Терапія стресових реакцій

Багато пацієнток з розладами їди демонструють порушену харчову поведінку, якщо знаходяться в стресовій ситуації. Так, в результаті експериментальних дослідженнях встановлено, що пацієнтки з нервовою булімією реагують на психічний стрес, що має интерперсональное зміст, підвищеною потребою в їжі (Cattanach, Malley & Rodin, 1988; Tuschen, Vцgele, Kuhnhardt & Cleve-Prinz, 1995). Більш того, клінічні спостереження показали, що у пацієнток з розладами їди епізоди «обжерливості» виникають і унаслідок інших стресових ситуацій (наприклад, самоти, нудьги, стресу на роботі).

Вид терапевтичного втручання, який доцільний для зміни функціональному зв'язку між стресами і харчовою поведінкою, залежить від того, чи володіють пацієнтки відповідними навиками (наприклад, відсутні стратегії вирішення проблем і упоралося із стресами), як емоційно сильно реагують вони на перевантаження і чи мають вони достатній поріг толерантності до аверсивным ситуацій і емоцій. Якщо навики вирішення проблем і упоралося із стресами виявляються недостатніми, то необхідний тренінг підвищення компетентності у вирішенні проблем і упоралося із стресовими ситуаціями (наприклад, Fairburn, Marcus & Wilson, 1993; Waadt, Laessle & Pirke, 1992).

Тренінг вирішення проблем. При тренінгу вирішення проблем пацієнтки перш за все описують і визначають те, що вони сприймають як проблеми. Потім вони, по можливості не контролюючи себе, перераховують всі потенційні вирішення проблем, які прийшли їм в голову, і оцінюють кожну альтернативу з погляду її ефективності. На наступному етапі тренінгу пацієнток спонукають вибрати той або інший варіант (або їх комбінацію) вирішення проблеми і апробовувати його. Після етапу апробації пацієнтки знову оцінюють альтернативи рішення, коректують їх в цілях підвищення ефективності вирішення своїх проблем. Якщо результати виявляються все ж таки незадовільними, психотерапевт, спільно з пацієнтками, шукає прийнятне пояснення несприятливого результату. Після чого слідує або новий етап апробації колишньої стратегії, або вибирається і апробовується інше можливе рішення.

Тренінг того, що упоралося із стресом. При тренінгу того, що упоралося із стресом пацієнтки спочатку повинні спостерігати за стресовими умовами і своїми стресовими реакціями, які пов'язані з порушеною харчовою поведінкою. Потім виробляється і тренується адекватна стратегія того, що упоралося із стресом. При лікуванні нервової булімії Ваадт, Леслі і Пірк (Waadt, Laessle & Pirke, 1992) на основі терапевтичних програм, що зарекомендували себе при лікуванні інших психічних розладів (наприклад, D'Zurilla, 1986; Feldhege & Krauthan, 1978; Meichenbaum, 1985), розробили і апробовували програму управління стресом. Пацієнтки знайомляться перш за все з схемою аналізу поведінки SORKC (Kanfer & Saslow, 1965), відповідно до якої вони повинні усвідомити і запротоколювати перевантаження, які передують епізодам «обжерливості», а також умови, які слідують за такими епізодами. На основі такого аналізу поведінки розробляється і апробовується адекватна стратегія того, що упоралося із стресом. При цьому пацієнтки освоюють не тільки стратегії з короткостроковою дією (наприклад, техніку релаксації, самонавіяння, внутрішнє і зовнішнє відвернення, зупинку думок), але і довгострокові стратегії редукції стресу (наприклад, зміна установок, навики підтримки розмови, зміцнення упевненості в собі, систематичне планування і вирішення проблем).

Експозиційна терапія. Якщо пацієнтки демонструють надмірно сильні емоційні реакції на перевантаження і мають низький поріг толерантності до аверсивным ситуацій і емоцій, то з успіхом може бути застосована експозиційна терапія, при якій вони піддаються аверсивным ситуаціям і емоційним станам без можливості продемонструвати порушену харчову поведінку (наприклад, див. Tuschen & Florin, у пресі). Так, страждаючі нервовою булімією і пацієнтки з діагнозом «розлад Binge-Eating» за допомогою різних терапевтичних методик (наприклад, видео- і аудіоплеєрів, спеціальній стратегії ведення бесіди) вводяться в точно такі ж ситуації і емоційні стани (наприклад, неприємні спогади про розрив відносин, недосягнуті цілі), які у них зазвичай приводять до «нападів обжерливості». Одночасно для них створюються ситуації конфронтації зі всіма тими продуктами живлення, які вони зазвичай споживають під час цих нападів. Їх просять якомога точніше і наочніше описати блюда, запах яких вони зараз вдихають, спробувати по маленькому шматочку, щоб описати смак. Протягом цих тривалих експозиційних тренувань поступово затухає спочатку дуже сильне емоційне збудження, а потім гасне і передбачаюча фізіологічна реакція «вовчого апетиту» (cephalic phase responses; ср. розділ Florin & Tuschen-Caffier в цій книзі), так що потреба в їжі поступово проходить.

Когнітивна інтервенція. Більшість поведінкових програм доповнюються спеціальними когнітивними стратегіями, за допомогою яких пацієнти спонукають до нових патернів мислення і інтерпретації. Так, Фейрберн, Маркус і Уїлсон (Fairburn, Marcus & Wilson, 1993) при зміні дисфункциональных когниций у пацієнток з розладами їди орієнтуються на розроблену Беком і його співробітників (наприклад, Beck & Emery, 1981; Beck, Rush, Shaw & Emery, 1981) стратегію когнітивного переструктурирования (див. табл. 33.3.2).

Таблиця 33.3.2. Дії при когнітивному переструктурировании

- Насамперед пацієнткам пропонується ідентифікувати і записати дисфункциональные думки або переконання (наприклад, «Якщо я видужаю на кілограм, то жахливо виглядатиму»).

- Потім їм пропонується знайти факти, підтверджуючі ці думки.

- Наступним кроком буде пошук пацієнтками аргументів і фактів, що ставлять під сумнів очевидність згаданих дисфункциональных переконань.

- Потім пацієнтки підводяться до ретельного зважування аргументів «за і проти», з тим щоб сформувалася нова оцінка, якою надалі можна було б керуватися в своєму мисленні і своїй поведінці.

Когнітивна інтервенція в рамках терапевтичної концепції Гашений і Флорін (Tuschen & Florin, у пресі) базується переважно на іманентних системі стратегіях ведення бесіди (Fiegenbaum & Tuschen, 1996; Tuschen & Fiegenbaum, 1996). Психотерапевт уявляє собі мир думок пацієнтки і проникається її відчуттями, він передбачає основні її побоювання, оцінки, емоційні реакції, конфлікти і тому подібне (наприклад, «Я можу добре собі уявити, що Ви зараз дуже боїтеся додати у вазі, якщо з'їсте всю тарілку. Ймовірно, зараз Ви більше всього хочете перестати є»). Одночасно психотерапевт побіжно, ненароком використовує в розмові науково обгрунтовану інформацію (наприклад, про психобіологічні наслідки низькокалорійного живлення), проте не чинить ніякого тиску на пацієнтку. Завдання психотерапевта — допомогти пацієнтці усвідомити переваги і недоліки її уявлень і способів поведінки і ухвалити рішення, усвідомивши власну відповідальність і врахувавши всі аспекти (наприклад, що важливіше — відповідність існуючим уявленням про привабливість або власне здоров'я).

Поиск по сайту: