ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 259

Так как в большинстве наблюдений разрывов нижнегрудного отдела пищевода требуется выполнение фундопликации, необходимо рассечь диафрагму строго в вертикальном (сагиттальном) направлении. Ножки диафрагмы при этом не пере­секают. Важными элементами являются прошивание, перевязка и пересечение нижней диафрагмальной вены, идущей в поперечном направлении кпереди от пищеводного отверстия диафрагмы (рис. 80-7, в). Затем края пищеводного отвер­стия диафрагмы берут на длинные зажимы и, натягивая диафрагму, рассекают ее на 8-10 см строго в сагиттальном (вертикальном) направлении.

Вмешательства на поврежденном пищеводе.Возможны два варианта хирур­гического вмешательства: наложение швов на дефект пищеводной стенки и удале­ние всего измененного пищевода.

Методика ушивания разрыва пищевода включает три последовательных этапа:

• обнаружение дефекта стенки пищевода и его мобилизацию;

• наложение швов;

• укрытие швов окружающими тканями.

Уже в первые часы после перфорации в зоне повреждения определяют эмфизе­му, отечность тканей и наложения фибрина. При использовании в целях диагно­стики взвесь бария сульфата хорошо заметна и имеет вид желтоватых крапчатых пятен, просвечивающих сквозь отечные ткани. При возникновении трудностей в просвет пищевода через зонд можно ввести раствор метиленового синего, который через некоторое время поступает в хирургическую рану.

Мобилизация поврежденного пищевода при чресплевральном доступе имеет свои особенности. При вскрытии плевральной полости у больных с разрывом грудно­го отдела пищевода обычно выделяется геморрагический или гнойный экссудат. Спавшееся легкое хирург отводит рукой вперед и вверх, укутывает его большой влажной салфеткой и фиксирует в таком положении мягким легочным зеркалом. Ассистент, стоящий слева, с помощью этого зеркала обеспечивает необходимый обзор, не допуская как выскальзывания легочной ткани, так и чрезмерного дав­ления на сердце, расположенное под зеркалом. После отведения легкого широко открывается задний отдел медиастинальной плевры, которая при разрыве пище­вода выглядит гиперемированной, отечной, утолщенной и отслоенной от стенки пищевода мелкими пузырьками газа. Непосредственно в области разрыва на плев­ре всегда имеются наложения фибрина, а под плеврой хорошо видны скопления бария сульфата в виде желтоватой крапчатости.

После тщательной изоляции плевральной полости марлевыми тампонами медиастинальную плевру на большом протяжении вскрывают длинными изо­гнутыми ножницами в продольном направлении; помогает предварительное нагнетание под плевру и вокруг пищевода 40-60 мл 0,25% раствора новокаина*. Передний и задний края рассеченной плевры берут на зажимы Шамли и, потяги­вая за них, тупфером обнажают стенку пищевода в зоне разрыва на протяжении 4-6 см. Выделение пищевода облегчается при наличии в его просвете толстого желудочного зонда, проведенного под визуальным контролем. Через 12 часов и более после разрыва хирург может наблюдать плотный инфильтрат, включающий пищевод, непарную вену, нисходящую аорту и даже корень легкого. В таких усло­виях существует реальная опасность повреждения крупного кровеносного сосуда, остановить кровотечение из которого будет крайне сложно из-за воспалительного инфильтрата. Новокаиновая инфильтрация позволяет отделить стенку пищевода от прилежащих сосудов и тканей, что снижает риск их повреждения.

При манипуляциях вблизи корня легкого, полых вен, а также непарной вены, пересекающей пищевод спереди, хирургу следует помнить об опасности воздуш­ной эмболии, возникающей при случайном вскрытии просвета крупного веноз­ного ствола. Воздух может мгновенно проникнуть в неспадающийся просвет вены и, в силу присасывающего действия сердечных сокращений, поступить в правые

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

отделы сердца, а затем в легочные артерии. В зависимости от объема воздуха и скорости его поступления возникает разной степени тяжести воздушная эмболия легочных артерий со всеми вытекающими последствиями. При возникновении технических трудностей в зоне крупных вен анестезиолог, предупрежденный хирургом, изменяет режим легочной вентиляции, повышая внутрилегочное дав­ление.

Мобилизацию стенки пищевода в зоне перфорации следует производить с таким расчетом, чтобы, с одной стороны, наложение швов не привело к натяже­нию тканей в зоне ушивания, а с другой — не нарушить кровоснабжение пищево­да. Следует сохранять тонкую соединительнотканную оболочку стенки пищевода (адвентицию), в значительной степени несущую нагрузку на швы. Обычно бывает достаточно мобилизации 6-8 см пищевода. Однако иногда, например, при одно­временной перфорации противоположных стенок пищевода, необходима более обширная мобилизация его на протяжении. В качестве примера необходимости широкой мобилизации пищевода приведено следующее наблюдение.

Больная К., 32 лет, страдающая шизофренией, поступила в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского после того, как намеренно проглотила инородное тело — медную прово­локу. В анамнезе — 36 операций на шейном отделе пищевода, желудке и кишечнике по поводу проглоченных инородных тел.

При рентгенологическом исследовании было установлено, что инородное тело — металли­ческая проволока толщиной 3 мм, сложенная вдвое и расположенная острыми концами вверх, которая застряла в нижнегрудном отделе пищевода на уровне Th₇.

Несмотря на психическое заболевание пациентки, врач-эндоскопист решил извлечь ино­родное тело под местной анестезией. Тубус эзофагоскопа Брюннингса был подведен к месту стояния инородного тела, и оно захвачено форцептом. В этот момент больная, схватив рукой эзофагоскоп, с силой выдернула его из рук эндоскописта вместе с форцептом, перфорировав разогнувшимися при тракции концами проволоки правую и левую стенки грудного отдела пищевода.

При контрольном рентгенологическом исследовании инородное тело расположено на том же уровне, однако концы его проникли на несколько сантиметров за пределы правой и левой стенок пищевода. Пневмоторакса нет. Выполнена правосторонняя боковая торакотомия в шестое межреберье. В плевральной полости обширный спаечный процесс. Под медиастиналь-ной плеврой ниже устья непарной вены в заднем средостении пальпируется металлическая проволока, конец которой уходит в ткань правого легкого выше его корня. Медиастинальная плевра рассечена, проволока обнажена и извлечена сначала из ткани легкого, а затем из про­света пищевода через имеющийся округлый дефект правой стенки диаметром 10 мм. В связи с дефектом стенки пищевод мобилизован на протяжении 12-14 см и ротирован: на левой стенке также обнаружен продольный дефект длиной 8 мм. Обе раны ушиты синтетическим двух­рядным узловым швом на атравматической игле. Линии швов укрыты листком правой медиа-стинальной плевры. Проведены санация и дренирование плевральной полости и средостения. Питание в течение 8 сут через назогастральный зонд, фиксированный лавсановой лигатурой к крылу носа. Заживление первичным натяжением. Назогастральный зонд удален, и больная выписана с выздоровлением через 16 дней после операции.

При мобилизации пищевода коагуляцию сосудов, идущих к нему, следует осу­ществлять осторожно, чтобы не вызвать некроз его мышечной оболочки и не повредить рядом расположенные крупные сосуды (на шее — сонные артерии, в средостении — аорту, непарную вену).

При использовании чрезбрюшинного доступа после рассечения диафрагмы продолжают мобилизацию пищевода в наддиафрагмальном отделе (рис. 80-8). По задней стенке пищевода, на 2-3 см выше уровня пищеводного отдела диафрагмы, расположена нижняя пищеводная артерия, которую следует перевязать, так как иногда она является источником упорного кровотечения из средостения. Тупым путем пищевод выделяют по задней и передней стенке, где нет сосудов. По левой и правой стенке клетчатку средостения и соединительнотканные тяжи лучше поэтапно разделить длинным диссектором и перевязать между зажимами Шамли. Ряд швов на рану пищевода накладывают всегда в продольном направлении, независимо от протяженности раны, за исключением редких наблюдений пересе­чения полуокружности пищевода или его циркулярного разрыва (отрыва, полного

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 261

Рис. 80-8. Момент мобилизации нижнегрудного отдела пищевода чрезбрюшинным доступом.

пересечения). Такие швы, расположенные поперек мощного продольного слоя мышц, несут гораздо меньшую нагрузку при сокращениях пищевода и поэтому более надежны.

Если из краев рваной раны выстоит пропитанная кровью слизистая оболочка, ее следует экономно иссечь длинными изогнутыми ножницами, сохраняя при этом мышечные слои. Обработка краев раны и наложение внутренних швов зна­чительно облегчаются, если в просвет пищевода предварительно был про­веден толстый желудочный зонд. Если он не был проведен во время пред­операционной эзофагоскопии, его проводят под визуальным контролем после того, как хирург обнажил место повреждения пищевода.Проведение зонда вслепую чревато нанесением дополнительной травмы и увеличением раз­меров перфорации.

При огнестрельном ранении пищевода необходимо удалить все нежизнеспособ­ные ткани и затем решить, имеет ли смысл накладывать швы на рану или посту­пить другим способом. В таких случаях возможны два варианта. При значительном разрушении шейный отдел пищевода пересекают в зоне ранения, проксимальную культю выводят на шее в виде стомы, дистальную ушивают и погружают в средо­стение (с подведением к ушитой культе контрольного дренажа для аспирации с промыванием). При повреждении грудного отдела пищевода его удаляют, наложив шейную эзофагостому. В обоих случаях в последующем больному потребуется выполнение сложной реконструктивной операции.

Методика наложения швов.Наиболее оправданны двухрядные узловые швы атравматическим шовным материалом. Первый ряд узловых швов (викрилом 2-0) накладывают на все слои пищеводной стенки с формированием узлов внутри просвета. Если хирург стоит справа от больного, начинают с верхнего угла раны.

262 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

А б

Рис. 80-9. Схема наложения швов на дефект стенки пищевода: а — внутренний ряд; б — наруж­ный ряд.

Сначала правую стенку пищевода прошивают изнутри кнаружи на расстоянии 3 мм от края дефекта, а затем снаружи внутрь на таком же расстоянии прошивают левую стенку (рис. 80-9, а). Каждый шов без чрезмерного затягивания завязывают узлом внутрь просвета, тщательно сопоставляя края слизистой оболочки. Второй ряд швов (нерассасывающейся синтетической нитью 2-0) накладывают, отступив 3-4 мм от линии первого ряда швов и захватывая адвентицию и мышечный слой с таким расчетом, чтобы при осторожном затягивании узлов наружного ряда полно­стью укрыть линию внутреннего ряда узлов (рис. 80-9, б).

Следующий, не менее важный, этап — укрытие линии швов хорошо кровоснаб-жаемым мышегным лоскутом или дном желудка. Как показывает опыт, укрытие линии швов пищевода местными тканями более чем втрое снижает вероятность несостоятельности швов (с 50% до 10-15%). Выбор способа укрытия зависит от локализации повреждения пищевода.

I. Мышечный лоскут на ножке, выкроенный из медиальной части грудино-
ключично-сосцевидной мышцы (рис. 80-10, а), используют для укрытия швов,
наложенных на шейный и доступный при чресшейном доступе верхнегрудной
отделы пищевода (уровень ТЦ-Тг^). Этот способ впервые в мире использо­
вал в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Е.Н. Попов, который
опубликовал его в 1955 г., способ назван его именем. Кровоснабжение в таких
случаях осуществляется за счет мелких мышечных сосудов надключичной
области. Длина выкроенного лоскута должна быть не менее 12-14 см с рас­
четом, чтобы без натяжения прикрыть линию швов. Толщина лоскута обычно
составляет не менее 8-10 мм. Для лучшего расправления лоскутов рекомен­
дуют в процессе гемостаза при выделении лоскута не пользоваться лигатура­
ми, а аккуратно проводить электрокоагуляцию. Мышечный лоскут на ножке
фиксируют поверхностными узловыми швами по периметру ушитого дефекта
(рис. 80-10, б).

II. Мышечно-плевральный лоскут, питающийся за счет одной из межреберных
артерий, является наиболее надежным способом укрытия линии швов грудно­
го отдела пищевода (Grillo H.L., 1975). Необходимо помнить, что мобилизо-

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА 263

А б

Рис. 80-10. Схема укрытия швов пищевода лоскутом грудино-ключично-сосцевидной мышцы: а — выделение лоскута; б — фиксация его поверх швов.

ванный лоскут значительно сокращается, поэтому пересечение межреберных мышц выполняют по парастернальной линии, осторожно отделяя их от краев ребер сверху и снизу вместе с межреберной артерией и париетальной плеврой вплоть до паравертебральной линии. В зависимости от локализации уши­того дефекта пищевода лоскут накладывают на переднюю стенку пищевода или проводят его между предпозвоночной фасцией и задней стенкой. При достаточной длине лоскута им можно, как муфтой, обернуть пищевод в зоне травмы. Если по каким-либо причинам использовать мышечно-плевральный лоскут невозможно, следует выкроить лоскут из одной париетальной плевры (рис. 80-11), хотя надежность этого метода намного меньше.

III. Неплохие защитные свойства имеет серозно-мышечный лоскут, выкроен­
ный из диафрагмы (Yara E.M., 1979). Этапы этого варианта укрытия дефекта
пищевода представлены на рис. 80-12.

IV. Для укрытия линии швов абдоминального и нижнегрудного отделов пище­
вода наилучшим способом представляется фундопликация (Thai A.P., 1964).
Обильное кровоснабжение желудочной стенки и прочный серозный покров
гарантируют надежную защиту зоны операции. В клинической практике чаще
всего используют типичную фундопликацию по Ниссену, создавая манжету
из дна желудка по окружности в 360°. Наложение манжеты облегчается при
наличии в пищеводе толстого желудочного зонда. Первым этапом операции
является мобилизация дна желудка с пересечением коротких артерий на
протяжении 12-15 см (рис. 80-13, а). Затем пищевод натягивают вниз, а дно
желудка позади пищевода перемещают вверх, при этом по передней и задней
стенкам пищевода натягиваются стволы блуждающих нервов. По возмож­
ности их следует осторожно отделить от мышечного слоя пищевода, взять на
держалки и отвести в стороны. Задняя ветвь, как правило, отводится легко.
Передняя ветвь может быть оставлена на месте, но при формировании ман­
жетки необходимо следить, чтобы ствол нерва не попал в шов (рис. 80-13, б).
Формирование манжеты на 360°, помимо укрытия линии швов, играет и дру­
гую, не менее важную, роль — предотвращение рефлюкса в пищевод агрессив­
ного желудочного содержимого.

264 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 80-11. Схема укрытия швов пище­вода лоскутом из париетальной плевры: а — выкроен лоскут плевры; б — им укутан участок пищевода в зоне нало­жения швов.

Рис. 80-12. Схема использования лоскута из диафрагмы для замещения дефекта пищевода: а-выделение лоскута и подготовка стенки пищевода; б — фиксация лоскута к краям дефекта; в — окон­чательный вид зоны операции после ушивания дефекта в диафрагме.

Рис. 80-13. Схема фундопликации по Ниссену: а — мобилизация дна желудка; б — создание ман­жеты.

Ни в коем случае нельзя использовать для укрытия линии швов пищевода лоскут из перикарда. Намеренное вскрытие сердечной сорочки означает вовлечение этой серозной полости в патологический процесс, и в случае несостоятельности швов пищевода наряду с гнойным медиастинитом возникает гнойный перикардит. Летальность в этом случае составляет 70-80%.

Резекция пищевода. Мобилизация поврежденного пищевода в поздние сроки после перфорации при воспалительной инфильтрации средостения, особенно у больных с послеожоговыми изменениями клетчатки, представляет значительные трудности даже при торакотомии и тем более при удалении пищевода шейно-брюшинным доступом. Удаление грудного отдела пищевода путем внеплевральной мобилизации его со стороны брюшной полости и шеи в настоящее время является и еще долго будет уделом небольшого количества хирургов, имеющих огромный опыт и работающих в крупнейших специализированных научных центрах. Этот метод мобилизации, являясь полуслепым, требует мастерства хирурга и наличия специальных инструментов, таит в себе определенную степень риска, поэтому мы ограничимся изложением способа мобилизации пищевода открытым методом.

Выделение пищевода легче производить, введя под медиастинальную плевру, еще до ее вскрытия, 50-80 мл 0,25% раствора новокаина*. В таком случае плевру легко рассечь длинными изогнутыми ножницами на протяжении от уровня непар­ной вены, пересекающей пищевод спереди справа, вплоть до диафрагмы. Отделяя пищевод от плевры, удобнее взять последнюю на длинные зажимы типа Шамли и, потягивая за них, работать маленькими тугими марлевыми тупферами. На уровне нижнегрудного отдела пищевод легко может быть обойден со всех сторон и взят на тесемку. В качестве держалки можно использовать и мягкую пластиковую трубку малого диаметра. В среднегрудном отделе к передней и левой стенкам пищевода непосредственно от аорты и левого бронха отходят короткие и мелкие, но с боль­шим давлением артериальные ветви, которые необходимо осторожно выделить диссектором, взять на зажимы и надежно коагулировать, а лучше перевязать со стороны аорты.

Особую осторожность следует соблюдать при мобилизации непарной вены. В процессе мобилизации пищевода важно обращать внимание на ветви блуждаю­щего нерва, которые на уровне корня легкого подходят непосредственно к стенке пищевода и идут по его поверхности, иногда создавая многочисленные петлистые анастомозы друг с другом. Если есть техническая возможность, следует сохранить оба ствола, беря их на держалки и отводя от стенки пищевода. Острым путем осво­бождают блуждающие нервы из поверхностных слоев мышечной стенки органа.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Анастомозами между ветвями можно пренебречь. Полностью отделив и сохранив нервные стволы, хирург в полной мере будет вознагражден более легким течением послеоперационного периода. Если сохранить блуждающие нервы не представля­ется возможным, пресекать их необходимо как можно дистальнее.

После полной мобилизации пищевода и блуждающих нервов приступают к пересечению пищевода на уровне пищеводного отверстия диафрагмы. Для этого несколько дистальнее линии пересечения пищевод по правой и левой стенке про­шивают двумя длинными лигатурами, которые используют в качестве держалок для удобства формирования дистальной культи.

• При наличии сшивающих аппаратов на стенку пищевода на 1-1,5 см оральнее
держалок в поперечном направлении накладывают два аппарата (например,
«УО-40»), поочередно прошивают двумя линиями скобок пищевод, пересека­
ют его между браншами аппаратов и обрабатывают линии пересечения анти­
септиком. После снятия дистального аппарата культя пищевода подготовлена
к укрытию, а после снятия проксимального весь пищевод до верхней грудной
апертуры оказывается свободно лежащим в средостении. Хотя некоторые
хирурги считают, что линию скобок на аборальной культе можно не при­
крывать, рекомендуют погрузить их наложением двух полукисетных швов,
особенно если не удалось сохранить блуждающие нервы и в послеоперацион­
ном периоде возможно развитие гастростаза с высоким внутрижелудочным
давлением.

• При отсутствии сшивающих аппаратов техника пересечения пищевода будет
иной. На расстоянии 1,5-2 см оральнее держалок мышечные слои пищевода
электроножом пересекают в поперечном направлении. Слизистая оболочка
здесь весьма подвижна и края мышечной раны расходятся, белесого цвета
слизистая оболочка растягивается. Для того чтобы при полном пересечении
пищевода содержимое его грудного отдела и желудка не излилось в плевраль­
ную полость, слизистую оболочку перевязывают проксимальнее и дистальнее
линии рассечения. Затем между лигатурами слизистую оболочку пересекают
скальпелем, обрабатывают антисептиком и над перевязанной слизистой обо­
лочкой сшивают мышечный слой рядом узловых швов из нерассасывающе-
гося материала. Некоторые хирурги на оральный конец пересеченного пище­
вода надевают приспособленные резиновые изделия (палец перчатки и т.д.)
с фиксацией этого колпачка к стенке пищевода. Существенных преимуществ
такая изоляция не имеет по сравнению с простым погружением слизистой
оболочки наложением швов на мышечные слои.

Дистальную культю окончательно формируют путем погружения линии мышеч­ных швов в два полукисета, для чего можно использовать ранее наложенные швы-держалки. После завершения формирования дистальную культю погружают в брюшную полость, на пищеводное отверстие диафрагмы накладывают один или два П-образных шва, изолирующих культю от плевральной полости.

Внутригрудной этап операции заканчивают мобилизацией пищевода в ораль­ном направлении как можно выше уровня верхней грудной апертуры. Основные трудности здесь могут возникнуть при отделении передней стенки пищевода от мембранозной части трахеи, при этом помогает ориентироваться пальпаторное определение жесткой эндотрахеальной трубки.

Далее приступают к санации плевральной полости, ее дренированию, окончатель­ному расправлению легкого и послойному ушиванию торакотомной раны.

Для окончательного удаления пищевода больного поворачивают на спину, под-кладывают валик под лопатки, голову откидывают назад, поворачивают вправо, обрабатывают операционное поле от нижней челюсти до ключиц антисептиком и накрывают стерильным бельем. Далее производят коллотомию слева и обна­жают шейный отдел пищевода. По его задней стенке тупым путем проходят в

Поиск по сайту: