Нетравматические грыжи

• Грыжи врожденных дефектов диафрагмы.

• Грыжи слабых зон диафрагмы:

-*■ реберно-позвоночного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Бог-далека);

♦ грудино-реберного отдела диафрагмы — ложные, истинные (грыжа Ларрея-Морганьи).

• Грыжи атипичной локализации — ложные, истинные.

• Грыжи естественных отверстий диафрагмы.
Травматические грыжи:

• истинные;

• ложные.

В плевральную полость чаще смещаются кишечник, желудок, сальник, реже паренхиматозные органы (печень, селезенка, почка и др.).

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Клиническая картина

Клиническая картина диафрагмальных грыж зависит от следующих факторов:

• нарушения функций кровообращения, иннервации органов брюшной полости
и забрюшинного пространства, смещающихся через дефект диафрагмы в груд­
ную полость и подвергающихся сдавлению и деформации;

• сдавления легкого и смещения средостения;

• нарушения функций диафрагмы.

Возникающие изменения ткани диафрагмы в области грыжевых ворот приво­дят к болевому синдрому с иррадиацией, характерной для раздражения диафраг-мального нерва. Перемещение желудка или кишечника в грудную полость может сопровождаться диспепсическим синдромом, признаками частичной кишечной непроходимости, а при ущемлении — развитием острой непроходимости кишеч­ника. Появление других симптомов определяется тем, какие органы перемещают­ся в грудную полость.

Сдавление легкого и смещение средостения часто сопровождаются развитием одышки, цианоза, тахикардии, гипотонии.

Диагностика

Во время рентгенологического исследованияпри подозрении на грыжу диа­фрагмы необходимо определить:

• уровень стояния диафрагмы, контур, форму и характер ее движений;

• патологическую тень, ее характер, связь с диафрагмой;

• постоянство рентгенологической картины в зависимости от изменения поло­
жения тела пациента;

• вид грыжи, ее локализацию, размер грыжевых ворот;

• какие органы брюшной полости пролабируют в грудную клетку, их взаиморас­
положение, наличие или отсутствие деформаций и сдавлений (втяжений) по
их контуру.

При диафрагмальной грыже целесообразно обратить внимание на синдром Лиана-Сигье-Вельти — сочетание диафрагмальной грыжи, осложненной рефлюкс-эзофагитом, с повторными тромбозами вен конечностей и часто с гипохромной анемией.

Отдельные виды грыж

Грыжи врожденных дефектов диафрагмымогут приводить к выраженным кардиореспираторным нарушениям, обусловленным перемещением в грудную полость органов, занимающих значительный объем. Это проявляется дыхатель­ной недостаточностью, коллапсом. При меньшем объеме переместившихся в груд­ную полость органов развиваются одышка, тахикардия.

Для врожденных аномалий диафрагмы и желудка характерен синдром Ровиральты, характеризующийся наличием диафрагмальной грыжи, рефлюкс-эзофагита и гипертрофического пилоростеноза.

Лечение хирургическое. Его цель — закрытие дефекта диафрагмы.

Френоперикардиальная грыжапредставляет собой смещение, чаще всего кишечника или сальника в полость перикарда через сочетанный дефект в пери­карде и диафрагме. В большинстве случаев генез этой грыжи травматический, но иногда ее развитие обусловлено врожденным дефектом диафрагмы. Диагностика очень сложна, особенно если в полость перикарда выпадает сальник (наложение однородной и малоинтенсивной тени) либо в брюшную полость смещается сердце. Диагноз чаще ставят во время операции. Если в грыжевом мешке находятся орга­ны желудочно-кишечного тракта, то возможна дооперационная диагностика. При контрастировании кишечника можно видеть его контур на фоне сердца непосред­ственно за грудиной, который не отделяется от сердечной тени. Развитие френо-

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 227

Рис. 79-2.Рентгенограмма органов грудной полости (левая боковая проекция) при диафраг-мальной грыже Богдалека: дополнительная тень в заднем средостении.

Рис. 79-3.Рентгенограмма органов грудной полости (правая боковая проекция) при диа-фрагмальной грыже Ларрея-Морганьи: допол­нительная тень в переднем средостении.

перикардиальнои грыжи опасно из-за возможного сдавления сердца с развитием сердечной недостаточности и риском тампонады сердца.

Лечение хирургическое. Цель — закрытие дефекта диафрагмы.

Грыжи слабых зон диафрагмы.Типичными представителями этих грыж являются люмбокостальная грыжа Богдалека (рис. 79-2) и парастернальная грыжа Ларрея-Морганьи (рис. 79-3).

Люмбокостальная грыжа, или грыжа Богдалека, характеризуется проникно­вением органов и тканей брюшной полости через заднее пояснично-реберное щелевидное пространство. Она является следствием незаращения плевропери-тонеального канала в заднебоковой области диафрагмы. Парастерналъная, или грыжа Ларрея-Морганьи, чаще локализуется справа от грудины. Содержимым ее могут быть поперечная ободочная кишка, реже часть желудка (рис. 79-4), тонкая кишка, часть печени, сальник и др. Она возникает при несращении стернальной и костальной отделов диафрагмы.

Грыжа Ларрея-Морганьи обычно не проявляется клинически до зрелого воз­раста, тогда как грыжа Богдалека может вызвать выраженный респираторный дистресс-синдром при рождении, который требует экстренной операции.

Главным рентгенологическим признаком грыжи является наличие в правом кардиодиафрагмальном углу неоднородного или ячеистого образования, примы­кающего к передней грудной стенке. При контрастировании желудочно-кишечного тракта определяют петли кишечника. Если содержимым является сальник, то тень будет однородной и малоинтенсивной. В сложных случаях показано наложение пневмоперитонеума, при котором воздух проникает в грыжевой мешок и хоро­шо виден на рентгенограммах. При грыже Богдалека тень грыжи неоднородная: видны скопления газа, пищевых и каловых масс, полулунные складки слизистой оболочки кишки.

228 грудная хирургия

Рис. 79-4.Рентгенограммы грудной полости при диафрагмальной грыже Ларрея-Морганьи со смещением желудка в правую половину грудной полости: а — прямая проекция (обзорный снимок); б — боковая проекция; в — прямая проекция с контрастированием желудка.

ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ 229

Лечение — плановое хирургическое вмешательство. Исключением является прогрессирующий кардиореспираторный синдром новорожденных, когда пока­зана экстренная операция. Ее проводят трансабдоминальным или трансторакаль­ным доступом.

Грыжи атипичной локализации.К ним относят грыжи, возникающие при общем пищеводно-аортальном отверстии, грыжи в щели симпатического нерва, по ходу чревного нерва, в отверстиях для аорты и нижней полой вены. Наблюдают их редко. Клиническая картина обусловлена сдавлением соответствующих образова­ний. Диагностику осуществляют рентгенологическим методом, включая выполне­ние ангиографии при необходимости. Лечение хирургическое.

Поиск по сайту: