ДИАГНОСТИКА Инструментальные методы

Основным в диагностике параэзофагеальных грыж является рентгенологиче­ское исследование.Уже при обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки на фоне сердца находят просветление овальной или округлой формы. При наиболее часто встречающейся фундальной параэзофагеальной грыже с помощью рентге-ноконтрастного исследования выявляют характерную картину: кардия находится под диафрагмой на своем обычном месте, а дно желудка — в заднем средостении. Другие формы параэзофагеальной грыжи (кишечные) выявляют при дальней­шем рентгенологическом исследовании по мере заполнения бариевой взвесью тонкой и толстой кишки. При необходимости следует выполнить ирригоскопию. Большой сальник редко является единственным грыжевым содержимым, чаще его находят в грыжевом мешке вместе с желудком или петлей кишки.

В диагностике скользящих грыж ПОД, рефлюкс-эзофагита и пептической стриктуры пищевода рентгенологическое исследование занимает одно из основ­ных мест. Обычно кардиальную грыжу ПОД рентгенологически выявляют в гори­зонтальном или положении Тренделенбурга. При укорочении пищевода II степени и при кардиофундальной грыже целый ряд специфических признаков выявляют и в вертикальном положении. Таким образом, прямым признаком кардиальной грыжи ПОД служит расположение кардии выше диафрагмы (рис. 82-12).

К косвенным рентгенологическим признакам кардиальной грыжи и недоста­точности кардии относят расширение нижней гасти пищевода, тупой угол Тиса с высоким впадением пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря желудка, выявление в области ПОД более трех складок слизистой обологки. Важное значе­ние имеет также выявление желудочно-пищеводного рефлюкса, который рент­генологически распознают примерно у половины больных с кардиальной грыжей ПОД при исследовании с жидкой бари­евой взвесью и приемов, повышающих внутрибрюшное давление. Наиболее часто желудочно-пищеводный рефлюкс выявля­ют при коротком пищеводе.

Характерным рентгенологическим при­знаком короткого пищевода является фик­сация кардии над уровнем диафрагмы при условии выпрямленности контуров пище­вода. Обычно в вертикальном положении в момент и после глотка над диафрагмой определяют стойкое скопление контраст­ной массы полуовальной, полушаровид­ной или близкой к прямоугольной формы с тремя-четырьмя широкими складками слизистой оболочки пищевода, которые непосредственно переходят в желудочный рельеф. Вместе с тем отмечают необычно высокое формирование эпифренальной ампулы, нижняя граница которой часто

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 317

плохо дифференцируется. В этих слу­чаях ампула как бы отделяется от опи­санного наддиафрагмального скопле­ния контрастной массы циркулярной бороздой или «кардиальными зарубка­ми». В некоторых случаях желудочно-пищеводный рефлюкс при коротком пищеводе удается зарегистрировать и в вертикальном положении.

К косвенным признакам укороче­ния пищевода относят отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря желудка, смещение его вверх и впра­во, клиновидную деформацию верхне­медиального отдела газового пузыря, высокие впадение струи контрастной массы в желудок и формирование эпифренальной ампулы.

При кардиофундальных грыжах уже при обзорном исследовании нередко на фоне тени сердца определяют просвет­ление с уровнем жидкости. Отличием кардиофундальной аксиальной грыжи от фундальной параэзофагеальной являет­ся расположение кардии над диафрагмой (рис. 82-13).

Целью рентгенологического исследования при пептической стриктуре пище­вода служит определение локализации и протяженности сужения, состояния стенки пищевода в области стриктуры, выявление сопутствующих патологических изменений кардии, желудка и двенадцатиперстной кишки. Пептические стрик­туры пищевода редко бывают полными. Короткие стриктуры локализуются, как правило, над кардией. Контуры сужения могут быть как ровными, так и полици­кличными. Складки слизистой пищевода из-за эзофагита обычно грубые, отеч­ные, нередко имеют зернистый рельеф. Рентгенологически можно выявить спазм пищевода, отсутствие или снижение амплитуды перистальтики, локальное или диффузное утолщение, ригидность стенки пищевода, регургитацию желудочного содержимого в пищевод, неровность его контуров, а также участки сужения, чере­дующиеся с зонами расширения пищевода. Наибольшую роль играет выявление кардиальной грыжи ПОД и желудочно-пищеводного рефлюкса. Характерными рентгенологическими признаками являются также язвенная «ниша» в области сужения и укорочение пищевода. При этом контур пищевода выпрямлен, а кардия стойко находится над уровнем диафрагмы, угол Гиса развернут, газовый пузырь желудка уменьшен в размерах. При длинных ригидных стриктурах и выраженных язвенных изменениях слизистой оболочки могут возникать большие трудности в дифференциальной диагностике с раком пищевода.

Эндоскопическое исследованиепри грыжах ПОД, рефлюкс-эзофагите и пептической стриктуре пищевода является весьма важным, а иногда и решающим методом диагностики. Во время эзофагоскопии измеряют длину пищевода, выяв­ляют симптомы недостаточности кардии (зияние кардии, желудочно-пищеводный рефлюкс), оценивают тяжесть эзофагита. При параэзофагеальной грыже следует попытаться осмотреть грыжевую часть желудка (нередко это бывает технически очень трудно) в целях выявления осложнений (кровотечения) и сопутствующих патологических изменений (язва, рак).

Для тяжелого рефлюкс-эзофагита характерны эрозии и язвы в дистальном отделе пищевода на фоне резких воспалительных изменений. Наблюдают отек

318грудная хирургия

Рис. 82-14.Рентгенограмма в боковой проекции при кардиаль-ной грыже пищеводного отверстия диафрагмы, осложненной тяжелым рефлюкс-эзофагитом и круглой язвой.

слизистой, фибринозные налеты, повышенную кровоточивость. Иногда обнару­живают круглые язвы наподобие хронических желудочных, с глубоким кратером и воспалительным валом (рис. 82-14). Такие язвы очень плохо поддаются консерва­тивному лечению. При сформировавшейся пептической стриктуре обнаруживают резкое рубцовое сужение — до 2-3 мм в диаметре. Во всех сомнительных случаях показана биопсия, так как пептическую стриктуру может симулировать подслизи-стая опухоль кардии с переходом на пищевод.

Эзофагоманометрияявляется ценным функциональным методом исследо­вания. Манометрия позволяет достаточно точно диагностировать кардиальную грыжу ПОД благодаря тому, что зону повышенного давления в области физио­логической кардии, даже смещенной выше уровня диафрагмы, очень четко улав­ливает датчик. Эзофагоманометрия в состоянии зафиксировать даже минималь­ный желудочно-пищеводный рефлюкс. При тяжелом эзофагите обнаруживают усиление перистальтики пищевода. Воспалительная инфильтрация и рубцевание постепенно нарушают его сократительную способность, и в этой стадии регистри­руют ослабленные волны перистальтики, может наблюдаться даже полная адина­мия пищевода. По мере прогрессирования пептической стриктуры уменьшается желудочно-пищеводный рефлюкс, при этом манометрически определяют восста­новление сократительной способности пищевода.

Поиск по сайту: