Класифікація і діагностика

Ганс Ватцль і Рудольф Коен

Класифікація

Поняття «шизофренія» об'єднує психопатологически, і, ймовірно, також і етіологічно гетерогенну групу розладів, яка, правда, з введенням DSM-III (1980), може бути діагностована приблизно з тією ж надійністю, що і інші психічні розлади. Спільність для пацієнтів з діагнозом шизофренічного розладу полягає у відчутному (грубому) зниженні рівня психосоциального функціонування (школа/професія, дружні взаємини, самообслуговування) в ранньому або середньому дорослому віці, якщо для цього немає інших вагомих підстав (наприклад, травматичних переживань або церебрального інсульту).

Але жодна інша діагностична категорія не дискутувалася і не оспорювалася так часто, як «шизофренічний розлад». Причина цього лежить у відсутності психопатологічної ознаки або їх поєднання, які б розглядалися як специфічні або необхідні для цього діагнозу. Самі частотні позитивні симптоми (маревні ідеї) спостерігаються не більше ніж у 75% хворих шизофренією і те, як правило, протягом задоволеного нетривалого часу; а діагностично неспецифічні негативні симптоми зустрічаються далеко не у всіх. І якщо при класифікації афектних розладів можна спертися на неконтрольовані перепади настрою і порушення потягів, а діагноз «зловживання психоактивними речовинами» ставиться відповідно до вживання зухвалих залежність речовин, то згода щодо провідної симптоматики шизофренії до цих пір не досягнута. Це привело до розбіжності діагностичних критеріїв у різних авторів, причому частково це якісні відмінності, частково відмінності в строгості критеріїв, в кількості ознак, що характеризують основні розлади і вторинні симптоми і необхідних для однозначного визначення шизофренії.

Ці розбіжності, які до введення DSM-III були виявлені при порівнянні діагнозів в Англії і США, роблять скрутним порівняння результатів різних тимчасових періодів, регіонів і навіть клінік. Але без чіткого визначення поняття «Шизофренічний розлад», без систематизації і диференціації цієї діагностичної категорії пошук етіологічних чинників виявляється безрезультатним, а мета вдосконалення профілактики і лікування — майже недосяжною. У зв'язку з цим за останні два десятиліття уніфікація класифікації стала одним з найважливіших завдань сучасної науки. Останні версії обидві найбільш часто використовуваних класифікаційних систем МКБ і DSM багато в чому зближували їх один з одним. Проте залишаються і відмінності: по DSM-IV потрібна для постановки діагнозу «шизофренія» тривалість розладу визначена в 6 місяців проти 1 місяця гострої психотической фази по МКБ-10, розрізняються і правила ухвалення рішення за наявності змішаної симптоматики — психотической і афектною. Ці правила розмежування афектних і шизофренічних розладів змінилися в нових версіях класифікаційних систем (табл. 35.1.1 і 35.1.2).

Таблиця 35.1.1. Класифікація шизофренічних і інших психотических розладів по МКБ-10 і DSM-IV (з кодами по МКБ-9-СМ)

Таблиця 35.1.2. Діагностичні критерії шизофренічних розладів по МКБ-10 (у скороченому вигляді, повністю німий. версія див. Dilling et al., 1994, S. 85, 86) і DSM-IV (у скороченому вигляді, повністю див. American Psychiatric Association, 1996, S. 340, 341)

Проблема диференціального діагнозу, його надійності і стабільності виникає перш за все по відношенню до «прикордонних» симптомів, тобто типовим для близьких психічних розладів. У DSM-IV вони класифікуються частково як розлади особи (параноя, шизоїдні і шизотипические розлади) — із-за своєї стабільності в часі, частково як інші психотические розлади (шизоаффективные, шизофреноподобные, маревні і короткочасні психотические). Правила ухвалення рішення в основному тісно пов'язані з дескриптивними і категоріальними моделями діагностування, але не в останню чергу викликані і непослідовними правилами класифікації (Clark, Watson & Reynolds, 1995). Відповідно до епідеміологічного дослідження (Epidemiologic Catchment Area Study) 91% осіб з довічним діагнозом «шизофренія» мають принаймні ще один клінічно релевантний розлад (наприклад, у 47% виявлені зловживання психотропними препаратами) (Smith & Hucker, 1994). Нарешті, відмовляються від описового підходу до розладів схожої, психотической симптоматики, якщо точно відома причина розладу. Наявність таких етіологічних чинників, як органічні захворювання головного мозку, актуальний або хронічний прийом психоактивних речовин і абстиненція виключає шизофренічні розлади.

Пацієнти з діагнозом «шизофренічний розлад» істотно розрізняються не тільки симптоматикою, але і самим перебігом хвороби. Починаючи з Крепеліна намагаються ідентифікувати етіологічні чинники і тим самим поліпшити прогноз перебігу захворювання за допомогою освіти симптоматичних гомогенних підгруп. У обох відносинах успіх поки незначний. Підгрупи, що приводяться в DSM-IV і МКБ-10, відповідають підгрупам, виділеним ще Крепеліном: 1) гебефреническая шизофренія або дезорганизованный тип з яскраво вираженою розірваною мислення, уплощенным або неадекватним афектом і дезорганизованным поведінкою, 2) рідкісна в промислово розвинених країнах кататонічна шизофренія з яскраво вираженими розладами психомоторики і 3) параноїдна шизофренія з домінуючими маревними ідеями або слуховими галюцинаціями. Диференціація між гебефреническим і параноїдним типами проводиться з урахуванням явних відмінностей психосоциальных знижень і обмежень; при гебефреническом типі порушення виражені набагато сильніше і течія несприятливіше (McGlashan & Fenton, 1991).

Велике значення для розробки моделей і дослідження в цілому придбала тенденція, що намітилася в останні два десятиліття, до об'єднання за допомогою аналізу чинника різних симптомів в синдроми або параметри розладів, що корелюють між собою принаймні під час гострої психотической фази. Спочатку виходили з розділення синдромів на дефицитарные (негативна симптоматика) і гострі психотические (позитивна симптоматика). Сучасні автори схиляються до того, щоб виділити ще один додатковий чинник (неадекватний афект, дезорганизованное мислення і поведінка) (Andreasen, Arndt, Alliger, Miller & Flaum, 1995) (див. табл. 35.1.3).

Таблиця 35.1.3. Структура чинників відповідно до варимакс-ротацией (Varimax-Rotation) шизофренічних симптомів

Примітка. Дані отримані на підставі обстеження 243 пацієнтів з шизофренічними і шизофреноформными розладами за Шкалою виявлення негативних симптомів (Scale for the Assessment of Negative Symptoms, SANS) і Шкалою виявлення позитивних симптомів (Scale for the Assessment of Positive Symptoms, SAPS) (по Andreasen et al., 1995).

Діагностика

Тоді як при інших діагнозах, особливо при тривожних розладах і депресіях, велике значення має метод самооцінки, при шизофренічних розладах його корисність вельми обмежена. Безпосередньо під час гострої психотической фази, як і при хронічних дефектних станах, пацієнти не можуть дати достовірних відомостей про психотических епізоди або про зміни свого мислення, переживання і поведінки. Ці зміни і без того насилу піддаються вербализации. До того ж численні дослідження встановили типове для цих пацієнтів недостатнє розуміння факту свого захворювання і пов'язаних з ним негативних наслідків. Тому при інтерпретації даних, отриманих за допомогою опитувальників, необхідно брати до уваги фазу хвороби і можливість заперечення самого факту хвороби. Цей момент добре показаний у Церссена в його шкалі параноидности і депресивності (Paranoid-Depressivitats-Skala, PDS). Більшого значення метод самооцінки набуває при обліку дефіцитів, що суб'єктивно переживаються, і порушень пацієнта, що знаходиться в резидуальной фазі.

Документація психопатології базується в основному на методі сторонньої оцінки (табл. 35.1.4). Існують дві лінії його подальшого розвитку. Перша полягає в доповненні загальних діагностичних методів шкалами, які покликані реєструвати характерні для шизофренічних розладів позитивні і негативні симптоми (прим. 35.1.1). Оскільки ці методи обмежуються психопатологією або синдромами хвороб у вузькому сенсі цих понять, то для оцінки порушень в соціальній і професійній сферах життя потрібні додаткові оцінні методи, такі як, наприклад, Каталог порушень (Disability Schedule, DAS), розроблений ВІЗ (німецьке видання: Jung, Krumm, Biehl, Maurer & Bauer-Schubart, 1989), або що міститься в DSM Шкала глобальної оцінки функціонування (Global Assessment of Functioning Scale, GAF). Друга лінія розвитку виникла унаслідок початкової незгоди фахівців щодо клінічної оцінки конкретних симптомів. Перш за все в різних довідниках і словниках було дано єдине визначення психопатологічних ознак (наприклад, система AMDP, BPRS). Потім послідувала все бОльшая стандартизація умов спостереження шляхом закріплення певних питання-у відповідь категорій і категорій спостереження, як це продемонстровано в Дослідженні поточного стану (Present State Examination, PSE; Wing, Cooper & Sartorius, 1982). Щоб гарантувати максимальну надійність, можливості для эксплорации у всіх стандартизованих інтерв'ю були обмежені (наприклад, за рахунок вимог, викладених в таких документах, як Складене міжнародне діагностичне інтерв'ю — Composite International Diagnostic Interview, CIDI, Структуроване клінічне інтерв'ю для DSM-III-R — Structured Clinical Interview for DSM-III-R, SCID) (Wittchen & Unland, 1991). Таким чином, «орієнтована на критерії» класифікація картини розладу, стає важливішим, ніж специфічна для конкретного індивіда документація психопатологічних даних. До стандартизованих інтерв'ю додаються програми «перетворення» виявлених конкретних ознак в діагноз. Завдяки використанню в наукових дослідженнях цих стандартизованих методів став можливим достатньо високий ступінь згоди між різними дослідниками щодо основного діагнозу «шизофренічний розлад». Останнім часом, правда, виражають заклопотаність тим, що з виходом на перший план проблеми надійності менше уваги почала приділятися валидности оцінок з погляду етіологічно однорідних картин хвороби.

Таблиця 35.1.4. Приклади методів власної оцінки (С) і сторонньої оцінки (П) при шизофренічних розладах

Примітка 35.1.1. Короткий опис шкали позитивних і негативних симптомів (Positive and Negative Syndrome Scale PANSS; Kay et al. 1987, 1988, 1990)

Найменування, автор

Positive and Negative Syndrome Scale PANSS (Kay et al. 1987, 1988, 1990)

Область застосування

Реєстрація шизофренічної позитивної і негативної симптоматики, а також загальній психопатології

Структура методу

-Основою для оцінки є інтерв'ю, а також поведінка за останніх 7 днів. Цей метод сторонньої оцінки складається з 30 пунктів (градація пунктів 1-7:1 = не присутній, 2 = імовірно патологічний, 3 = легко виражений, 4 = середньо виражений... 7 = украй важко виражений).

- Шкала позитивних симптомів (7 пунктів): маревні ідеї, порушення формального мислення, галюцинації, збудження, ідеї величі, ідеї недовір'я/переслідування, ворожість.

- Шкала негативних симптомів (7 пунктів): уплощение афекту, емоційна відгороджена, недостатній афектний раппорт, соціальна пасивність і апатія, порушення абстрактного мислення, недолік спонтанності і плавності мови, стереотипні думки.

- Загальна психопатологія (16 пунктів): наприклад, турбота про здоров'я, тривога, відчуття провини, депресія, манірність, дезориентированность, недостатня увага.

- Приклад градації пунктів для негативного симптому № 1 — «уплощение афекту»

-- легко виражений (3): зміни міміки, деякі виразні жести здаються неприродними, примушеними, химерними;

-- середній тяжкості (5): афект повністю «уплощен», міміка змінюється трохи і лише від випадку до випадку, експресивна жестикуляція майже відсутня;

-- украй важко виражений (7): міміка практично не змінюється, експресивна жестикуляція відсутня.

Критерії якості

-Надійність: внутрішня послідовність: шкала позитивних симптомів 0,73, шкала негативних симптомів 0,83, загальна психопатологія 0,79. Тестова і ретестовая надійність за 6 місяців: шкала позитивних симптомів 0,80, шкала негативних симптомів 0,68, загальна психопатологія 0,60; за 24 місяці: шкала позитивних симптомів 0,24, шкала негативних симптомів -0,13, загальна психопатологія -0,18.

- Валідность: кореляція з схожими шкалами:

Шкала позитивних симптомів / Шкала для виявлення позитивних симптомів (Scale for Assessing Positive Symptoms); SAPS: 0,77.

Шкала негативних симптомів / Шкала для виявлення негативних симптомів (Scale for Assessing Negative Symptoms); SANS: 0,77.

Загальна психопатологія / Шкала глобальної клінічної оцінки (Clinical Global Impressions Scale; CGI); 0,52.

---

Література

American Psychiatric Association. (1996). Diagnostisches und statistisches Manual psychischer Stцrungen - DSM-IV (Deutsche Bearbeitung und Einleitung: SaЯ, H., Wittchen, H. U., Zaudig, M.). Gцttingen: Hogrefe.

Andreasen, N. C., Arndt, S., Alliger, R., Miller, D. & Flaum, M. (1995). Symptoms of schizophrenia: Methods, meanings, and mechanisms. Archives of General Psychiatry, 52, 341-351.

Clark, L. A., Watson, D. & Reynolds, S. (1995). Diagnosis and classification of psychopathology: Challenges to the current system and future directions. Annual Review of Psychology, 46, 121-153.

Dieterle, D. M., Albus, M. I., Eben, E., Ackenheil, M. & Rockstroh, W. (1986). Preliminary experiences and results with the Munich version of the Andreasen Scale. Pharmacopsychiatry, 19, 96-100.

Dilling, H., Mombour, W., Schmidt, M. H. & Schulte-Markwort, E. (Hrsg.).(1994). Internationale Klassifikation psychischer Stцrungen ICD-10 Kapitel V (F). Forschungskriterien. Bern: Huber.

Honigfeld, G., Gillis, R. D. & Klett, C. J. (1996). NOSIE-Nurses Observation Scale for Inpatient Evaluation. In CIPS (Hrsg.), Internationale Skalen fьr Psychiatrie (4. Aufl.). Gцttingen: Hogrefe.

Jung, E., Krumm, B., Biehl, H., Maurer, K. & Bauer-Schubart, C. (1989). DAS-Mannheimer Skalen zur Einschдtzung sozialer Behinderung. Weinheim: Beltz.

Kay, S. R. (1990). Significance of the positive-negative distinction in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 16, 635-652.

Kay, S. R., Fiszbein, A. & Opler, L. A. (1987). The Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 13, 261-275.

Kay, S. R., Opler, L. A. & Lindenmayer, J. P. (1988). Reliability and validity of the Positive and Negative Syndrome Scale for schizophrenics. Psychiatry Research, 23, 99-110.

Lukoff, D., Nuechterlein, K. H. & Ventura, J. (1987). Manual for expanded Brief Psychiatrie Rating Scales (BPRS). Schizophrenia Bulletin, 12, 594-602.

McGlashan, T. H. & Fenton, W. S. (1991). Classical subtypes for schizophrenia: Literature review for DSM-IV. Schizophrenia Bulletin, 17, 609-632.

Mundt, Ch., Fiedler, P., Pracht, B. & Rettig, R. (1985). InSKa (Intentionalitдts Skala) - ein neues psycho-pathometrisches Instrument zur quantitativen Erfassung der schizophrenen Residualsymptomatik. Nervenarzt, 56, 146-149.

Smith, J. & Hucker, S. (1994). Schizophrenia and substance abuse. British Journal of Psychiatry, 165, 13-21.

Sьllwold, L. (1991). Manual zum Frankfurter Beschwerde-Fragebogen (FBF). Berlin: Springer.

Wing, J. K., Cooper, J. E. & Sartorius, N. (1982). Die Erfassung und Klassifikation psychiatrischer Symptome. Weinheim: Beltz.

Wittchen, H. U. & Unland, H. (1991). Neue Ansдtze zur Symptomerfassung und Diagnosestellung nach ICD-10 und DSM-III-R: Strukturierte und standardisierte Interviews. Zeitschrift fьr Klinische Psychologie, 20, 321-342.

Zerssen, D. V. (1976). Klinische Selbstbeurteilungs-Skala aus dem Mьnchner Psychiatrischen Informations-System: Paranoid-Depressivitдts-Skalen. Weinheim: Beltz.

Поиск по сайту: