Помощничек
Главная | Обратная связь


Археология
Архитектура
Астрономия
Аудит
Биология
Ботаника
Бухгалтерский учёт
Войное дело
Генетика
География
Геология
Дизайн
Искусство
История
Кино
Кулинария
Культура
Литература
Математика
Медицина
Металлургия
Мифология
Музыка
Психология
Религия
Спорт
Строительство
Техника
Транспорт
Туризм
Усадьба
Физика
Фотография
Химия
Экология
Электричество
Электроника
Энергетика

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 255



инванзом*) в сочетании с препаратами метронидазола. Следует исключить прием жидкости и пищи через рот, назначить инфузионную терапию и парентеральное питание в течение 6-7 сут.

Не следует применять вышеизложенную тактику при лечении больных сахар­ным диабетом. Учитывая особенности течения гнойных процессов при этом заболевании, любое проникающее повреждение пищевода подлежит раннему хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение разрывов и перфораций пищевода относят к высоко­технологичным сложным вмешательствам. Оно включает эндоскопические мани­пуляции, хирургический доступ, вмешательства на поврежденном пищеводе и дре­нирование этой зоны.

Цели хирургического лечения:

• прекращение поступления инфицированного содержимого через дефект стен­
ки пищевода в средостение;

• адекватное дренирование гнойного очага в средостении;

• временное выключение пищевода из акта пищеварения;

• обеспечение энергетических потребностей организма путем энтерального
питания.

Реанимационные мероприятияи предоперационная подготовка.К реа­нимационным мероприятиям относят трахеостомию, необходимость в которой возникает в связи с развивающимся стридорозным дыханием при позднем посту­плении больных с перфорацией шейного отдела пищевода, и дренирование плев­ральной полости, которое проводят при одновременном повреждении пищевода и медиастинальной плевры. Эвакуация жидкости и газа из плевральной полости перед операцией предупреждает возникновение напряженного пневмоторакса во время вводного наркоза и инсуффляции кислорода через маску.

У больных, поступивших более чем через двое суток после перфорации пищево­да, наблюдают резкое обезвоживание вследствие интоксикации и невозможности приема жидкости через рот. Волемические нарушения проявляются гипотензией, тахикардией, олиго- или анурией, без их коррекции хирургическое вмешательство рискованно. Больные нуждаются в кратковременной (не более 3 ч), но интенсив­ной инфузионной терапии, включающей введение растворов электролитов, натрия гидрокарбоната, коллоидных растворов и плазмы.

Обезболиваниепри операциях у больных с травмой пищевода имеет свои особенности и трудности, обусловленные в том числе локализацией повреждений в непосредственной близости от трахеобронхиального дерева и органов средосте­ния. Раздражение мощных рефлексогенных зон и быстрое нарастание интоксика­ции создают условия для возникновения шоковых реакций. Значительный отек околопищеводных тканей и обширная эмфизема приводят к расстройству внеш­него дыхания и гипоксии. Существует опасность сдавления верхних дыхательных путей и асфиксии. Также обезболивание затруднено вследствие невозможности предоперационного опорожнения желудка с помощью зонда, так как попытка его введения увеличивает разрыв и зонд может попасть вместо желудка в ложный ход в клетчатке средостения и даже в плевральную полость.

У больных с разрывом пищевода используют эндотрахеальный наркоз с мио-релаксантами. Насыщение кислородом с помощью маски должно быть сведено к минимуму, особенно при повреждении шейного и верхнегруд­ного отделов пищевода,так как через дефект пищеводной стенки газ легко проникает в средостение, вызывая эмфизему клетчаточных пространств, а при дефекте медиастинальной плевры увеличивает пневмоторакс. Эндотрахеальная интубация у больных с повреждением пищевода — ответственная и трудная проце­дура. Ссадины глотки вследствие предшествующих врачебных инструментальных


ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

манипуляций или самостоятельных попыток больных избавиться от инородного тела, выраженный отек надгортанника и околосвязочного пространства затрудня­ют ларингоскопию, при этом существует опасность проведения эндотрахеальной трубки в поврежденный пищевод.

При предоперационной эзофагоскопии и использовании чресшейного доступа анестезиолог должен внимательно следить за положением эндотрахеальной труб­ки, не допуская ее случайного смещения.

Предоперационная эзофагоскопияслужит важным элементом в комплексе хирургических мероприятий при разрыве стенки пищевода, установленном мето­дами лучевой диагностики. Эту манипуляцию должен выполнять оперирующий хирург, так как она решает несколько тактических задач.

• Во-первых, эзофагоскопия позволяет утогнитъ уровень и сторону поврежде­
ния,
что имеет решающее значение в определении доступа.

• По достижении места разрыва хирург приступает к решению второй задачи —
санированию ложного хода. Ход в околопищеводной клетчатке, проделанный
инструментом, в течение нескольких часов после разрыва пищевода бывает
заполнен инфицированной геморрагической жидкостью, слюной и взвесью
бария сульфата, спустя 6-8 ч — гнойным экссудатом. Если не эвакуировать
это содержимое, то при выполнении хирургического доступа оно под давле­
нием распространится на окружающие ткани, что приведет к их массивному
инфицированию.

• Опорожнение ложного хода с помощью электроотсоса не только предупре­
ждает инфицирование, но, уменьшая сдавление стенок пищевода извне,
облегчает решение третьей задачи, которая заключается в проведении зонда в
желудок под визуальным контролем.
При разрывах шейного и верхнегрудного
отделов пищевода, когда питание можно осуществлять по назогастральному
зонду, его проводят сразу. При разрывах средне- и нижнегрудного, а также
абдоминального отделов пищевода проводят толстый желудочный зонд,
облегчающий выполнение фундопликации.

Для выполнения предоперационной эзофагоскопии необходимо использовать только жесткие системы эзофагоскопов с металлическим тубусом, через кото­рый можно осмотреть весь пищевод и выполнить все манипуляции. Для санации ложного хода клюв эзофагоскопа подводят к месту перфорации, под визуальным контролем в ложный ход вводят зонд с боковыми отверстиями, а затем электро­отсосом эвакуируют содержимое. Если ложный ход очень длинный, его следует промыть по зонду, для чего вводят в просвет зонда 40-50 мл антисептического раствора, который затем аспирируют.

После санации ложного хода тубус эзофагоскопа продвигают несколько дис-тальнее места разрыва. Перфорационное отверстие оказывается надежно прикры­тым металлической стенкой тубуса, что предупреждает попадание желудочного зонда в просвет ложного хода. Некоторые трудности, обычно возникающие при прохождении клюва инструмента мимо нижнего края перфорационного отвер­стия, преодолевают вращательным движением тубуса. В случаях использования зонда для питания после проведения его в желудок тубус эзофагоскопа извлекают, а зонд переводят обычным способом через нижний носовой ход из орогастрально-го в назогастральное положение.

Назогастральный зонд для питания не устанавливают:

• при разрывах средне-, нижнегрудного и абдоминального отделов пищевода;

• у больных с выраженными послеожоговыми Рубцовыми стриктурами пище­
вода;

• при планируемой резекции поврежденного пищевода.

В остальных случаях назогастральный зонд из силикона позволяет решить про­блему послеоперационного кормления больного.


ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 257

Хирургигеские доступы. В зависимости от характера и локализации поврежде­ния, времени, прошедшего с момента травмы, и состояния больного используют вне- или чресплевральные доступы к пищеводу.

Чресплевральнып доступ справа используют для ушивания повреждений верх­
ней и средней трети грудного отдела пищевода, а также для его резекции.

Чресплевральный доступ слева применяют при ушивании повреждений ниж­
ней трети пищевода. Ввиду общеизвестности и широкого применения на
практике типичной боковой торакотомии техника ее выполнения в данном
руководстве не приведена.

• К внеплевральным доступам относят чресшейный, чрезбрюшинный и их ком­
бинацию (цервикоабдоминальный).

• При повреждениях шейного и верхнегрудного отделов пищевода исполь­зуют гресшейный доступ. Если вмешательство ограничено областью шеи, используют термин «коллотомия». В случаях распространения оператив­ного вмешательства в верхнее средостение речь идет о гресгиейной медиа-стинотомии. Наложение швов на дефект стенки грудного отдела пищевода через шейный доступ возможно только на уровне Thx-Th2 вследствие узости зоны оперативного действия, невозможности мобилизовать стенку пищевода и наложить швы под визуальным контролем. Дренировать заднее средостение из этого доступа возможно на всем его протяжении, вплоть до диафрагмы, но на практике ограничиваются уровнем бифуркации трахеи (Th4-Th5).

Разрез кожи и подкожной мышцы осуществляют продольно вдоль перед­него края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне повреждения пищевода (при повреждении задней стенки удобнее использовать левосто­ронний доступ). Затем рассекают фасцию и грудино-ключично-сосцевидную мышцу отодвигают крючком Фарабефа кнаружи (рис. 80-6, а). Пересекают узкую ленту лопаточно-подъязычной мышцы. Для удобного подхода к нижним отделам пищевода на шее пересекают и более широкую грудино-щитовидную мышцу. Для доступа к глоточно-пищеводному переходу, к левой и задней стенкам глотки в верхнем углу раны необходимо выделить, перевязать и пересечь лицевую вену.


а б в Рис. 80-6. Этапы доступа к шейному отделу пищевода (объяснения см. в тексте).

После пересечения мышц открывается боковая поверхность щитовидной железы и сосудисто-нервный пучок, от которого к железе отходят два арте­риальных сосуда: верхняя и нижняя щитовидные артерии. Под ними паль­пируется левая стенка пищевода, она особенно заметна при наличии тол­стого желудочного зонда в просвете пищевода. Магистральные сосуды шеи осторожно отводят тупым крючком Фарабефа латерально, при этом щито-


258 грудная хирургия

видные артерии натягиваются и хорошо видны (рис. 80-6, б). Необходимо тщательно лигировать и пересечь эти артериальные ветви, обращая особое внимание на то, чтобы культи их с обеих сторон были не короче 2-3 мм. Затем латеральным тупым крючком, более длинным зеркалом скользя по предпозвоночной фасции, необходимо надежно отодвинуть кнаружи на 3-4 см магистральные сосуды шеи, а медиальным, лежащим более поверх­ностно, коротким зеркалом следует отвести щитовидную железу. При этом на большом протяжении обнажается передняя левая стенка шейного отдела пищевода (рис. 80-6, в).

При операциях в поздние сроки после перфорации пищевода из-за воспа­
лительной инфильтрации тканей их дифференциация бывает значительно
затруднена. В таких случаях целесообразно использовать следующей прием:
достигают пищевод на менее измененном уровне с последующим продви­
жением к месту перфорации строго вдоль стенки органа. Идентификация
пищевода облегчается при наличии в его просвете толстого желудочного
зонда, который проводят во время предоперационной эзофагоскопии под
визуальным контролем, минуя место разрыва, в желудок.
Чрезбрюшинный доступ явля­
ется методом выбора при раз­
рывах нижнегрудного и абдо­
минального отделов пищевода,
включая спонтанные разрывы.
Общая схема доступа представ­
лена на рис. 80-7, а. Для луч­
шей экспозиции области пище­
водного отверстия диафрагмы
и наддиафрагмального отдела
заднего средостения больному,
лежащему на спине, примерно
на уровне мечевидного отрост­
ка грудины подкладывают валик
высотой 10-12 см. Выполняют
верхне-срединную лапаротомию
с обходом пупка слева (обзор
улучшается при расширении
раны ретракторами реберных
дуг Сигала М.З.). Мобилизуют
левую долю печени путем пере­
сечения ее левой треугольной
связки и отводят вниз и впра­
во, подвертывая под большую
салфетку и широкое печеночное
зеркало. Берут на двух длинных
зажимах брюшинную складку
по передней поверхности пище­
водного отверстия диафрагмы и
длинными острыми ножницами
вскрывают брюшину ближе к
пищеводу. Тупым путем обходят
абдоминальный отдел пищевода,
берут его на держалку и натяги­
вают вниз (рис. 80-7, б). Рис.80-7. Чрезбрюшинный доступ к пищеводу

(объяснения см. в тексте).


 




Поиск по сайту:

©2015-2020 studopedya.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.