Шизофренія: етіологія і аналіз умов виникнення

Фред Ріст, Ганс Ватцль і Рудольф Коен

Епідеміологія

Пошук причин розладу починають зі встановлення зв'язку між виникненням захворювання і наявністю або відсутністю певних змінних. Такі змінні можуть відноситися до самого індивіда або до навколишнього його середовища, вони можуть бути соціального, психологічного або біологічного роду. Хоча були проведені численні дослідження захворюваності шизофренією і її поширеності, але для дійсно достовірних оцінок методологічна база була закладена лише в 70-і роки в результаті проведення дослідження детерміації наслідків важких психічних розладів, виконаного під егідою ВІЗ («WHO Collaborative Study on Determinants of Outcome of Severe Mental Disorders») (Jablensky, Sartorius, Ernberg et al., 1992). Відповідно до нього в дев'яти психіатричних центрах в Європі, Америці, Африці і Азії протягом одного року і по стандартизованій методиці досліджувалися пацієнти, що вперше звернулися з приводу психотического захворювання. При цьому ставилися діагнози як вузькі, такі, що базуються на гострих психотических ядерних симптомах, так і широкі, на основі прийнятих у той час в лікарській практиці критеріїв. Рівень захворюваності, що встановлюється згідно широкому визначенню шизофренії, істотно розрізнявся у всіх дев'яти центрах. Навпаки, оцінюваний згідно вузькому визначенню, він всюди був близький до 10/100 000.

Таким чином, відмінності в клінічному визначенні діагнозів пояснюють значну частину відмінностей, які були виявлені при порівнянні різних культур. І при лонгитюдном розгляді захворюваність шизофренічними розладами залишається незмінній: відповідно до лікарняної статистики, що використовує впродовж десятиліть одні і ті ж критерії діагностики шизофренії, підвищення або пониження частоти захворюваності впродовж задоволеного тривалого періоду часу не спостерігалося. Пів пацієнтів також не надавав впливи на захворюваність: ризик захворіти шизофренією протягом свого життя у чоловіків і жінок однаковий. Ще з часів Крепеліна відомо, що початок захворювання у жінок зазвичай наступає пізніше, ніж у чоловіків. Хефнер і його робоча група змогли підтвердити ці відмінності на матеріалі дослідження пацієнтів, що вперше звернулися з приводу шизофренії (вивчався район межиріччя Рейну і Неккара в Германії): серед хворих шизофренією у віці до 25 років чоловіків опинилося 62%, а жінок тільки 47% (Hдfner, 1995).

Які виводи для етіології можна зробити з цих епідеміологічних даних? Постійність показників захворюваності для різних регіонів, часів і обох полови в порівнянні з іншими захворюваннями викликає здивування. Ні економічні, ні культурні, ні етичні чинники, здається, не роблять впливу на ризик захворіти шизофренією. Це указує на превалююче значення генетичних чинників виникнення шизофренії.

Генетика

Факт участі генетичних чинників у виникненні шизофренії належить до найбільш сталих положень етіологічних досліджень (ср. також розділ 10). І ступінь участі цих чинників при виникненні розладу теж оцінюється достатньо точно. Тут внесли свій внесок дослідження ступеня спорідненості і частоти захворювання, дослідження близнят і приймальних дітей. Встановлено, що у біологічних родичів осіб, хворих шизофренією, ризик захворіти вище, ніж у інших, причому вірогідність захворювання тим вище, чим ближче ступінь спорідненості. Готтесман провів повторний кумулятивний аналіз великої кількості досліджень, здійснених між 1920 і 1987 роками (ср. McGue & Gottesmann, 1989). Він констатував, що найвищий ризик (48% або 46%) захворіти — у однояйцевого близнюка хворого шизофренією і у дитини, у якої обидва батько хворі на шизофренію, у дитини ж, що має одного з хворих батьків, цей ризик складає тільки 13%.

У дослідженнях близнят показники конкордантности для однояйцевых і двуяйцевых близнят залежать від діагностичних критеріїв, методів визначення зиготности і відбору близнецовых пар. Примітне те, що різниця між обома показниками конкордантности завжди має одну і ту ж тенденцію і цілком постійна навіть від дослідження до дослідження. Методично надійні дані про конкордантности у однояйцевых близнят проте не перевищують 50%. Чи грають для конкордантности яку-небудь особливу роль умови розвитку однояйцевых близнят? Цьому противоречит той факт, що близнята захворюють шизофренією не частіше за звичайних людей.

При дослідженнях приймальних дітей зіставлення між генетично обтяженими і необтяженими приймальними дітьми тим показательнее, чим довше була можливість спостереження за цими дітьми. До цих пір групи риски досліджувалися хай з методологічної точки зору і достатньо ретельно, але все таки впродовж дуже короткого періоду віку риски, щоб можна було перевірити різні гіпотези. Наявні дослідження (ср. Kendler & Diehl, 1993), проте, показали у приймальних дітей від матерей, хворих шизофренією, підвищену частоту захворювання шизофренією і розладами, що відносяться до «спектру шизофренічних розладів». Тоді як в більшості цих досліджень особливо наголошується значення генетичного чинника, в дослідженні приймальних дітей Тієнарі (Tienari, 1991) припустило наявність і негенетичних чинників, що беруть участь у виникненні захворювання. Це дослідження було присвячене психічному здоров'ю приймальних батьків. Якщо потім розділити сім'ї на тих, які «здорові», і ті, які «хворі», то опиниться, що у приймальних дітей з підвищеним ризиком в здорових сім'ях шизофренічні розлади розвиваються рідше, ніж в «хворих» сім'ях. Звичайно, це вплив зовнішнього середовища не є специфічним для шизофренії, бо в «хворих» сім'ях і інші розлади, наприклад невротичні, у приймальних дітей зустрічаються частіше.

Дані генетичної епідеміології, дослідження близнят і приймальних дітей підтвердили диспозицію шизофренії, що генетично передається. Але і у однояйцевых близнят, один з яких захворів шизофренією і генетичний спадок яких повністю ідентично, ризик для іншого теж захворіти шизофренією складає не більше 50%. Таким чином, необхідно додатково враховувати певні негенетичні обставини, що підвищують вірогідність того, що з диспозиції розвинеться хвороба.

Біохімічні чинники

Пошук у хворих шизофренією анатомічних змін головного мозку ще з часів Крепеліна є основою етіологічних досліджень. Цікаво, що вже тоді було зроблено припущення про структурні зміни в скроневих і лобових областях. Сучасні методи томографій нейрорадиологии дозволяють точніше визначати зміни розміру окремих областей мозку. Новий метод викликав за останні роки значне зростання числа відповідних досліджень. Найчастіше повідомляється про збільшення бічних шлуночків головного мозку; деякі дослідники указують також і на збільшення третього і четвертого шлуночків. Використання магнітно-резонансної техніки доповнило ці дані визначенням об'єму окремих структур мозку; так, є повідомлення про зменшення об'єму скроневих доль (ср. огляд Cannon & Marco, 1994).

Оскільки лише в деяких роботах одночасно проводяться вимірювання різних відділів мозку, то знайти закономірні взаємозв'язки між цими множинними відхиленнями від норми не представляється можливим. Там, де ці взаємозв'язки виявляються, атрофічні знаки здаються глибоко незалежними один від одного. Якщо визначають відсоток випробовуваних з ознаками структурних змін головного мозку, то атрофічні зміни різноманітного вигляду і різного ступеня вираженості виявляються зазвичай приблизно у третини пацієнтів, хворих шизофренією (ср. Gattaz, Kohlmeyer & Gasser, 1991). Пацієнти з морфологічними змінами мозку відрізняються від пацієнтів, хворих шизофренією, але без цих аномалій, більш явно вираженою негативною симптоматикою і несприятливішим перебігом хвороби. Проте було відмічено, що органічні аномалії головного мозку не збільшуються в процесі хвороби.

Таким чином, якщо ці органічні зміни не прогресують, тоді вони повинні мати місце вже на початок розладу. Це дозволяє розглядати їх як чинник, що підвищує ризик розвитку шизофренії. В цьому випадку при рівному генетичному ризику церебральні зміни повинні бути у тих індивідів, які хворі на шизофренію. Проте існує і протилежна гіпотеза, що полягає в тому, що морфологічні зміни головного мозку грають роль в переважно екзогенній обумовленій формі шизофренії на відміну від переважно генетично обумовленої підгрупи хворих шизофренією. Нарешті, структурні зміни головного мозку у хворих і не хворих шизофренією могли б виникнути по таких неспецифічних причинах, як, наприклад, ускладнення при пологах. Якщо вони виявляються як «ко-фактора» разом з шизофренією, то найсприятливішим чином впливають на тяжкість і перебіг хвороби, але не можуть служити причиною її виникнення (Hдfner, 1995). Якість досліджень, що є на сьогоднішній день, не дозволяє в даний час зробити вибір на користь якої-небудь з цих гіпотез.

Поиск по сайту: