ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 271

дренирующие околопищеводную клетчатку на большем протяжении. Положение дренажей периодически контролируют путем рентгенографии с наполнением тру­бок водорастворимым контрастным веществом. Пищевод при этом контрастируют как водорастворимыми препаратами, так и жидкой взвесью бария сульфата в зави­симости от цели исследования.

Из осложнений послеоперационного периода самым грозным и тяжелым явля­ется развитие флегмоны средостения. Эффективной профилактикой медиастинита является адекватное дренирование зоны повреждения пищевода: в таких случаях при возникновении несостоятельности швов гнойный процесс бывает ограничен­ным. Если дефект пищевода сохраняется длительное время, формируется наруж­ный пищеводный свищ, который не угрожает жизни больного.

Перед выпиской больных из стационара следует проводить контрольное рент­генологическое исследование, при котором необходимо обращать внимание на функциональные и морфологические последствия травмы пищевода в виде стрик­тур, встречающихся в 1,2% наблюдений, и посттравматических дивертикулов, которые наблюдают в 3-4,8%.

Хирургическое лечение последствий повреждений пищевода проводят в отсро­ченном и плановом порядке. Объем вмешательств варьирует от бужирования пищевода и наложения гастростомы для питания до сложных реконструктивных операций по созданию искусственного пищевода.

Химические и термические повреждения пищевода

Неотложная помощь при приеме прижигающей жидкости заключается в уда­лении ее остатков, попавших в желудок, и их нейтрализации. Этого достигают промыванием желудка большим количеством теплой воды через назогастральный зонд, введение которого облегчается после местной анестезии носоглотки 1% рас­твором тетракаина и слизистой пищевода 10% раствором новокаина*. Поспешное и грубое введение зонда в желудок само по себе может привести к разрыву пище­вода.

Лечение химических ожогов пищевода комплексное, его проводят в спе­циализированном отделении. Наряду с инфузионно-трансфузионнои терапией, искусственным питанием и антибактериальной терапией широкое применение получили стероидные гормоны, обеспечивающие противовоспалительный эффект и лучшую регенерацию тканей. Значительно улучшают репаративные процессы сеансы гипербарической оксигенации, местное облучение ожоговой поверхности через эндоскоп гелий-неоновым лазером. При ожогах нижней трети пищевода благоприятное влияние на заживление оказывает нанесение через эндоскоп на ожоговую поверхность медицинского клея, который защищает поврежденные ткани от агрессивного действия желудочного сока.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

В 10-15% наблюдений в течение первого года после ожога пищевода проис­ходит формирование рубцовых стриктур. Обусловленное ими нарушение про­ходимости пищевода клинически выражается в прогрессирующей дисфагии, потере массы тела, истощении и обезвоживании. В зависимости от локализации различают высокие (до уровня бифуркации трахеи) и низкие стриктуры. По про­тяженности стриктуры могут быть короткими (длиной менее 3 см) и трубъатыми. Кроме того, стриктура может быть одиногной или они могут быть множественны­ми. Обширные ожоги пищевода кислотой нередко приводят к полной облитерации пищевода на большом протяжении.

Выше уровня такой облитерации просвет пищевода резко расширяется, стенки его гиперемированы, становятся рыхлыми и истонченными — формируется так называемый слепой мешок. Чем ниже уровень полной облитерации, тем больше

272 грудная хирургия

слепой мешок. Такие больные подлежат оперативному лечению: резекции рубцо-во измененного пищевода и созданию искусственного пищевода. Однако резкое истощение, нарушения водно-электролитного баланса и белкового обмена неред­ко требуют срочного наложения гастростомы по Кадеру для питания.

Сохраненный пассаж жидкости служит показанием для бужирования пищевода, однако его эффект при протяженных трубчатых, а также стриктурах, расположен­ных в зоне верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, часто бывает временным, и этим больным приходится создавать искусственный пищевод. Каждый сеанс бужирования, независимо от методики, приводит к обострению хронического послеожогового эзофагита.

Создание искусственного пищевода (эзофагопластика) является сложнейшей операцией, которую выполняют в специализированных центрах. Суть ее заклю­чается в замене естественного пищевода здоровым участком пищеварительной трубки (толстая кишка, желудок, тонкая кишка). Если у больных, оперированных по поводу рака пищевода, методом выбора является одномоментная эзафагопла-стика из большой кривизны желудка, то у больных с послеожоговыми Рубцовыми сужениями наиболее целесообразна пластика пищевода из ободочной кишки с изоперистальтическим расположением трансплантата и проведением его в перед­нем или заднем средостении. В последнем случае одномоментно с эзофагопла-стикой шейно-чрезбрюшинным доступом удаляют измененный пищевод. Если состояние больного позволяет, эзофагопластику также выполняют одномоментно, мобилизуя участок толстой кишки, перемещая его в средостение и на шею, анасто-мозируя его как с передней стенкой желудка, так и с неизмененным участком шей­ного отдела пищевода (или с глоткой). Если же состояние больного не позволяет выполнить эти манипуляции, операцию разбивают на два этапа: сначала выделяют трансплантат, соединяют его с желудком и проводят на шею, а через некоторое время, убедившись в жизнеспособности трансплантата, соединяют его на шее со здоровым участком пищевода. На всех этапах создания искусственного пищевода наложенная ранее гастростома играет важную роль, обеспечивая декомпрессию трансплантата и полноценное энтеральное питание. После завершения эзофаго-пластики, когда больной начнет полноценно питаться через рот, гастростомиче-скую трубку удаляют и желудочный свищ, как правило, спонтанно закрывается.

У всех больных, которым был создан искусственный пищевод, пораженный Рубцовым процессом естественный пищевод должен быть удален. Реальная опас­ность ракового перерождения послеожоговых стриктур (через 15-20 лет после ожога) и объективные трудности своевременной диагностики этого процесса из-за невозможности рентгенологического и эндоскопического исследования являются убедительными аргументами в пользу резекции рубцового пищевода у лиц моло­же 60 лет. В зависимости от состояния желудочной секреции резекция пищевода может быть выполнена в двух вариантах: при высокой секреции — без сохранения стволов блуждающих нервов, при нормальной или пониженной — с их сохране­нием. В последнем случае удаление пищевода не сопровождается возникновением вагусных пневмоний и гастростазом, а послеоперационный период у таких боль­ных протекает значительно легче.

Больные с проникающими повреждениями и глубокими химическими ожогами подлежат диспансерному наблюдению в течение двух лет.

Длительность нетрудоспособности определяется состоянием больного и объе­мом хирургического вмешательства. При гастростоме или еюностоме определяют группу инвалидности.

Поиск по сайту: