовой стриктуры зависит от степени нарушения про­ходимости пищевода. Основным симптомом служит дисфагия различной степе­ни — от легкой (только на твердую пищу) до полной (не проходит даже вода). Это зависит от характера стриктуры (полная или неполная) и ее протяженности. Нарастающая дисфагия появляется обычно с 3-4-й недели после ожога. Иногда она может возникать внезапно, под влиянием какого-либо эмоционального стресса или при проглатывании более или менее крупного кусочка пищи (из-за рефлекторного спазма пищевода). Дисфагия обычно сопровождается тошнотой, гиперсаливацией, регургитацией, рвотой. При высоко расположенных сужениях регургитация и рвота появляются сразу после или во время еды, напротив, при сужениях дистального отдела пищевода эти симптомы могут возникать через определенный промежуток времени после приема пищи.

Если пациент своевременно не обращается за медицинской помощью, послео-жоговая рубцовая стриктура пищевода закономерно приводит к алиментарному истощению. Больные быстро слабеют, подкожная клетчатка уменьшается и исче­зает, тургор кожи снижается, наступает атрофия мышц. При развитии застойного эзофагита больного беспокоят боли за грудиной или в спине, по ходу пищевода, рвота слизью с примесью крови. При субтотальных и тотальных стриктурах часто

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 301

развивается рубцовое укорочение пищевода, возникает вторичная кардиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит. Это усугубляет дисфагию и ухудшает прогноз лечения с помощью бужирования. Длительно существующая ожоговая стриктура опасна раковым пре­вращением. Частота развития рака в обожженном пищеводе в 100-1000 раз превышает таковую у здоровых лиц в общей популяции.Для этого осложне­ния характерно быстрое нарастание прежде нерезко выраженной дисфагии через длительные промежутки времени после ожога (иногда десятки лет).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз послеожоговой рубцовой стриктуры пищевода устанавливают кли­нически на основании данных анамнеза. Для уточнения степени, локализации и протяженности стриктуры, выявления сопутствующих заболеваний выполняют рентгеноконтрастное исследование пищевода и желудка.Исследование начинают, используя жидкую взвесь бария сульфата, а при резко выраженных стриктурах — водорастворимое контрастное вещество. Основными рентгенологи­ческими симптомами рубцовой стриктуры пищевода являются (рис. 82-1):

• различной протяженности неравномерное сужение его просвета вплоть до
полной облитерации;

• неровный, зазубренный контур в области стриктуры;

• деформация рельефа слизистой;

• ригидность стенок пищевода;

• супрастенотическое расширение.

При рентгенологическом исследовании выявляют также сопутствующие стрик­туре пищевода ожоговые деформации желудка (если степень стриктуры позволяет заполнить его бариевой взвесью; в противном случае исследование повторяют после нескольких сеансов бужирования). У больных с полными стриктурами и ранее наложенной гастростомой применяют рентгеноконтрастное исследова­ние желудка, заполняя его бариевой взвесью через свищ. Рентгеноконтрастное исследование наиболее информативно в выявлении таких осложнений химиче­ского ожога, как пищеводные свищи, рубцовое укорочение пищевода с развитием

Рис.82-1. Рентгенограммы при протяженной ожоговой стриктуре верхней и средней третей пище­вода в прямой (а) и боковой (б) проекциях.

302 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 82-2.Рентгенограмма в пря­мой проекции при ожоговой стрик­туре средней и нижней третей с укорочением пищевода и формиро­ванием грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы, виден пищеводно-плевральный свищ.

вторичной кардиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 82-2) и пр. При сопутствующей ожоговой деформации глотки и надгортанника может наблюдаться нарушение функции глотания, при этом часть контрастного вещества попадает в трахею и бронхи, что может симулировать пищеводно-респираторный свищ. В этих случаях обязательна консультация ларинголога.

Для выработки рациональной тактики лечения важно определить не только верхнюю, но и нижнюю границу сужения. Для этого у больных с гастростомой выполняют сочетанное рентгено-эндоскопическое исследование:эзофа­госкоп вводят через гастростому и кардию в пищевод и по биопсийному каналу нагнетают контрастное вещество. Одновременно больному предлагают прогло­тить контраст, рентгенограммы делают в горизонтальном положении.

После рентгенологического исследования выполняют фиброэзофагоскопию. Эндоскопическое исследование позволяет определить состояние супрастеноти-ческого отдела пищевода, наличие эзофагита, различных карманов, рубцов, язв, свищей, участков, подозрительных на раковое перерождение. В последнее время применяют также сверхтонкие эндоскопы (диаметром 2-4 мм), позволяющие во многих случаях обследовать весь канал стриктуры и точно определить ее нижнюю границу. Такие эндоскопы вводят в пищевод по биопсийному каналу основного фиброэзофагоскопа.

Поиск по сайту: