Лечение в послеоперационном периоде

Лечение медиастинита успешно только в тех случаях, если оно с самого начала было максимально интенсивным, поскольку речь идет о лечении хирургического сепсиса. Отдельные компоненты комплексного лечения, которые утрачивают свою актуальность по мере нормализации клинических, лабораторных и инстру­ментальных показателей, постепенно отменяют. Комплекс интенсивного лечения медиастинита после оперативного вмешательства включает:

• местное воздействие на очаг гнойной инфекции;

• антибактериальную терапию;

• детоксикационную терапию;

• иммунную терапию;

• восполнение энергетических затрат организма.

Местное лечениезаключается в постоянном промывании гнойного очага в средостении раствором антисептика с одновременным использованием аспира­ции с разрежением порядка 20-40 см вод.ст. Непременные условия успешности

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 291

этого метода — герметизация полости в средостении (для соблюдения разреже­ния) и постоянный контроль за исправным функционированием всей системы. Преимущество этого метода компенсирует те трудности, которые он создает для медицинского персонала. Как показал многолетний опыт, под действием аспира­ции из средостения максимально быстро эвакуируются гной и продукты распада тканей, резко замедляется всасывание токсинов из очага гнойного воспаления, полость быстро уменьшается в размерах. Динамическому контролю подлежит не только исправная работа всей аспирационно-промывной системы, но и состояние полостей в средостении (неотграничение полостей, появление дополнительных затеков, соотношение полостей и плевры, диафрагмы, перикарда, появление пищеводных или респираторных свищей).

Для контроля используют комплексное рентгеноконтрастное исследование, которое в первые 2-3 нед послеоперационного периода необходимо выполнять каждые 4-5 дней.

При введении рентгеноконтрастного препарата через микроирригатор двухпро-светной трубки четко определяется конец дренажа и его расположение по отноше­нию к окружающим органам и тканям. При наполнении контрастным препаратом получают представление об объеме, форме, изменении полости при дыхании больного (рис. 81-14, а). При сравнении результатов двух повторных исследова­ний определяют изменение размеров и формы полости. Как правило, в результате проводимого общего и местного лечения полость быстро уменьшается в размерах, уплощается, контуры ее становятся более четкими и правильными (рис. 81-14, б). У больных с чрезбрюшинным дренированием средостения при заполнении поло­сти в средостении можно диагностировать несостоятельность герметизирующих швов, наложенных на диафрагму или края пищеводного отверстия диафрагмы.

Рис. 81-14.Рентгенограммы пациентки с медиастинитом: а — контрастирование обширной поло­сти в заднем средостении (7-е сутки после дренирования); б — полость в средостении значительно уменьшилась, дренажи подтянуты (21-е сутки после дренирования).

292 грудная хирургия

В таких случаях контрастное вещество свободно попадает в поддиафрагмальное пространство и выделяется по второму дренажу.

Когда полость в средостении очистится от гноя и настолько уменьшится в раз­мерах, что превратится в канал по ходу дренажей, следует проводить рентгеноло­гический контроль за правильными последовательностью и темпом извлечения дренажей. Срок зависит от размеров полости, реактивности организма и других факторов и колеблется от одной недели до 2 мес. Если в зоне ушитой стенки пищевода находится один двухпросветный дренаж, показанием для его постепен­ного извлечения служит отсутствие признаков несостоятельности швов в течение 10 дней. При неушитой стенке пищевода показанием для извлечения может служить отсутствие затекания контрастного вещества в средостение из просвета пищевода и наоборот.

В случаях если ставят два дренажа (неушитый разрыв пищевода с большим раз­рушением клетчатки средостения), казалось бы, логично начинать подтягивание дренажей только после заживления перфорации. Между тем клиническая практика показала, что дренаж, стоящий в непосредственной близости от перфорационного отверстия и предназначенный для предупреждения попадания инфицированного содержимого пищевода в нижние отделы ложного хода, играет положительную роль лишь до момента спадения стенок гнойной полости. Позже он служит пре­пятствием для быстрого заживления дефекта в стенке пищевода, что связано с постоянным отсасыванием по дренажу, поэтому после рентгенологической конста­тации резкого уменьшения объема полости (ложного хода) необходимо подтянуть на 1-2 см дренаж, стоящий у перфорации, и уменьшить величину разрежения до 3,92 кПа (40 см вод.ст.). Дефект стенки пищевода после этих процедур быстро закрывается, и можно приступать к постепенному подтягиванию дренажа, рас­положенного по всей длине ложного хода.

Существуют некоторые особенности методики подтягивания дренажей при чрезбрюшинном дренировании. Как правило, дефект стенки пищевода находится в высшей точке полости средостения. При подтягивании дренажной трубки содер­жимое, поступающее из просвета пищевода через незаживший дефект стенки, про­должает эвакуироваться при небольшом разрежении, поэтому, подтянув на 1-2 см дренаж в средостении, следует ожидать заживления стенки пищевода, после чего в течение 6-7 дней извлечь оба дренажа.

Перед выпиской больных из стационара следует провести контрольное рентгенологическое исследование. Необходимо оценить функцию пищевода и морфологические последствия травмы в виде стриктур и дивертикулов, встре­чающиеся после хирургического лечения разрывов пищевода в 2 и 5% случаев соответственно.

Определенные сложности возникают при местном лечении открытых ран гру­дины после кардиохирургических вмешательств, особенно при нестабильности грудины и ребер. Перевязки с санацией гнойного очага необходимо выполнять почти ежедневно, в условиях полноценного обезболивания. Вследствие возмож­ного развития серьезных осложнений для промывания раны нельзя применять холодные растворы антисептиков, а также 3% раствор перекиси водорода*. Длинные, идущие вдоль грудины отроги гнойных полостей обычно дополнитель­но дренируют мягкими дренажными трубками. Открытый метод местного лечения имеет множество недостатков, и главный среди них — большие раневые потери, которые трудно восполнить, поэтому в последние годы во многих кардиохирурги­ческих клиниках отдают предпочтение закрытому методу дренирования стерното-мических ран и переднего средостения.

Антибактериальная терапия.Гнойный медиастинит — абсолютное показа­ние для проведения антибактериальной терапии. При развернутой клинической картине медиастинита у неоперированных ранее больных, при позднем поступле-

ОСТРЫЙ МЕДИАСТИНИТ 29!

нии антибактериальную терапию целесообразно начинать в процессе подготовю к операции.

С учетом характера микрофлоры, быстрого прогрессирования гнойного вое паления и нарастания интоксикации на фоне угнетения основных звеньев имму нитета методом выбора является деэскалационная терапия карбопенемами (тие намом*, инванзом*, меронемом*) в сочетании с препаратами метронидазола н; протяжении 7-10 сут. Указанная терапия перекрывает весь спектр не только воз можных возбудителей и имеющейся госпитальной флоры, но и новых бактерий постоянно поступающих в очаг, что наблюдают, например, при невозможносп ушивания разрыва грудного отдела пищевода. В этих случаях микробиологически исследование гнойного экссудата не дает необходимых данных для назначена препаратов узкого спектра.

В то же время при ушитом разрыве пищевода, одонто- и тонзиллогенной инфек ции определение чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам позволяет в ряде случаев эффективно использовать более дешевые препарать (цефалоспорины IV поколения, фторхинолоны) в комбинации с метронидазолом Данная комбинация эффективна при кокковой флоре, характерной для послеопе рационного переднего медиастинита.

Детоксикационная терапия.Стандартной составляющей детоксикационно! терапии является внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных раство ров, поддерживающих коллоидно-осмотическое давление плазмы, улучшающие микроциркуляцию в тканях и тем самым обеспечивающих стабильность гемоди намики. Однако высокая степень эндотоксикоза при медиастините требует приме нения активных методов экстракорпоральной детоксикации, таких как гемоплаз мосорбция, гемодиафильтрация, лечебный плазмаферез. Эти методы достаточно сложны и дорогостоящи. В то же время быстрое выведение из организма цитоки нов, продуктов протеолиза, бактериальных и метаболических эндотоксинов ока зывает существенное влияние на течение патологического процесса и применен™ их вполне оправданно как с медицинской, так и с экономической точки зрения.

Эффективность плазмафереза обусловлена удалением из циркулирующей кровр токсинов (в том числе связанных с белком), свободного гемоглобина и миоглоби на, активированных компонентов свертывающей системы и компонентов компле мента, цитокинов, протеаз, лизосомальных ферментов, циркулирующих иммун ных комплексов, С-реактивного белка и разрушенных клеток. Для поддержанш стабильности гемодинамики при плазмаферезе необходимо замещение объем; циркулирующей плазмы коллоидными растворами (обычно используют 5% рас твор альбумина, свежезамороженную плазму). Противопоказания к применении плазмафереза — кровотечения, недренированный гнойный очаг и терминально! состояние.

Не менее эффективным методом искусственной элиминации токсических про дуктов при медиастините является гемофильтрещия. Ее осуществляют следующи ми способами:

• постоянным вено-венозным гемодиализом (используют принцип диффузш
веществ через полупроницаемую мембрану);

• постоянной вено-венозной гемофильтрацией (транспорт веществ через полу
проницаемую мембрану осуществляется за счет разницы гидростатической
давления);

• постоянной вено-венозной гемодиафильтрацией (используют оба принципа).
Абсолютные показания к использованию методов экстракорпорально»

детоксикации:

• гиперкалиемия (более 6,5 ммоль/л);

• выраженная гипергидратация;

• метаболический ацидоз (рН <7,1);

294 грудная хирургия

• олигоанурия, анурия;

• гиперазотемия.

При гемофильтрации возможны осложнения:

• гипотония и нарушения сердечного ритма, что связано с избыточной гемофиль-
трацией;

• кровоточивость при передозировке гепарина натрия;

• анафилактическая реакция на гемофильтры;

• озноб (при использовании холодного замещающего раствора).
Противопоказаниями к гемофильтрации служат кровотечения и терминальное

состояние.

Коррекция приобретенного иммунодефицита.При тотальных формах медиастинита наблюдают резкое угнетение всех звеньев иммунитета, поэтому заместительная иммунная терапия является обязательным компонентом интен­сивного послеоперационного лечения. Наиболее эффективными следует признать препараты класса иммуноглобулинов, пентаглобин*, а также гипериммунные плазмы. Основные задачи иммунокорригирующей терапии медиастинита:

• нейтрализация возбудителей инфекции и их токсинов;

• модуляция активности макрофагов, гранулоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов;

• модуляция синтеза и выведения про- и противовоспалительных цитокинов;

• коррекция тяжелой системной воспалительной реакции для предотвращения
развития полиорганной недостаточности.

Иммунокорригирующий препарат не действует на все звенья иммунной систе­мы, его эффективность обусловлена целенаправленным действием на конкретное звено гнойно-септического процесса. При развитии медиастинита необходимо в короткие сроки увеличить концентрацию полноценных иммуноглобулинов, уча­ствующих в нейтрализации бактериальных и тканевых антигенов. Период между внедрением возбудителя и образованием в организме соответствующих анти­тел занимает в среднем 4 сут, при этом возбудители сохраняют свои патогенные свойства, а организм не в состоянии противостоять микробной агрессии. Кроме того, на фоне эндотоксикоза подавляется способность к продукции антител. Таким образом, применение препаратов, стимулирующих иммунную систему в целом (иммуностимулирующая терапия), у больных гнойным медиастинитом лишено смысла. Единственной эффективной мерой является назначение иммунозамести-тельной терапии — внутривенного введения иммуноглобулина, пентаглобина* и их аналогов.

В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности вво­димого внутривенно иммуноглобулина в качестве иммунозаместительной терапии тяжелых гнойно-септических осложнений и септического шока было доказано, что иммуноглобулин достоверно снижал летальность по сравнению с плацебо. Более эффективно применение иммуноглобулина, обогащенного IgM (пента­глобин*). Наилучшие результаты были получены, если иммунозаместительную терапию начинали в первые сутки после операции или от начала клинических про­явлений медиастинита. Оптимальный режим дозирования — 5 мл/кг массы тела в течение трех дней.

Восполнение энергетических затрат.Преобладание катаболических про­цессов, постоянная потеря белка из дренированных гнойных полостей и невоз­можность естественного питания через рот (при травматическом и одонтогенном медиастините) ставят перед клиницистом чрезвычайно сложную задачу. При переднем послеоперационном медиастините эта проблема не возникает: больные, как правило, питаются через рот. В остальных случаях энергетические потери восполняют путем парентерального и энтерального питания. Энергетические потребности организма при медиастините составляют 3000-4000 ккал в сутки, обеспечить их парентеральным питанием достаточно сложно. Вследствие раз-

Поиск по сайту: