Антипсихотичне медикаментозне лікування

Введення в 50-і роки «нейролептического» лікування хворих шизофренією було зустрінуте в лікарських кругах, особливо спочатку, з великим ентузіазмом. Лише пізніше численні систематичні дослідження зайнялися з'ясуванням наступних найважливіших терапевтичних питань: 1) ступенем успішності лікування; 2) відмежуванням фармакологічної дії від ефекту плацебо (наприклад, очікуваннями обслуговуючого персоналу клініки і пацієнтів); 3) розмежуванням специфічної антипсихотичної дії і неспецифічного седативного; 4) обліком вигляду і частоти виникнення небажаних, шкідливих побічних явищ. В результаті бувальщини зібрані достатньо надійні дані для дозволу цих питань (ср. Kane, 1987; Hirsch & Barnes, 1995). У зв'язку з тим, що була доведена висока ефективність нейролептиков при лікуванні гострих захворювань, дослідження з контролем плацебо були визнані етично неприпустимими. Тому для викладу дослідницької методики і основних даних скористаємося ранішим класичним і репрезентативним дослідженням (див. прим. 35.3.1).

Примітка 35.3.1. Нейролептіки при лікуванні гострої шизофренії (NIMH: Cole, 1964)

Постановка питання:

Зіставлення терапевтичної дії трьох нейролептиков з плацебо.

Метод

-Розподіл по групах:

Нейролептіки: 1) хлорпромазин — Chlorpromazin (стандартний препарат), 2) тиоридазин — Thioridazin (з нижчим змістом активних речовин), 3) флуфеназин — Fluphenazin (з вищим вмістом активних речовин); 4) плацебо.

Розподіл випадковий; подвійний сліпий метод.

- Застосування: капсули або ін'єкції (максимальні і мінімальні дози були встановлені заздалегідь). Тривалість курсу лікування — 6 тижнів.

- Вибірка: 417 пацієнтів з гострим психозом в дев'яти психіатричних клініках; відбір здійснювався з урахуванням широких діагностичних критеріїв; середній вік — 28 років; 60% пацієнтів — що вперше звернулися за допомогою.

- Вибулі — (роздільно по групах: група нейролептиков і група плацебо):

- Методи дослідження: глобальна оцінка змін, що відбулися, відповідно до Багатоаспектної психіатричної шкали — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS; 14 субшкал), Шкалою оцінки поведінки в умовах стаціонару — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS; 7 субшкал).

Результати:

- Глобальна оцінка змін (в кінці — на початку):

а) між ефектами трьох нейролептиков відмінностей немає;

б) відмінності між ефектами нейролептиков і плацебо.

- Глобальна оцінка (стани) після 6-тижневого лікування:

а) між ефектами трьох нейролептиков відмінностей немає;

б) відмінності між ефектами нейролептиков і плацебо.

- Відповідно до Багатоаспектної психіатричної шкали — Inpatient Multidimensional Psychiatric Scale (IMPS), Шкалою оцінки поведінки в умовах стаціонару — Burduck Ward Behavior Rating Scale (WBRS):

а) між ефектами трьох нейролептиков відмінностей немає;

б) достовірніше поліпшення при дії нейролептиков (всіх три разом), чим в групі плацебо, в 13 шкалах з 21 (WBRS: байдужість, апатія, дратівливість; IMPS: гебефреническая симптоматика, ажитация, незв'язність, мовна заторможенность, байдужість, ворожість, слухові галюцинації, марення переслідування, дезорієнтація).

---

Дослідження американського Національного інституту психічного здоров'я (National Institute of Mental Health; NIMH) (Cole, 1964) переконливо довело ефективність нейролептического лікування гострих психотических станів. Дані ще більш вражають, якщо врахувати той факт, що істотно вищий рівень вибулих з дослідження в групі з плацебо привів до зменшення підсумкової різниці між нейролептиками і плацебо. При цьому дія медикаментів явно сильніше за неспецифічний седативного ефект, оскільки вони впливають і на слухові галюцинації, незв'язну мову, гебефренические симптоми, ворожість і ідеї переслідування. У цьому дослідженні не виявилася врахованою «негативна симптоматика», а також соціальна і професійна адаптація, на яких часто, або навіть як правило, нейролептики вплинути не можуть.

Дані дослідження Національного інституту психічного здоров'я США добре узгоджуються з результатами приблизно 100 зіставлень загальновідомих нейролептиков з плацебо, здійснених подвійним сліпим методом (Davis, Barter & Kane, 1989; Dixon, Lehman & Levine, 1995): у середньому після шести тижнів лікування нейролептиками стан поліпшувався у 75% пацієнтів, тоді як в умовах плацебо — менш ніж у 25%. Таким чином, антипсихотичне медикаментозне лікування поза сумнівом приводить до значнішого поліпшення, ніж немедикаментозне клінічне лікування. Проте, крім цього, наголошується, що після шести тижнів прийому нейролептиков частина хворих шизофренією все ще виявляє серйозний розлад, і що у деяких пацієнтів явне поліпшення спостерігається і без прийому ліків.

Антипсихотичну дію нейролептиков необхідно розглядати на предмет його небажаних і шкідливих побічних ефектів. Хоча соматичні ускладнення досить рідкісні при лікуванні гострої фази розладу, вони все ж таки потребують терапевтичного і неврологічного контролю. Тільки 3% пацієнтів (Cole, 1964) перервали лікування нейролептиками із-за побічних ефектів. По інших відомостях істотне більше число пацієнтів скаржиться, принаймні час від часу, на різні порушення (огляд див. Tornatore, Sramek, Okeya & Pi, 1991). Деякі симптоми, що вважаються типовими побічними явищами, такі як неспокій, тремор і озноб, спостерігаються також і у пацієнтів, що не проходили медикаментозне лікування (Cole, 1964); але все таки ускладнення, як правило, сильніше виражені саме при лікуванні антипсихотичними ліками. Так звана пізня дискінезія виникає в результаті тривалого лікування нейролептиками (див. нижчий). Згаданими тут побічними діями володіють так звані класичні нейролептики — галоперидол (Haloperidol) або флуфеназин (Fluphenazin). Разом з ними існують ще і так звані нетипові нейролептики (наприклад, клозапин (Clozapin), оланзапин (Olanzapin) і рисперидон (Risperidon)), які виявляють інші побічні дії; останніми роками їх все частіше застосовують і досліджують (Buchanan, 1995; Umbricht & Kane, 1995).

При зіставленні корисної і небажаної дії нейролептических препаратів для лікування гострих шизофренічних розладів, як правило, переважують переваги, причому особливе значення при цьому мають істотне укорочення стаціонарного лікування і швидкий перехід до психосоциальным і психотерапевтичних заходів. Проте якщо мова заходить про необхідність тривалого прийому нейролептиков, то можливо і інше рішення. Дивує той факт, що думки самих пацієнтів про переваги і недоліки нейролептического лікування досліджувалися украй рідко (див., наприклад, Linden, 1987; Windgassen, 1989; Weiden, Dixon, Frances, Appelbaum, Haas & Rapkin, 1991).

Поиск по сайту: