Терапевтичні заходи і програми

Одним з видів поведінкової терапії при алкогольній залежності (приклад конкретного випадку див. прим. 34.3.1) є стаціонарна поведінкова терапевтична програма, вже досить добре описана в літературі (Schneider, 1982). Загальними цілями терапії програма проголошує наступні:

- усвідомлена необхідність довгострокової абстиненції

- уникнення рецидивів в критичних ситуаціях

- адекватна поведінка після рецидиву

- поліпшення в тих сферах повсякденного життя, які пов'язані з перевантаженнями (наприклад, на роботі)

- усунення або зменшення індивідуальних розладів (наприклад, пов'язаних з сексом і партнерськими відносинами).

Примітка 34.3.1. Історія однієї хвороби: амбулаторне лікування алкогольної залежності

Причина пошуку допомоги

Пані Z., 44 року, заміжній, двоє дітей (15 і 11 років). Причина пошуку допомоги — загроза розлучення, включаючи позбавлення батьківських прав. Пані Z. має 25-річну історію зловживання психоактивними речовинами, спочатку забороненими наркотиками, останніми роками переважно алкоголем, але при нагоді і медикаментами. Постійне зловживання алкоголем привело до того, що вона почала опускатися (це видно і по одягу, і по відношенню до своїх домашніх обов'язків). Понад те проблеми, що в наявності ростуть, в подружньому житті і у відношенні з дітьми, так що чоловік на основі останнього рецидиву, що трапився рік тому і що привів до тривалого зловживання і відповідної поведінки, погрозив подати на розлучення і позбавити її батьківських прав. Споживання спиртного складає 4-6 літрів за день. У її рідного брата — аналогічна проблема.

Анамнез

Встановлено, що дуже важливі в емоційному плані, близькі люди (отець і бабуся) померли, коли нею було 10 і 12 років, так що її украй строго виховувала мати (часті репресивні санкції, такі як домашній арешт, позбавлення любові і фізичні покарання). У 15 років вона вперше пробувала палити гашиш і відчула себе дуже добре серед нової компанії (позитивне соціальне підкріплення контакту з групою, побічно споживання наркотиків). Наступна, украй стресова емоційна ситуація була пов'язана із смертю друга із-за передозування героїну, коли нею було 16 років. Це привело до зростаючої появи депресивного настрою і способів поведінки, вона тричі за короткий проміжок часу робила суицидальные спроби.

Симптоми, що вимагають лікування

Найважливішими симптомами, вказуючими на необхідність лікування, є 1) надмірне вживання алкоголю, 2) депресивний настрій і 3) подружні і сімейні проблеми. У вигляді гіпотези можна сформулювати, що три відходи з життя найближчих для неї людей не знайшли свого часу адекватної переробки. Розвинуті у зв'язку з цим депресивні епізоди, включаючи емоційні і соціальні порушення, що мали місце в дитинстві, зменшувалися за допомогою споживання наркотиків і пов'язаного з ним соціального ухвалення і знайомств з партнерами (негативне і позитивне підкріплення поведінки, пов'язаної із зловживанням психоактивними речовинами, здійснюється завдяки закінченню ситуацій, що переживаються як неприємні, і позитивним переживанням в референтній групі). Ця поведінка продовжувалася довгі роки і привела після заміжжя до збільшення подружніх і сімейних проблем, включаючи перші ознаки того, що вона опускається, виражені в безвідповідальному веденні домашнього господарства.

Аналіз проблеми

Аналіз конкретної ситуації показав, що пані Z. випиває майже щодня і протягом всього дня, так що в даний час роль грають тільки негативні процеси підкріплення (відчуття провини, самоти, напруженості, що притупляються на короткий час), причому негативні наслідки поведінки, пов'язаної з вживанням алкоголю, все більше множаться (нечиста совість по відношенню до сім'ї, сварки з чоловіком, проблеми з веденням домашнього господарства). Неврологічний і терапевтичний статус без особливих відхилень. Здібність до самоконтролю недостатньо виражена; від прийому спиртного пані Z. відмовляється перш за все тоді, коли вона «потрібна» (хвороба дітей або коли потрібно допомогти кому-небудь по сусідству), тобто коли емоційно бідна ситуація замінюється якою-небудь гострою необхідністю. Крім того, після трех-четырехнедельного надмірного вживання алкоголю трапляються паузи на два-три дні унаслідок нападів блювоти, нудоти і знемоги. Взагалі це надмірним вживанням алкоголю є неадекватний спосіб самолікування, який, принаймні тимчасово, перериває негативні емоційні стани (самоту, нудьгу, депресивний настрій). Таким чином, на короткий термін клієнтка відчуває себе добре, але потім тривалі негативні фізичні, емоційні і соціальні проблеми тільки зростають. Головну роль при цьому грає відчуття провини за невдале життя, а також пов'язаний з ним депресивний настрій, що неминуче приводить до того, що вона знову береться за спиртне як за короткочасне «вирішення всіх проблем».

Діагноз

Як діагноз (МКБ-10) поставлений синдром алкогольної залежності (F 10.25) і додаткове шкідливе вживання психоактивних ліків, перш за все седативных (F 13.1), понад те відмічений депресивний настрій (F 32.1), який за Шкалою депресії Бека однозначно вимагає клінічного втручання. При цьому необхідно враховувати і сімейні і партнерські конфлікти, що загострилися.

Цілі

Як терапевтичні цілі приймається наступне: припинення вживання алкоголю, мотивація до стабільної абстиненції, а також засвоєння техніки самоконтролю щоб уникнути рецидивів, понад те прагнуть добитися зниження внутрішньої напруги і неспокою, як і депресивного настрою і відчуття провини, що часто провокують рецидиви. Одному з найважливіших завдань на майбутнє є формування позитивної самооцінки, а також навиків переробки конфліктів в шлюбі і сім'ї. Як довготривала мета приймається спроба розвинути у клієнтки позитивне відношення до життя як такий, а також формування такої життєвої мети, яка одночасно сприяла б зміцненню її відчуття самоценности.

Інтервенція

До лікування пані Z. підключився і її чоловік, пообіцявши — дуже скептично — обмежене сприяння.

Після декількох днів стаціонарної дезинтоксикации перш за все були застосовані в дуже інтенсивній формі (чотири індивідуальні контакти в тиждень) когнітивний і тренинговый методи профілактики рецидивів. У них входять: формування матриці ухвалення рішень про достоїнства і недоліки прийому і стриманості, аналіз критичних ситуацій, унаслідок яких може наступити рецидив (эксплорация, самоспостереження, протоколювання що відбувається за день), роз'яснення концепції рецидивів Марлатта; вироблення сумісних когнітивних (наприклад, за допомогою когнітивних репетицій) і моторних (наприклад, через ролеві ігри) альтернативних реакцій в критичних ситуаціях. Ця робота велася спочатку під час терапевтичних сеансів, а опісля чотири тижні і в домашніх умовах, перш за все в критичний час доби або критичних сімейних ситуацій. Два короткочасні рецидиви були припинені; після них додатково обговорювалося і в думках тренувалася адекватна поведінка (когнітивні репетиції).

Прогрес в терапії вже сам по собі мотивував подружжя на збереження браку; проте на четвертий місяць лікування приступили до подружньої терапії (інтенсивність терапії знизилася). Її мета — перш за все формування поведінкового репертуару, що включає обговорення подружжям своїх бажань і конфліктів, а також стратегій вирішення проблем. До цього вони за допомогою матриці ухвалення рішень обговорили достоїнства і недоліки збереження або припинення браку.

Паралельно з подружньою терапією проводилися заходи, пов'язані з переробкою депресивного настрою, тепер уже незалежно від його здатності викликати рецидив. Обговорювалися різні чинники, сприяючі виникненню фаз депресії (життя наодинці, абстиненція після рецидивів, відчуття власної малоцінності, докори з боку чоловіка), а також пов'язані з ними способи поведінки (самота в спальні, відхід в безплідні роздуми, ослаблення контакту з сім'єю, безсоння, редукція моторики і рухливості), потім проводилися когнітивні вправи і вправи на розвиток моторики (когнітивна апробація «зупинки думок» і альтернативних реакцій мислення і поведінки на критичні ситуації; планування розпорядку дня і тижня з різноманітними цікавими заходами, уникнення критичних ситуацій, самоподкрепление при успішному виробленні нових способів поведінки і подоланні чинників, що можуть викликати рецидив.

Через сім місяців курс лікування закінчився. Після чого ще 15 місяців велися спостереження, за цей час тричі мали місце нові короткочасні рецидиви, але вони долалися самостійно і за підтримки чоловіка.

---

З економічних міркувань у всіх клініках терапевтичні заходи проводяться в групах, які по своїй структурі достатньо уніфіковані. Щоб мати можливість зайнятися індивідуальними проблемами і відмінностями, додатково після аналізу проблеми групи формуються за свідченнями і проводиться індивідуальна терапія (див. табл. 34.3.5). Стаціонарне лікування триває приблизно чотири місяці, в інших програмах німецькомовних країн воно варіюється між двома і шістьма місяцями. У США тривалість лікування в стаціонарах значно коротше і складає, як правило, від двох до шести тижнів.

Таблиця 34.3.5. Цілі і заходи стаціонарного лікування алкогольної залежності(Schneider, 1982)

Стандартні заходи:

- Функціональний аналіз поведінки. Він повинен дати пацієнтам можливість зрозуміти своє зловживання спиртним як дії, що відбуваються в складній структурі умов і є уявним вирішенням проблем, а також те, що ці дії самі є проблемою. Пацієнтам роз'яснюється, що усунення «першопричини» проблем і поведінкових дефіцитів не може запобігти подальшому зловживанню речовинами, що викликають залежність, так що їм необхідно і далі залишатися абстинентами і виробити нову Я-концепцию.

- Тренінг релаксації. Метою тут є ослаблення фізіологічного компоненту емоцій під час стресових ситуацій і формування альтернативи фармакологічній дії алкоголю.

- Техніка самоконтролю або тренінг відмови. Формування свідомого опору бажанням і спробам щодо психоактивних речовин (техніка самоконтролю). Формування ефективної поведінки в ситуаціях, в яких пропонуються або нав'язуються зухвалі залежність засоби (тренінг відмови).

- Тренінг упевненості в собі. Суть групової терапії — це тренування упевненості в собі, тобто знання того, що таке упевненість в собі і які переваги вона дає, а також розуміння того, чому вони деколи поступають в збиток своїм інтересам. Вправи при цьому передбачають моделювання ситуацій, що вимагають навиків самоствердження, упоралося з перевантаженнями, уміння спілкуватися з тими, що оточують і вступати в контакти. Особлива увага приділяється виникаючим відчуттям як індикаторам релевантних для поведінки, нераціональних установок.

- Когнітивне переструктурирование. В рамках тренінгу того, що упоралося із стресом пацієнти освоюють когнітивне переструктурирование, яке дозволяє пацієнтам зрозуміти, що вони можуть управляти своїми відчуттями. При цьому передбачається, що неприємні відчуття викликаються негативною самовербализацией і нереалістичними очікуваннями.

-Рекомендації по раціональній організації дозвілля, відновлення фізичної і розумової працездатності за допомогою спортивної терапії і терапії зайнятістю.

- Самоорганізація. Самоорганізація формується поступово. Спочатку це простий розпорядок дня, а в кінці — вироблення планів на майбутнє в різних сферах життя.

Індивідуальні заходи. Залежно від свідчень це може бути, наприклад, терапія партнерських або сексуальних відносин.

Амбулаторне лікування алкогольної залежності в Германії останніми роками значно розширилося. По даним, узятим із статистичних звітів амбулаторних установ EBIS, в приблизно 1050 таких спеціальних установах в рік лікуються близько 143 тисяч алкоголіків, тобто більш ніж 80% всіх пацієнтів (ср. Tauscher, Simon, Bьhringer, Helas, Schmidtobreick & Hullinghorst, 1996). Навпаки, наукова оцінка і підготовка використовуваних при цьому професійних концепцій і конкретних терапевтичних методів вельми незначні. Терапевтичних концепцій, що ретельно пропрацювали, особливо сучасних, в німецькомовних країнах майже немає. Як приклад раніших концепцій можна назвати програму, яку розробили Фольмер, Кремер, Шнейдер, Фельдхеге, Шульце і Краутхан (Vollmer, Kraemer, Schneider, Feldhege, Schulze & Krauthahn, 1982). Вона теж є комбінацією стандартних і індивідуальних заходів (табл. 34.3.6). Програма розрахована на п'ять місяців і на 25 індивідуальних і групових терапевтичних сеансів. Особливістю програми є те, що після тритижневої фази редукції (поступової відмови від споживання алкоголю) і восьмитижневої фази стриманості клієнт і психотерапевт спільно вирішують, яка мета буде досягнута — повна абстиненція або контрольоване вживання алкоголю. «Контрольоване вживання» як мета терапевтичного методу грунтується на американських дослідженнях, які показали, що ця мета (особливо молодими людьми з ще слабо вираженою поведінкою зловживання) приймається багато краще і принаймні приводить до рівно добрим результатам. Проте для осіб з синдромом залежності, що сформувався, контрольоване вживання як терапевтична мета не годиться.

Таблиця 34.3.6. Цілі і заходи амбулаторного лікування алкогольної залежності(Vollmer et al., 1982)

Якщо відвернутися від досліджень, що вивчають дію специфічної терапевтичної обстановки, то сьогодні звертають на себе увагу в основному огляди конкретних терапевтичних методів, що роблять акцент на мотивації до лікування (Petry, 1993a, b), профілактики рецидивів (Arend, 1994), а також інтернаціональні огляди, які провели Хестер і Міллер (Hester & Miller, 1995). Ці автори зібрали інформацію про найважливіші концептуальні моделі лікування (див. табл. 34.3.7), проаналізували їх з методологічної точки зору і далечіні оцінку даних про успішність лікування, приведених в міжнародній літературі.

Таблиця 34.3.7. Моделі виникнення і лікування алкогольної залежності(Hester & Miller, 1995, S. 7; переклад автора)

Результати

Дослідження, проведені в Германії, були присвячені в основному комплексним терапевтичним програмам. У описаній стаціонарній програмі Шнейдера через чотири роки після закінчення лікування відчували себе такими, що успішно вилікувалися або відчули помітне поліпшення 41% що всіх брали участь або 50% пацієнтів, що закінчили лікування за планом (Jung & Bьhringer, 1989; всі клієнти, для яких не міг бути встановлений катамнез, оцінювалися як що невдало пройшли лікування, що, природно, погіршує результати). У одному дослідженні амбулаторної програми, яку розробили Фольмер і ін. (Vollmer et al., 1982), були зафіксовані наступні дані: через два роки після лікування відчували себе такими, що успішно вилікувалися або відчули поліпшення 40% клієнтів, причому цей показник для підгрупи, перед якою стояла мета «абстиненція», склав 25%, а для групи з терапевтичною метою «контрольоване вживання алкоголю» — 45%. Оскільки терапевтичні програми зазвичай вимагають великих тимчасових витрат, то в 1980 році практично не існувало добре проконтрольованих експериментів різних терапевтичних інтервенцій (за винятком деяких терапевтичних методів). Як альтернатива в США і Германії в 80-і роки проводилися мультицентрические польові дослідження, в яких за допомогою єдиної методики досліджувалися клієнти різних терапевтичних напрямів (див. табл. 34.3.8). Правда, проблемою в таких дослідженнях є те, що перевірка зіставності клієнтури різних клінік вельми обмежена.

Таблиця 34.3.8. Загальні результати підходів до лікування алкогольної залежності

Приблизно з початку 90-х років сталі актуальні дослідження конкретних терапевтичних методів і їх метаанализ. Так, Зюс (SьЯ, 1995) досліджує в метаанализе ефективність різних методів лікування алкогольної залежності: еклектичну стандартну терапію, терапію, що орієнтується на теорію поведінки, сімейну і подружню терапію, а також дисульфирамовую терапію. Аналіз грунтується на 23 експериментальних і 21 неекспериментальному проспективном дослідженні, проведеному в Германії і інших країнах. Як основний критерій успіху були вибрані тривала абстиненція в катамнезе і істотному поліпшенні. Для експериментальних досліджень додатково обчислювалася сила ефекту для зіставних моментів часу, критеріїв і груп.

Результати показують, що загальне середнє значення абстиненції розподіляється для всіх моментів вимірювання і лікувальних груп між 34 і 48%, так що навіть песимістична оцінка загальної ефективності вища, ніж «одна третина». При порівнянні еклектичної стандартної терапії і терапії, заснованої на теорії поведінки, остання показала явно кращі результати, хоча це перевага і не може бути визнано статистично значущим. Результати експериментальних досліджень теж підтвердили цю тенденцію. При цьому сила ефекту варіювала між 0,58 і 0,88, що відповідає ефекту від середнього до сильного. Сила ефекту при порівнянні еклектичної стандартної терапії і мінімальної терапії склала від 0,01 до 0,89, причому відносно високі величини зустрічалися рідко, всього в декількох випадках. Середня сила ефекту, що характеризує ефективність дисульфирама, склала 0,32. І цей результат був характерний для дуже невеликого числа досліджень (всього три). Поки не буде вироблено єдиних критеріїв для оцінки успіху лікування, обговорення терапевтичної ефективності навряд чи матиме великий сенс. Тому Зюс вимагає уніфікації цих критеріїв і ефектів, про які повідомляють публікації.

Огляд (Hester & Miller, 1995), представлений в розділі 3.1, близький в своїй емпіричній частині до тієї мети, яку ставить перед собою Зюс. Вони досліджували і оцінили методичну якість і результати 219 (!) терапевтичних досліджень за допомогою методики контрольних груп по 12 критеріям в дуже докладною і з методичної точки зору досить цікавій формі (наприклад, рейтинг із залученням великого числа експертів). В результаті автори створили «Шкалу методологічної якості» («Methodological Quality Scores»; MQS). Наприклад, тільки 37% досліджень для контролю результатів разом з даними, наданими самими пацієнтами, привертали дані, надані іншими людьми, лише 42% удавалися до допомоги незалежних інтерв'юєрів та все ж 85% брали до уваги при визначенні результатів число пацієнтів, що перервали терапію. Для терапевтичних результатів кожного виду лікування вони обчислили «Шкалу сумарних даних» («Cumulative Evidence Scores»; CES). Бралися до уваги методична якість досліджень (Methodische Qualitдt der Studien; MQS-индекс) і ступінь тяжкості стану пацієнтів. Судячи по цій «шкалі якості» дуже добрих результатів добиваються як при коротких втручаннях, так і при різносторонньому тренінгу навиків. Правда, за даними авторів, дуже високою ефективністю при лікуванні алкогольних розладів відрізняються також і такі методи, як сімейна і подружня терапія, когнітивно-поведінкові підходи і медикаментозне лікування. Меншу успішність показали аверсивная терапія, гіпноз, самоконфронтация за допомогою відеозйомки, а також фармакологічне лікування анксиолитиками і психоделиками.

Поиск по сайту: