Послеоперационный период

Течение послеоперационного периода зависит от локализации и вида поврежде­ния пищевода. При ушивании дефектов шейного отдела пищевода в ранние сроки после травмы послеоперационный период протекает гладко.

При повреждениях грудного отдела пищевода больные нуждаются в ком­плексном интенсивном лечении, направленном на предупреждение осложнений. Травматический медиастинит протекает исключительно тяжело, и его послеопера­ционное лечение требует усилий персонала на протяжении длительного времени. Комплексное лечение медиастинита представлено в главе 81.

В течение 3-5 сут после операции большое значение придают достаточному обезболиванию, особенно при чресплевральном и чрезбрюшинном доступах. Сразу же после выхода из наркоза больным придают полусидячее положение, осу­ществляют постоянную санацию трахеобронхиального дерева, а после перевода на самостоятельное дыхание — санацию полости рта.

Комплексное интенсивное лечение включает антибактериальную, иммунную, инфузионно-трансфузионную, детоксикационную терапию. Немаловажную роль играет восполнение энергетических потерь. Из антибиотиков наиболее эффек­тивно применение карбопенемов (тиенама*, инванза*, меронема*) в сочетании с метронидазолом. В иммунной терапии предпочтение следует отдавать не стимули­рующим препаратам, а заместительным (пентаглобину*, иммуноглобулину).

Парентеральное питание, длительность которого зависит от характера повреж­дения пищевода, осуществляют путем катетеризации подключичной или яремной вен. При консервативном ведении таких незначительных повреждений пищевода, как ссадины слизистой оболочки, точечные перфорации инородными телами без выраженной гнойно-воспалительной реакции, а также при травматическом параэзофагите длительность парентерального питания не превышает 5-6 сут. Больные должны получать растворы глюкозы* с инсулином, сбалансированные электролитные растворы (Рингера*, Дэрроу), гидролизаты белков с суммарной энергетической ценностью порядка 1600-2200 ккал в сутки. Исчезновение рент­генологических признаков травматического эзофагита и параэзофагита, нормали­зация лейкоцитарной формулы крови и температуры тела служат основанием для прекращения парентерального питания и возобновления питания через рот.

270 грудная хирургия

У больных с ушитым дефектом стенки пищевода необходимо исключить пита­ние через рот на срок от 8 до 14 дней, а при возникновении несостоятельности — на более длительное время.

Энтеральное питание у больных с разрывами шейного и верхнегрудного отде­лов пищевода осуществляют через мягкий назогастральный зонд, проведенный, минуя зону разрыва, в желудок во время операции.

Получившие широкое распространение за рубежом чрескожные эндоскопиче­ские гастростомия и еюностомия, применяющиеся чаще всего для обеспечения питания онкологических больных, в случаях разрыва пищевода непригодны, так как предполагают довольно сложные эндоскопические манипуляции в просвете пищевода. Именно поэтому используют более надежную и простую гастростомию по Кадеру. Питание через гастростому применяют у больных с психическими нару­шениями и в случаях, когда провести назогастральный зонд не удается (вследствие искривления носовых перегородок, Рубцовых стриктур пищевода и т.д.), а также в тех случаях, когда поврежденный пищевод необходимо удалить (например, при перфорации пищевода, пораженного злокачественным новообразованием).

В качестве гастростомической трубки чаще всего используют катетер Петцера со срезанными отверстиями в основании. Наиболее частым осложнением является подтекание содержимого из желудка вдоль гастростомической трубки. При сохра­ненной секреции желудка его содержимое очень агрессивно и вызывает тяжелый дерматит вокруг гастростомы. Лечение заключается в защите кожи от действия желудочного сока с помощью специальных паст, частого туалета и контроля правильного положения трубки: она должна постоянно находиться в несколько натянутом состоянии и головка катетера должна быть плотно прижата к слизистой оболочке желудка.

Наиболее сложно обеспечить энтеральное питание у больных с разрывами нижнегрудного отдела пищевода. При такой локализации разрыва часть питатель­ных смесей, введенных в желудок по зонду, будет неизбежно попадать из желуд­ка в пищевод, способствуя развитию несостоятельности швов, а при неушитом дефекте стенки пищевода — забрасываться в средостение. Попадание агрессив­ного желудочного содержимого в средостение ведет к обширному пептическому некрозу клетчатки и резкому снижению шансов на выздоровление. Получившее в последнее время широкое распространение в практике интенсивного лечения назоеюнальное зондирование с последующим использованием этого зонда для энтерального кормления также не решает всех проблем.

Более надежным методом представляется питание через еюностому. Применяют подвесную еюностомию по Марведелю или более надежную — по Майдлю. При использовании изолированной петли длиной не менее 50 см фактор ретроградного заброса вводимых в тощую кишку питательных смесей полностью исключается. Однако и при таком варианте хирургической тактики не исключен заброс желу­дочного секрета в зону травмы пищевода. Надежной мерой, полностью предотвра­щающей заброс пищи у таких больных, является фундопликация по Ниссену.

В значительной степени успех хирургического лечения повреждений пищевода определяется адекватной и надежной эвакуацией по установленным дренаж­ным трубкам патологического содержимого (экссудата) из околопищеводной клетчатки в зоне разрыва пищевода, из плевральной полости и других областей, вовлеченных в травматический процесс. Продолжительность промывания и аспи­рации по дренажам зависит от сроков заживления дефекта пищевода, масштабов разрушения околопищеводной клетчатки, а следовательно, длины дренирующих каналов. В случаях профилактического дренирования зоны повреждения у боль­ных с ушитыми дефектами пищевода и при отсутствии признаков несостоятель­ности швов дренажные трубки начинают подтягивать на 1-2 см каждые 3-4 дня, начиная с 10-х суток после операции. Первыми подтягивают и извлекают трубки,

Поиск по сайту: