ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 235

ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ

Повреждения диафрагмы делят на открытые(огнестрельные, колото-резаные ранения) и закрытые(разрывы, чаще всего сухожильной части диафрагмы с левой стороны, так как справа ее защищает печень). Торакоабдоминальные повреждения сопровождаются травмами внутренних органов и диафрагмы. Органы брюшной полости могут сразу выпадать через дефект диафрагмы в плевральную полость или постепенно смещаться в грудную клетку в течение нескольких месяцев и даже лет.

Клиническая картина

При открытых повреждениях диафрагмы клиническая картина зависит от харак­тера и объема поражения органов грудной и/или брюшной полостей. Наблюдают острую дыхательную недостаточность, острую недостаточность кровообращения, гемопневмоторакс, перитонит, кровотечения, переломы ребер, грудины.

В клинической картине открытых повреждений диафрагмы могут преобладать признаки поражения органов брюшной полости, грудной полости или обеих полостей. В первом случае превалируют симптомы, обусловленные повреждени­ем полых и/или паренхиматозных органов с развитием перитонита и шока. Во втором случае ведущим является синдром повреждения легкого (кашель, крово­харканье, одышка, пневмоторакс, пневмогемоторакс) и сосудов (признаки острой кровопотери, гемоторакса, шока).

При небольших закрытых повреждениях диафрагмы без поражения внутренних органов клиническая картина может быть стертой и проявляться лишь небольшим болевым синдромом, обусловленным развитием грыжи.

Травматические диафрагмальные грыжи

• Острая форма: в анамнезе указание на недавно перенесенную травму или
ранение грудной клетки, живота, спины (либо их различное сочетание).
Клиническая картина обусловлена симптоматикой травмы, а в случаях мас­
сивного выпадения органов брюшной полости в плевральную — дыхательной
недостаточностью.

• Ущемленная форма сопровождается ишемией органов, острой кишечной
непроходимостью.

• Хроническая форма: повреждение диафрагмы распознается не сразу, а толь­
ко спустя какое-то время (месяцы и даже годы) — появляется боль, кишечная
непроходимость и пр.

При закрытом разрыве диафрагмы с повреждением органов грудной и брюшной полости клиническая картина яркая, выраженная и связана с характером и объе­мом повреждения. Основными осложнениями при травматических повреждениях диафрагмы являются кровотечение, непроходимость, кардиореспираторная недо­статочность, странгуляционная непроходимость.

Диагностика

Диагностика повреждения диафрагмы затруднена вследствие многообразия симптомов травмы. Из дополнительных признаков при открытых повреждениях можно отметить направление раневого канала. Подозрение на разрыв диафрагмы подтверждается при аускультации и перкуссии грудной клетки, если выявляют притупление перкуторного звука в результате перемещения в правую плевральную полость печени или тимпанит и перистальтические шумы в левой плевральной полости (смещены желудок, петли кишечника).

Рентгенологигеское исследование позволяет обнаружить затемнение соот­ветствующей половины грудной клетки (полное, частичное), уровни жидко­сти, петли кишечника (рис. 79-12), пневмоторакс, гемоторакс. При подозрении на повреждение левого купола диафрагмы целесообразно рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта (рис. 79-13).

236 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

При хроническом формировании грыжи информативны данные ирригоскопии. Диагностическое значение имеют умеренный пневмоперитонеум (в сложных случаях), лапароскопия.

Все большее распространение получает УЗИ.

• Прямыми признаками повреждения диафрагмы служат визуализация

дефекта диафрагмы и выявление органов брюшной полости в плевральной

полости.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 237

Рис. 79-13. Контрастное исследование кишечника (рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции) при травматическом разрыве диафрагмы со смещением кишечни­ка в левую половину грудной полости.

• Косвенные симптомы — высокое стояние купола диафрагмы, наличие сво­бодной жидкости в брюшной и/или плевральной полостях, контрлатеральное смещение средостения.

Вместе с тем в значительной доле случаев УЗИ малоинформативно по ряду объ­ективных причин. Его успеху препятствуют технические проблемы (наличие под­кожной эмфиземы, раневой поверхности, окончатые переломы ребер), тяжесть состояния пациента, определенный характер повреждения (небольшие линейные разрывы, когда контур и эхо-структура диафрагмы не изменены), сопутствую­щие заболевания (диафрагмальная грыжа), высокое стояние купола диафрагмы (обусловленное конституцией, релаксацией, беременностью, асцитом, крупными опухолями или кистами, поддиафрагмальным абсцессом), проводимые лечебные мероприятия (ИВЛ с положительным давлением в плевральной полости препят­ствует перемещению органов из брюшной полости).

⇐ Предыдущая52535455565758596061626364656667Следующая ⇒

 

Поиск по сайту: