Психосоциальниє заходи

Доведена ефективність нейролептиков при лікуванні гострої форми шизофренії може викликати помилкове враження, що нефармакологічні методи лікування не мають (або майже не мають) ніякого значення. При цьому часто випускається з уваги необхідність зменшення стресових дій на пацієнтів. Разом з умовами, що можливо викликали психоз і що привели хворого в клініку, не можна забувати і про ті навантаження, які обумовлені самим лікуванням: неспокійній ситуації в приймальному відділенні, примусових лікувальних заходах або повністю змінених тілесних відчуттях унаслідок побічних дій медикаментів. З метою зниження зовнішніх навантажень на пацієнтів, що знаходяться в гострій фазі розладу, були розроблені (Ciompi, 1986) основні терапевтичні правила, приведені в скороченому вигляді в табл. 35.3.1; вони ще і сьогодні можуть послужити цінними рекомендаціями для обслуговуючого персоналу і лікарів.

Таблиця 35.3.1. Основні терапевтичні правила при шизофренії(Ciompi, 1986)

1) Створення по можливості спокійною, без подразників, лікувального середовища з постійним персоналом.

2) Персональна і концептуальна стабільність з константною головною релевантною особою і довгостроковою координацією лікувальних заходів.

3) Однозначна, ясна і конгруэнтная в афектно-когнітивному плані комунікація.

4) По можливості єдина інформація і уявлення у пацієнта, родичів, стаціонарного і амбулаторного обслуговуючого персоналу щодо розладу, конкретних цілей лікування і прогнозу.

5) Вироблення загальних, по можливості реалістичних і позитивних очікувань.

6) Уникнення надмірної і недостатньої стимуляції.

7) Комбінація социо- і фармакотерапии.

На відміну від більшості учених, розглядаючих фармакотерапию як основну при лікуванні гострих шизофренічних розладів, Чомпі намагається показати на прикладі одного з невеликих лікувальних закладів, що психосоциальной терапії повинен тут бути відданий пріоритет. Зразком для цього дослідження послужив раніше здійснений американський проект (Matthews, Roper, Mosher & Menn, 1979). У експерименті Чомпі особлива увага приділялася спокійному терапевтичному середовищу з постійним обслуговуючим персоналом; у всіх випадках антипсихотичні препарати використовувалися тільки епізодично. Перевірка ефективності цього методу після двох років була проведена на 22 пацієнтах і на рівновеликій, параллелизованной контрольній групі з іншої клініки (Ciompi et al., 1993). Між обома групами не виявилося істотних відмінностей в частоті рецидивів, картинах психопатологічних станів, працездатності і життєвих ситуаціях. Але пацієнти клініки, що проводила психосоциальное лікування, отримали за той же проміжок часу нейролептиков на 60% менше, ніж контрольна група; тривалість стаціонарного лікування в середньому склала близько 185 днів, що було удвічі довшим, ніж в інших клініках. Дослідження, на нашу думку, показало, що 1) повністю немедикаментозне лікування, навіть за сприятливих психосоциальных умов, як правило, здійснити неможливо; 2) часто достатньо і значно менших, ніж прийнято використовувати сьогодні, доз нейролептиков і 3) необхідно враховувати як переваги скорочення прийому ліків, так і недоліки довшої госпіталізації.

Далі, абсолютно неясно, які умови немедикаментозного лікування надають позитивне, а які — негативний вплив на гостру психотическую симптоматику. Не дивлячись на те що із цього приводу висловлюються різні точки зору, поки немає достатньо надійних емпіричних даних, підтверджуючих ту або іншу позицію. Показово, що одному з таких досліджень вже 30 років, але воно до цих пір залишається в силі. Келлам, Гольдберг, Шулер, Берман і Шмельцер (Kellam, Goldberg, Schooler, Berman & Shmelzer, 1967) провели за допомогою даних про 27 приймальних відділень, приведених у вже згаданому дослідженні Національного інституту психічного здоров'я США (Cole, 1964), порівняння впливу лікарняного середовища на симптоматику. Помітне зменшення психотической симптоматики констатувалося перш за все в тих відділеннях, в яких лише відносно небагато пацієнтів демонстрували агресивну і збуджену поведінку і де створювалися кращі умови для встановлення соціальних контактів. Особливо несприятливо позначалася присутність пацієнтів з важчими розладами, коли пацієнти не отримували нейролептических препаратів. У дусі правила «оптимальної стимуляції» Шулер і Спон (Schooler & Spohn, 1982) прийшли на основі цих даних до виводу, що для хворих шизофренією, що знаходяться в гострій фазі розладу, іноді краще не тільки бути тимчасово ізольованими від настирливих пацієнтів, але щоб їх дав спокою навіть хай і доброзичливий, але надмірно дбайливий обслуговуючий персонал.

Дивно, що в основних правилах Чомпі жодного разу не згадано слово «психотерапія». З 60-х років багато досліджень займалися питанням, чи можна поліпшити фармакотерапию і звичайне стаціонарне лікування за допомогою додаткових психотерапевтичних заходів (див. огляди: Stanton et al., 1984; Scott & Dixon, 1995b). Слід зазначити, що спочатку під «психотерапією» розумілися або індивідуальна терапія (эго-суппортивная терапія), заснована на глибинній психології, або методи лікування, орієнтовані на вирішення актуальних проблем, на поведінкову терапію («reality oriented») (наприклад, Gunderson et al., 1984). Проте з тих пір спектр терапевтичних підходів значно розширився. Один метаанализ (Wunderlich, Wiedemann & Buchkremer, 1996) охопив 31 експериментальне дослідження терапевтичних методів, узагальнених в наступні групи: сімейна терапія (орієнтована на концепцію «виражених емоцій» (Expressed Emotion), див. нижчий), когнітивна терапія (переважно по програмах Бреннера, див. нижчий), тілесно-орієнтована терапія, поведінкова терапія (тренінг соціальної компетентності, оперантное кондиціонування), розмовна психотерапія, социотерапия, психотерапії, що не входять у вищеперелічених, психоаналіз, консультування по життєво важливих і професійних питаннях. Контрольна група піддавалася звичайному клінічному лікуванню. Не дивлячись на свою «звичайність», воно включало широкий спектр послуг, таких як заходи щодо відходу, працетерапія і терапія зайнятістю, спортивні заняття, заохочувальні бесіди, консультації, що проводяться соціальними працівниками. Перевірявся вплив специфічних психотерапевтичних і психосоциальных інтервенцій (порівняно з контрольними групами) на психопатологію, на частоту рецидивів, працездатність і тому подібне В цьому метаанализе зважена середня величина психотерапевтичного ефекту була значно нижча, ніж в схожих роботах про загальний психотерапевтичний ефект, в яких враховувалися дослідження психотерапії розладів з бОльшими шансами на поліпшення, наприклад фобій, афектних розладів. Та все ж Вундерліх і ін. констатували, що в експериментальних групах із специфічними методами лікування поліпшення мало місце у 59% хворих шизофренією, тоді як в контрольних умовах — тільки у 41%. При роздільному розгляді вищеперелічених терапевтичних методів виявилось, що у сімейної, когнітивної і тілесно-орієнтованої форм терапії величини ефекту були найвищі. Найбільш слабкий ефект зареєстрований при психоаналізі і консультуванні по життєво важливих і професійних проблемах (мал. 35.3.1).

до = число досліджень; N = вибірка; rg = зважена середня величина ефекту; r = незважена величина ефекту; s = стандартне відхилення

Мал. 35.3.1. Психосоциальниє інтервенції при шизофренії: величини ефекту різних видів терапії (по Wunderlich, 1996)

Поиск по сайту: