Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Развитие этих грыж связано с пищеводным отверстием в поясничной части диа­фрагмы, через которое проходят соответственно пищевод и блуждающие нервы. Пищеводное отверстие находится на уровне X-XI грудного позвонка. В этом месте пучки диафрагмальной мышцы, идущие от поясничных позвонков, соединяются с мышечными волокнами пищевода и образуют круговую мышцу. Кроме того, пищевод фиксирован пищеводно-диафрагмальной мембраной.

Патологические изменения тканей в этой области и повышение внутрибрюш-ного давления приводят к смещению брюшного отдела пищевода и части желудка в грудную полость. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сочетаться с желчнокаменной болезнью и дивертикулезом толстой кишки (синдром Сейнта). Многие авторы используют классификацию грыж пищеводного отверстия диа­фрагмы, выделяющую три вида: скользящую, параэзофагеальную грыжи, корот­кий пищевод. Учитывая, что в ряде случаев сочетаются признаки скользящей и параэзофагеальной грыж, а в механизме развития параэзофагеальной грыжи имеет значение короткий пищевод, целесообразно выделять четыре типаданного пато­логического процесса.

I — аксиальная (скользящая) грыжа, которая характеризуется смещением вверх через пищеводное отверстие диафрагмы абдоминального отдела пищевода и желудка по одной оси (рис. 79-5). Перед впадением в желудок

Рис.79-5. Рентгенограмма желудка при грыже пищеводного отверстия диафрагмы со смещением желудка в грудную полость.

230 ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рис.79-6. Рентгенограмма желудка при параэзофагеальной грыже со сме­щением желудка в грудную полость.

пищевод образует изгибы (кардия перемещается кверху, дно желудка оста­ется на месте).

II — параэзофагеальная грыжа. При таком варианте абдоминальная часть пище­
вода и кардия остаются под диафрагмой, а часть фундального отдела желудка
проникает в грудную полость и располагается рядом с грудным отделом пище­
вода (рис. 79-6).

III — смешанная грыжа, при которой наблюдают сочетание аксиальной и пара­
эзофагеальной грыж.

IV — короткий пищевод.

При I и И типах грыж пищеводного отверстия диафрагмы желудок в конечном итоге ротируется на 180° вокруг продольной оси и фиксируется кардией и приврат­ником. Для скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и смешанного типа грыжи характерен сниженный тонус нижнего пищеводного сфинктера. При параэзофагеальной грыже тонус этого сфинктера, как правило, нормальный.

В клинической практике учитывают степень пролабирования части желудка в грудную полость.

• I степень — над диафрагмой расположен брюшной сегмент пищевода, кар­
дия — на уровне диафрагмы, а желудок приподнят к диафрагме. Чрезмерную
подвижность брюшного сегмента пищевода считают начальным проявлением
грыжи (смещение по вертикали в норме не превышает 3-4 см).

• II степень — кардия расположена над диафрагмой, и в диафрагмальном отвер­
стии видны складки слизистой оболочки желудка.

• III степень — в грудной полости расположена значительная часть желудка или
весь орган вместе с брюшным отделом пищевода.

Принципы диагностики и лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы представлены в главе 82.

Поиск по сайту: