Терапевтичні заходи і програми. У США і в багатьох західноєвропейських країнах найбільш терапевтичними послугами

У США і в багатьох західноєвропейських країнах найбільш терапевтичними послугами, що часто надаються, при лікуванні наркотичної залежності є амбулаторна заміна метадоном і стаціонарні терапевтичні «співтовариства» (групи самодопомоги, наприклад, Синанон (Synanon)); і якщо в Германії до 1990-х років переважали спеціалізовані професійні клініки, орієнтовані на повну абстиненцію, то тепер популярність заміни метадоном або кодеїновими продуктами теж сильно виросла. Стаціонарні установи, як правило, высокоструктурированы (терапевтичні фази, працетерапія і терапія зайнятістю, численні правила поведінки), тоді як індивідуальна або групова терапія або відсутній, або швидше складена еклектично. Одну з перших програм, що включає як психотерапевтичні, так і соціально-терапевтичні заходи, розробили Бюрінгер і Де Йонг (Bьhringer & De Jong, 1980). Тривалість програми для стаціонарних установ складає близько шести місяців, причому залежно від індивідуального прогресу перебування може варіюватися від трьох до десяти місяців. Програма на базі стандартного підходу, головним чином, в плані розпорядку дня, працетерапії і інших організаційних моментів перебування пацієнта в клініці, по можливості планується і здійснюється на основі проблемного аналізу індивідуально (див. табл. 34.3.9). Нових версій таких загальних програм, як і концепцій амбулаторного лікування наркотичної залежності в німецькомовних країнах не існує (про пілотажне дослідження див. у Spies, Bohmer & Bьhringer, 1992). Терапевтичні заходи проте продовжують розвиватися, особливо в області когнітивних методів (Beck, Wright, Newman & Liese, 1993). Сучасний огляд основних використовуваних в Германії методів і характерних особливостей терапевтичних програм див. у Kufner, Denis, Roch, Arzt & Rug; 1994, в інших країнах див. у Onken, Blaine & Boren; 1993; Jarvis, Tebbutt & Mattick, 1995.

Таблиця 34.3.9. Цілі і заходи відповідно до програми стаціонарного лікування наркотичної залежності(Bьhringer & De Jong, 1980)

Терапевтичні заходи, використовувані при стаціонарному лікуванні без замінників наркотиків, в принципі можуть проводитися і при заміні наркотика іншою психоактивною речовиною. Проблемою є те, що, за винятком деяких амбулаторій, що здійснюють заміну наркотика, медичні заходи, включаючи заміну, проводяться практикуючими лікарями, а всі інші заходи — наркологічними амбулаторіями. Через це відсутній єдиний підхід до діагностики, планування і проведення терапії, а в більшості випадків повністю відсутні психологічні або психосоциальные заходи. Американські дослідження показали (ср., наприклад, Ball & Ross, 1991; огляд див. у Platt, 1995b), що до основних чинників, що підвищують ефективність лікування, разом з достатньо високим дозуванням метадона відносяться в першу чергу високий професійний рівень співробітників і психотерапевтичні і соціальні заходи, що ретельно пропрацювали. Бюрінгер, Кюнцель і Шпіс (Bьhringer, Kьnzel & Spies, 1995) в одній зі своїх оглядовою робіт зібрали основні концепції проведення і дослідження заміни в Європі (з упором на Німеччину). Існують також дослідження заміни іншими, ніж метадон, психоактивними речовинами (наприклад, замінниками героїну) (на матеріалі Гамбурга див. Raschke, 1994; на матеріалі Швейцарії див. Uchtenhagen, 1994; Uchtentagen, Gutzwiller & Dobler-Nikola, 1997).

Результати

Через два роки після завершення терапії 32% клієнтів (враховуючи тих, кого не вдалося опитати), що пройшли курс лікування за вищеописаною програмою (Bьhringer & De Jong, 1980), позбавилися від наркотичної залежності; серед тих, хто закінчив лікування відповідно до терапевтичного плану, таких було 80%. Досліджень ефективності різних програм лікування наркотичної залежності досить мало, так що навряд чи можна розраховувати на достовірні результати порівняння. У великому мультицентрическом дослідженні (Drug Abuse Reporting Program; DARP; Simpson, 1982), проведеному в США (дані збиралися після 5-7 років з початку лікування), виявилися наступні результати для різних методів лікування (цит. по Platt, 1995b):

- заміна метадоном: успішне лікування — 27%, поліпшення — 41%;

- стаціонарні установи: успішне лікування — 28%, поліпшення — 40%;

- амбулаторне лікування без використання замінників (абстиненція): успішне лікування — 24%, поліпшення — 33%;

- виключно за допомогою дезинтоксикации: успішне лікування — 15%, поліпшення — 27%;

- тільки госпіталізація (різновид контрольної групи): успішне лікування — 14%, поліпшення — 27%.

Складно порівнювати ефективність методу заміни метадоном і ефективність методів, що не використовують наркотичні замінники, оскільки інтенсивність і тривалість лікування дуже різна. У вищезгаданому огляді частина клієнтів все ще приймає метадон, тоді як клієнти, що пройшли лікування без замінників, закінчили його вже 5-7 років тому. Результати виглядають зовсім по-іншому, якщо в певний момент після початку лікування метадоном оцінювати як успішних тільки таких клієнтів, які вже перестали його приймати і реинтегрировались в суспільне життя. Було проведений аналіз (Maddux & Desmond, 1992) декількох наявних досліджень, присвячених методу заміни і методу без використання замінників. У цих дослідженнях містилася інформація про клієнтів, що успішно (виходячи з вищеназваних критеріїв) пройшли лікування за 5-10-річний період після початку лікування:

- при заміні метадоном: 15-20% (1-3 місяці стриманості перед моментом проведення катамнеза) або 10% (1-4 року стриманості перед моментом проведення катамнеза);

- при стаціонарному лікуванні без вживання психоактивних замінників: 10-20% при часі катамнеза 3-10 років.

Все це дає підставу вважати, що всупереч численним припущенням, принаймні 20-30% пацієнтів продовжують залишатися абстинентами навіть при тривалих катамнезах.

Огляд

Той ризик, якому піддається здоров'я окремих осіб і всього суспільства в цілому із-за безперервного споживання наркотиків, зокрема загроза епідемії СНІДУ, останніми роками викликав широку дискусію щодо «правильного» вибору терапевтичних цілей, тобто необхідності постановки альтернативних терапевтичних цілей. Декілька спрощуючи, можна сказати, що мова йде про тому, чи потрібно лікувати тільки деяких, перш за все високомотивованих клієнтів, ставлячи перед собою за мету повну абстиненцію і соціальну інтеграцію, або, навпаки, мета полягає в зменшенні трагічних наслідків для як можна більшої кількості людей з наркотичною залежністю. Суперечка про переваги і недоліки різних стратегій продовжиться ще не один рік і повинен розглядатися на тлі загальної дискусії в політиці охорони здоров'я про декриміналізацію або легалізацію заборонених наркотиків (ср. з цієї тематики Bьhringer, Kьnzel-Bohmer, Lehnitzk, Jьrgensmeyer & Schumann, 1993).

Терапія алкогольної залежності займатиметься наступними проблемами: 1) розробкою амбулаторних форм лікування; 2) ранішим, ніж до цих пір, лікуванням за рахунок заходів вторинної профілактики по відношенню до зловживаючим алкоголем особам, виявленим на виробництві або при перевірках водіїв автотранспорту; 3) бере до уваги новітніх досягнень у фармакології, зокрема препаратів, що зменшують потребу в алкоголі (Mann & Mundle, 1996). Було б вельми доцільно в області політики охорони здоров'я провести дискусію про заходи по зменшенню в Германії украй високого споживання спиртного на душу населення (див. про це Bьhringer, 1996a; Edwards et al., 1994).

Наступним насущним завданням є розробка і впровадження заходів щодо контролю за якістю наркологічної лікарської допомоги і сприяння підвищенню цієї якості. Довгі роки не існувало майже ніяких професійних стандартів, і кожна установа і кожен терапевт могли планувати і проводити лікування повністю самостійно. Першими ознаками зміни в цій області є крім вимог до якості, які пред'являють носії пенсійного страхування, наприклад єдина система документації Німецького суспільства наркологічних досліджень, і терапії (Dokumentationsstandards der Deutschen Gesellschaft fьr Suchtforschung und Suchttherapie e. V., 1992) або стандарти для лікування наркотичної залежності за допомогою заміни метадоном (Bьhringer et al., 1995). Обидві групи стандартів були створені за участю учених і практиків німецькомовних країн. Єдина система документації має силу як для клініцистів, так і для дослідників, але кожен вибирає такі правила, які відповідають тематиці дослідження. Тому стандарти по деяких напрямах додатково до паперової версії поставляються на дискетах: про терапевтичний прийом (91 стандарт), про проведення терапії (13), про завершення терапії (24), про катамнезе (103), про опис терапевтичної установи і програми (24), про оцінку і публікацію результатів (10).

Стандарти по заміні метадоном покликані об'єднати різні групи фахівців, що працюють в самих різних установах, — лікарів, що здійснюють заміну, психологів і соціальних працівників психотерапевтичної і соціальної сфери. Стандарти охоплюють наступні області (здебільшого вони годяться і для інших методів лікування): загальні принципи лікування (6 стандартів), організаційні і особові передумови (15), діагностика (7), свідчення і цілі лікування (6), проведення заміни (20), подальші заходи (10), документація (1), заміна іншими речовинами (6).

Література

American Psychiatric Association (Hrsg.). (1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.). Washington, D. C: APA Press.

Arend, H. (1994). Alkoholismus — Ambulante Therapie und Rьckfallprophylaxe. Weinheim: Beltz.

Ball, J. C. & Ross, A. R. (1991). The effectiveness of methadone maintenance treatment: Patients, programs, services, and outcome. New York: Springer.

Beck, A. T., Wright, F. D., Newman, C. F. & Liese, B. S. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: The Guilford Press.

Bьhringer, G. (1996a). Folgen des schдdlichen Gebrauchs von alkoholischen Getrдnken. In Deutsche Hauptstelle gegen die Suchtgefahren (Hrsg.), Alkohol — Konsum und MiЯbrauch. Alkoholismus — Therapie und Hilfe (S. 31-60). Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Bьhringer, G. (1996b). Schдdlicher Gebrauch und Abhдngigkeit von psychoaktiven Substanzen. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Band 2, S. 215-243). Berlin: Springer.

Bьhringer, G. & De Jong, R. (1980). Manual fьr stationдre Behandlung von Drogenabhдngigen. In S. Kraerner & R. De Jong (Hrsg.), Therapiemanual fьr ein verhaltenstherapeutisches Stufenprogramm zur stationдren Behandlung von Drogenabhдngigen (S. 97-207). Mьnchen: Gerhard Rцttger.

Bьhringer, G., Gastpar, M., Heinz, W., Kovar, K.-A., Ladewig, D., Naber, D., Tдschner, K.-L., Uchtenhagen, A. & Wanke, K. (1995). Methadon-Standards. Vorschlдge zur Qualitдtssicherung bei der Methadon-Substitution im Rahmen der Behandlung von Drogenabhдngigen. Stuttgart: Enke.

Bьhringer, G., Kьnzel, J. & Spies, G. (1995). Methadon-Expertise. Expertise zum Einsatz von Methadon bei der Behandlung von Drogenabhдngigen in Deutschland (Schriftenreihe des Bundesministeriums fьr Gesundheit, Band 55). Baden-Baden: Nomos.

Bьhringer, G., Kьnzel-Bцhmer, J., Lehnitzk, C., Jьrgensmeyer, S. & Schumann, J. (1993). Expertise zur Liberalisierung des Umgangs mit illegalen Drogen (IFT-Berichte Bd. 65). Mьnchen: IFT Institut fьr Therapieforschung.

Bьhringer, G. & Simon, R. (1992). Die gefдhrlichste psychoaktive Substanz. Epidemiologie zum Konsum und MiЯbrauch von Alkohol. Psycho, 3, 156/14-162/18.

Childress, A. R., McLellan, A. T., Ehrman, R., & O'Brien, C. B. (1988): Classically conditioned responses in opioid and cocaine dependence: A role in relapse? In B. A. Ray (Ed.), Learning factors in substance abuse (NIDA Research Monograph 84) (pp. 25-43). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Deutsche Gesellschaft fьr Suchtforschung und Suchttherapie e. V. (Hrsg.).(1992). Dokumentationsstandards 2 fьr die Behandlung von Abhдngigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M. H. (Hrsg.). (1991). Internationale Klassifikation psychischer Stцrungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch-diagnostische Leitlinien, Weltgesundheitsorganisation. Bern: Huber.

Edwards, G., Arif, A. & Hadgson, R. (1981). Nomenclature and classification of drugs- and alcohol-related problems: A WHO memorandum. Bulletin of the World Health Organization, 59, 225-242.

Edwards, G., Anderson, P., Babor, T. F., Casswell, S., Ferrence, R., Giesbrecht, N., Godfrey, C., Holder, H. D., Lemmens, P., Mдkelд, K., Midanik, L. T., Norstrцm, T., Esterberg, E., Romelsjц, A., Room, R., Simpura, J. & Skog, O.-J. (1994). Alcohol policy and the public good. Oxford: Oxford University Press (dt. Ьbersetzung Bьhringer et al. (1997). Alkoholkonsum und Gemeinwohl. Strategien zur Reduzierung des schдdlichen Gebrauchs in der Bevцlkerung. Stuttgart: Enke).

Fredersdorf, F. (1995). Leben ohne Drogen. Zwei Jahrzehnte Synanon (2. Aufl.). Weinheim: Deutscher Studien Verlag.

Gsellhofer, B. & Bьhringer, G. (1995). HIV-Infektion bei Drogenabhдngigen: Aktuelle Situation und zukьnftige prдventive MaЯnahmen. Sucht, 41, 355-361.

Heather, N. & Stallard, A. (1989). Does the Marlatt model underestimate the importance of conditioned craving in the relapse process? In M. Gossop (Ed.), Relapse and addictive behaviour (pp. 180-208). London: Tavistock/Routledge.

Hester, R. K. & Miller, W. R. (1995). Handbook of alcoholism treatment approaches (2nd ed.). Boston: Allyn and Bacon.

Jarvis, T. J., Tebbutt, J. & Mattick, R. P. (1995). Treatment approaches for alcohol and drug dependence. Chichester: John Wiley.

Jung, U. & Bьhringer, G. (1989). Ergebnisse stationдrer Verhaltenstherapie Alkoholabhдngiger, 4 Jahre nach Entlassung. In I. Hand & H.-U. Wittchen (Hrsg.), Verhaltenstherapie in der Medizin (S. 358-375). Berlin: Springer.

Kцrkel, J. (Hrsg.). (1988). Der Rьckfall des Suchtkranken. Flucht in die Sucht? Berlin: Springer.

Kцrkel, J. (Hrsg.). (1991). Praxis der Rьckfallbehandlung. Ein Leitfaden fьr Berater, Therapeuten und ehrenamtliche Helfer. Wuppertal, Bern: Blaukreuz.

Kьfner, H. & Feuerlein, W. (1989). In-patient treatment for alcoholism. A multi-centre evluation study. Berlin: Springer.

Kьfner, H., Feuerlein, W. & Huber, M. (1988). Die stationдre Behandlung von Alkoholabhдngigen: Ergebnisse der 4-Jahreskatamnesen, mцgliche Konsequenzen fьr Indikationsstellung und Behandlung. Suchtgefahren, 34, 157-272.

Kьfner, H. Denis, A., Roch, I., Arzt, J. & Rug, U. (1994). Stationдre Krisenintervention bei Drogenabhдngigen. Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung des Modellprogramms (Schriftenreihe des Bundesministeriums fьr Gesundheit Band 17). Baden-Baden: Nomos.

Legarda, J. J. & Gossop, M. (1994). A 24-h inpatient detoxification treatment for heroin addicts: A preliminary investigation. Drug and Alcohol Dependence, 35, 91-93.

Maddux, J. F. & Desmond, D. P. (1992). Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. American Journal of Substance Abuse Treatment, 8, 195-201.

Mann, K. & Mundle, G. (1996). Die pharmakologische Rьckfallprophylaxe bei Alkoholabhдngigen — Bedarf und Mцglichkeiten. In K. Mann & G. Buchkremer (Hrsg.), Sucht — Grundlagen, Diagnostik, Therapie (S. 317-321). Stuttgart: G. Fischer.

Marlatt, G. A. & Gordon, J. R. (Eds.). (1985). Relapse prevention. Maintainance strategies in the treatment of addictive behaviors. New York: The Guilford Press.

Onken, L. S., Blaine,J. D. & Boren, J. J. (Eds.). (1993). Behavioral treatments for drug abuse and dependence (NIDA-Research Monograph 137). Rockville: US Department of Health and Human Services.

Petry, J. (1993a). Behandlungsmotivation. Grundlagen und Anwendung in der Suchttherapie. Weinheim: Beltz.

Petry, J. (1993b). Alkoholismustherapie. Weinheim: Beltz.

Pfab, R., Hirtl, C., Hibler, A., Felgenhauer, N., Chlistalla, J. & Zilker, T. (1996). Der Antagonistinduzierte Narkosegestьtzte Opiat-Schnellentzug (AINOS): Riskant und Vorteile nicht bewiesen. MMW 138/ 47, 781-786.

Platt, J. J. (1995a). Heroin addiction. Theory, research and treatment. The addict the treatment process and social control (Vol. 2). Malabar, Florida: Krieger.

Platt, J. J. (1995b). Heroin addiction. Theory, research and treatment. Treatment advances and Aids (Vol. 3). Malabar, Florida: Krieger.

Polich, J. M., Armor, D. J. & Braiker, H. B. (1981). The course of alcoholism. Four years after treatment. New York: John Wiley & Sons.

Powell, J., Bradley, B. & Gray, J. (1992). Classical conditioning and cognitive determinants of subjective craving for opiates: An investigation of their relative contributions. British Journal of Addiction, 87, 1133-1144.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1986). Towards а comprehensive model of change. In W. E. Miller & N. Heather (Eds.), Treating addictive behaviors. Processes of change (pp. 3-27). New York: Plenum Press.

Prochaska, J. O. & DiClemente, C. C. (1992). Stages of change in the modification of problem behaviors. In M. Hersen, R. M. Eisler & P. M. Miller (Eds.), Progress in behavior modification (pp. 184-214). Sycamore: Sycamore.

Raschke, P. (1994). Substitutionstherapie — Ergebnisse langfristiger Behandlung von Opiatabhдngigen. Freiburg im Breisgau: Lambertus.

Resnick, R. B., Kestenbaum, R. S. Washton, M. A. & Poole, D. (1977). Naloxone precipitated withdrawal: A method for rapid induction onto naltrexone. Clinical Pharmacology and Therapeutics, 21, 409-413.

Schneider, R. (Hrsg.) (1982). Stationдre Behandlung von Alkoholabhдngigen. Mьnchen: Rцttger.

Simpson, D. D. (1982). National treatment system evaluation based on the drug abuse reporting program (DARP). Follow-up research. In F. M. Tims & J. P. Ludford (Eds.), Drug abuse treatment evaluation: Strategies, progress, and prospects (pp. 29-41). NIDA Research Monograph 51. Rockville, MD: NIDA.

Spies, G., Bцhmer, M. & Bьhringer, G. (1992). Evaluation of а drug-free outpatient treatment program for drug addicts. In G. Bьhringer & J. J. Platt (Eds.), Drug addiction treatment research. German and American perspectives (pp. 323-332). Malabar, Florida: Krieger.

Sucht (1995). Modellprogramme (Schwerpunktthema). Sucht, 41 (2).

SьЯ, H.-M. (1995). Zur Wirksamkeit der Therapie bei Alkoholabhдngigen: Ergebnisse einer Meta-Analyse. Psychologische Rundschau, 46, 248-266.

Tauscher, M., Simon, R., Bьhringer, G., Helas, I., Schmidtobreick, B. & Hьllinghorst, R. (1996). Jahresstatistik 1995 der ambulanten Beratungs- und Behandlungsstellen fьr Suchtkranke in der Bundesrepublik Deutschland. Berichtszeitraum: 1.1.1995 -31.12.1995 (EBIS-Berichte, Band 23). Hamm: EBIS-AG bei der DHS.

Tretter, F. (1996). Von der Phantasie, die Sucht auszuschlafen. Mьnchner Medizinische Wochenschriften, 138, 76-77.

Uchtenhagen, A. (1994). Verschreibung von Betдubungsmitteln an Heroinabhдngige. Ziele und Programme der Pilotversuche in der Schweiz. Sucht, 40, 342-349.

Uchtenhagen, A., Gutzwiller, F. & Dobler-Mikola, A. (Hrsg.). (1997). Versuche fьr eine дrztliche Verschreibung von Betдubungsmitteln. AbschluЯbericht der Forschungsbeauftragten. Universitдt Zьrich.

Vollmer, H., Kraemer, S., Schneider, R., Feldhege, F. J., Schulze, B. & Krauthahn, G. (1982). Ein verhaltenstherapeutisches Programm zur Behandlung junger Alkoholabhдngiger. In H. Vollmer & S. Kraemer (Hrsg.), Ambulante Behandlung junger Alkoholabhдngiger (S. 45-78). Mьnchen: Rцttger.

Ward, J., Mattick, R. P. & Hall, W. (1992). Key issues in methadone maintenance treatment. Kensington (Australia): New South Wales University Press.

Yablonsky, L. (1975). Synanon. Selbsthilfe der Sьchtigen und Kriminellen. Stuttgart: Klett.

Yablonsky, L. (1990). Die Therapeutische Gemeinschaft. Ein erfolgreicher Weg aus der Drogenabhдngigkeit. Weinheim: Beltz.

Розділ 35. Шизофренія

Поиск по сайту: