ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 255

инванзом*) в сочетании с препаратами метронидазола. Следует исключить прием жидкости и пищи через рот, назначить инфузионную терапию и парентеральное питание в течение 6-7 сут.

Не следует применять вышеизложенную тактику при лечении больных сахар­ным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода относят к высоко­технологичным сложным вмешательствам. Оно включает эндоскопические мани­пуляции, хирургический доступ, вмешательства на поврежденном пищеводе и дре­нирование этой зоны.

Цели хирургического лечения:

• прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стен­
ки пищевода в средостение;

• адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

• временное выключение пищевода из акта пищеварения;

• обеспечение энергетических потребностей организма путем энтерального
питания.

Реанимационные мероприятияи предоперационная подготовка.К реа­нимационным мероприятиям относят трахеостомию, необходимость в которой возникает в связи с развивающимся стридорозным дыханием при позднем посту­плении больных с перфорацией шейного отдела пищевода, и дренирование плев­ральной полости, которое проводят при одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникновение напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуффляции кислорода через маску.

У больных, поступивших более чем через двое суток после перфорации пищево­да, наблюдают резкое обезвоживание вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. Волемические нарушения проявляются гипотензией, тахикардией, олиго- или анурией, без их коррекции хирургическое вмешательство рискованно. Больные нуждаются в кратковременной (не более 3 ч), но интенсив­ной инфузионной терапии, включающей введение растворов электролитов, натрия гидрокарбоната, коллоидных растворов и плазмы.

Обезболиваниепри операциях у больных с травмой пищевода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе локализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средосте­ния. Раздражение мощных рефлексогенных зон и быстрое нарастание интоксика­ции создают условия для возникновения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внеш­него дыхания и гипоксии. Существует опасность сдавления верхних дыхательных путей и асфиксии. Также обезболивание затруднено вследствие невозможности предоперационного опорожнения желудка с помощью зонда, так как попытка его введения увеличивает разрыв и зонд может попасть вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плевральную полость.

У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с мио-релаксантами. Насыщение кислородом с помощью маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхнегруд­ного отделов пищевода,так как через дефект пищеводной стенки газ легко проникает в средостение, вызывая эмфизему клетчаточных пространств, а при дефекте медиастинальной плевры увеличивает пневмоторакс. Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода — ответственная и трудная проце­дура. Ссадины глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

манипуляций или самостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выраженный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудня­ют ларингоскопию, при этом существует опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежденный пищевод.

При предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за положением эндотрахеальной труб­ки, не допуская ее случайного смещения.

Предоперационная эзофагоскопияслужит важным элементом в комплексе хирургических мероприятий при разрыве стенки пищевода, установленном мето­дами лучевой диагностики. Эту манипуляцию должен выполнять оперирующий хирург, так как она решает несколько тактических задач.

• Во-первых, эзофагоскопия позволяет утогнитъ уровень и сторону поврежде­
ния, что имеет решающее значение в определении доступа.

• По достижении места разрыва хирург приступает к решению второй задачи —
санированию ложного хода. Ход в околопищеводной клетчатке, проделанный
инструментом, в течение нескольких часов после разрыва пищевода бывает
заполнен инфицированной геморрагической жидкостью, слюной и взвесью
бария сульфата, спустя 6-8 ч — гнойным экссудатом. Если не эвакуировать
это содержимое, то при выполнении хирургического доступа оно под давле­
нием распространится на окружающие ткани, что приведет к их массивному
инфицированию.

• Опорожнение ложного хода с помощью электроотсоса не только предупре­
ждает инфицирование, но, уменьшая сдавление стенок пищевода извне,
облегчает решение третьей задачи, которая заключается в проведении зонда в
желудок под визуальным контролем. При разрывах шейного и верхнегрудного
отделов пищевода, когда питание можно осуществлять по назогастральному
зонду, его проводят сразу. При разрывах средне- и нижнегрудного, а также
абдоминального отделов пищевода проводят толстый желудочный зонд,
облегчающий выполнение фундопликации.

Для выполнения предоперационной эзофагоскопии необходимо использовать только жесткие системы эзофагоскопов с металлическим тубусом, через кото­рый можно осмотреть весь пищевод и выполнить все манипуляции. Для санации ложного хода клюв эзофагоскопа подводят к месту перфорации, под визуальным контролем в ложный ход вводят зонд с боковыми отверстиями, а затем электро­отсосом эвакуируют содержимое. Если ложный ход очень длинный, его следует промыть по зонду, для чего вводят в просвет зонда 40-50 мл антисептического раствора, который затем аспирируют.

После санации ложного хода тубус эзофагоскопа продвигают несколько дис-тальнее места разрыва. Перфорационное отверстие оказывается надежно прикры­тым металлической стенкой тубуса, что предупреждает попадание желудочного зонда в просвет ложного хода. Некоторые трудности, обычно возникающие при прохождении клюва инструмента мимо нижнего края перфорационного отвер­стия, преодолевают вращательным движением тубуса. В случаях использования зонда для питания после проведения его в желудок тубус эзофагоскопа извлекают, а зонд переводят обычным способом через нижний носовой ход из орогастрально-го в назогастральное положение.

Назогастральный зонд для питания не устанавливают:

• при разрывах средне-, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода;

• у больных с выраженными послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пище­
вода;

• при планируемой резекции поврежденного пищевода.

В остальных случаях назогастральный зонд из силикона позволяет решить про­блему послеоперационного кормления больного.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 257

Хирургигеские доступы. В зависимости от характера и локализации поврежде­ния, времени, прошедшего с момента травмы, и состояния больного используют вне- или чресплевральные доступы к пищеводу.

• Чресплевральнып доступ справа используют для ушивания повреждений верх­
ней и средней трети грудного отдела пищевода, а также для его резекции.

• Чресплевральный доступ слева применяют при ушивании повреждений ниж­
ней трети пищевода. Ввиду общеизвестности и широкого применения на
практике типичной боковой торакотомии техника ее выполнения в данном
руководстве не приведена.

• К внеплевральным доступам относят чресшейный, чрезбрюшинный и их ком­
бинацию (цервикоабдоминальный).

• При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода исполь­зуют гресшейный доступ. Если вмешательство ограничено областью шеи, используют термин «коллотомия». В случаях распространения оператив­ного вмешательства в верхнее средостение речь идет о гресгиейной медиа-стинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно только на уровне Th_x-Th₂ вследствие узости зоны оперативного действия, невозможности мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под визуальным контролем. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th₄-Th₅).

Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль перед­него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать левосто­ронний доступ). Затем рассекают фасцию и грудино-ключично-сосцевидную мышцу отодвигают крючком Фарабефа кнаружи (рис. 80-6, а). Пересекают узкую ленту лопаточно-подъязычной мышцы. Для удобного подхода к нижним отделам пищевода на шее пересекают и более широкую грудино-щитовидную мышцу. Для доступа к глоточно-пищеводному переходу, к левой и задней стенкам глотки в верхнем углу раны необходимо выделить, перевязать и пересечь лицевую вену.

После пересечения мышц открывается боковая поверхность щитовидной железы и сосудисто-нервный пучок, от которого к железе отходят два арте­риальных сосуда: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Под ними паль­пируется левая стенка пищевода, она особенно заметна при наличии тол­стого желудочного зонда в просвете пищевода. Магистральные сосуды шеи осторожно отводят тупым крючком Фарабефа латерально, при этом щито-

258 грудная хирургия

видные артерии натягиваются и хорошо видны (рис. 80-6, б). Необходимо тщательно лигировать и пересечь эти артериальные ветви, обращая особое внимание на то, чтобы культи их с обеих сторон были не короче 2-3 мм. Затем латеральным тупым крючком, более длинным зеркалом скользя по предпозвоночной фасции, необходимо надежно отодвинуть кнаружи на 3-4 см магистральные сосуды шеи, а медиальным, лежащим более поверх­ностно, коротким зеркалом следует отвести щитовидную железу. При этом на большом протяжении обнажается передняя левая стенка шейного отдела пищевода (рис. 80-6, в).

При операциях в поздние сроки после перфорации пищевода из-за воспа­
лительной инфильтрации тканей их дифференциация бывает значительно
затруднена. В таких случаях целесообразно использовать следующей прием:
достигают пищевод на менее измененном уровне с последующим продви­
жением к месту перфорации строго вдоль стенки органа. Идентификация
пищевода облегчается при наличии в его просвете толстого желудочного
зонда, который проводят во время предоперационной эзофагоскопии под
визуальным контролем, минуя место разрыва, в желудок.
• Чрезбрюшинный доступ явля­
ется методом выбора при раз­
рывах нижнегрудного и абдо­
минального отделов пищевода,
включая спонтанные разрывы.
Общая схема доступа представ­
лена на рис. 80-7, а. Для луч­
шей экспозиции области пище­
водного отверстия диафрагмы
и наддиафрагмального отдела
заднего средостения больному,
лежащему на спине, примерно
на уровне мечевидного отрост­
ка грудины подкладывают валик
высотой 10-12 см. Выполняют
верхне-срединную лапаротомию
с обходом пупка слева (обзор
улучшается при расширении
раны ретракторами реберных
дуг Сигала М.З.). Мобилизуют
левую долю печени путем пере­
сечения ее левой треугольной
связки и отводят вниз и впра­
во, подвертывая под большую
салфетку и широкое печеночное
зеркало. Берут на двух длинных
зажимах брюшинную складку
по передней поверхности пище­
водного отверстия диафрагмы и
длинными острыми ножницами
вскрывают брюшину ближе к
пищеводу. Тупым путем обходят
абдоминальный отдел пищевода,
берут его на держалку и натяги­
вают вниз (рис. 80-7, б). Рис.80-7. Чрезбрюшинный доступ к пищеводу

(объяснения см. в тексте).

Поиск по сайту: