Гарантія якості, управління якістю

Останніми роками влучне поняття гарантія якості (Quality assurance) в охороні здоров'я змусило відступити на другий план вимога оцінки (Оглядова література, на якій базується подальший виклад: Gaebel, 1995a, b; Haug & Stieglitz, 1995; Laireiter, 1995, 1997; Richter, 1994). Поняття гарантії якості прийшло з промисловості і містить обслуговування якості; «якість є сукупність властивостей і ознак продукту або послуги, яка говорить про їх придатність для виконання встановлених або передбачуваних вимог» (Norm ISO: Internationale Standardisierungsorganisation, 1990). Гарантія якості продуктів спочатку досягалася вибраковуванням неякісних товарів; пізніше з'явилася безліч різних додаткових заходів щодо обслуговування якості (наприклад, навчання співробітників, контроль матеріалу, інтернаціональні норми ІСО). Хоча промислову гарантію якості не можна просто так перенести на охорону (наприклад, на підставі згоди пацієнтів як модифікуючого чинника) здоров'я, але в США, наприклад, вже з 20-х рр. це обговорюється стосовно охорони здоров'я. Унаслідок збільшення витрат в охороні здоров'я, а також зростання уваги населення до послуг, що надаються сферою охорони здоров'я, гарантія якості в останніх 10 років стала дуже важливою міжнародною темою для політики і професійних співтовариств. Тому ми знаходимо в медицині найрізноманітніші підходи до гарантії якості; у сфері психотерапії — як констатують Ріхтер (Richter, 1994) і Лайрейтер (Laireiter, 1995) — гарантія якості ще мало систематизована, не дивлячись на те що имплицитно вже давно є найрізноманітніші підходи (наприклад, супервизия) (Lutz, 1997; Piribauer, 1995; Bertelmann, Jansen & Fehling, 1996).

Гарантія якості в охороні здоров'я сьогодні стала головним поняттям для великого числа дослідницьких напрямів, механізмів перевірки і корекції, які дозволяють отримати або поліпшити якість обслуговування (Piribauer, 1995). Сьогодні застосовується іноді поняття «Управління якістю» як головне поняття, яким описують якийсь комплексний процес, що охоплює заходи, приведені в табл. 19.6, відносно послуг в охороні здоров'я.

Таблиця 19.6. Управління якістю

(1) Встановлення стандартів (стандарти якості; величини, які необхідно досягти) і індикатори послуг.

(2) Вимірювання індикаторів і порівняння із стандартами: моніторинг.

(3) Результати порівняння

(3a) При неможливості констатувати наявність різкої різниці між емпіричними даними і стандартами: гарантія (збереження, підтримка) наявної якості, тобто гарантія якості у вужчому сенсі.

(3b) За наявності різниці: поліпшення послуг, тобто поліпшення якості.

Встановлені стандарти частково змінюються з часом, так що навіть при оптимальних співвідношеннях реалізується не тільки хід (1) -(3a), але і хід (1) -(3b).

Гарантія якості, або управління якістю, може відноситися до цілого регіону, але також до окремої установи (наприклад, індивідуальна або групова практика, амбулаторія, лікарня) і до професійних груп. За традицією в охороні здоров'я розрізняють три поняття якості, які, проте, не є абсолютно незалежними один від одного: якість структури, процесу і результату.

Якість структури. Під цим розуміються умови (ресурси), які роблять можливою конкретну інтервенцію (включаючи діагностику) (Gaebel, 1995b):

- політичні (наприклад, закони, що стосуються охорони здоров'я, розпорядження щодо лікарняних кас);

- організаційні (наприклад, робочий план усередині однієї клініки);

- фінансові (наприклад, річний бюджет установи; засоби, що виділяються на день лікування);

- будівельні і просторові (наприклад, стан бюро, приймалень);

- оснащення (наприклад, апарати біологічного зворотного зв'язку, тести);

- кадрові (наприклад, ключовий персонал, рівень освіти, підвищення кваліфікації персоналу);

- терапевтичні (наприклад, спектр психотерапевтичних послуг, наукове обгрунтування).

Стосовно регіонів обслуговування до якості структури відносяться елементи системи (щільність обслуговування, з'ясування попиту, досяжність, списки очередников, перезавантажена, відмови і т. д.; див. також тези в розділі 3.1, а також концепції освіти і спеціалізації для професійних груп; ср. також поняття макроперспективи). Кожен окремий пункт нерідко потребує комплексного прояснення.

Якість процесу. Під цим розуміється (Gaebel, 1995b, S. 486) «сукупність діагностичних і терапевтичних реабілітаційних заходів щодо їх конгруентності між основними принципами/стандартами і конкретними чинами здійснення». Перевіряється, наскільки новітні дослідницькі досягнення або встановлені інстанціями (законодавцями, професійними союзами, керівництвом установ і т. д.) стандарти здійснюються в конкретному випадку. Серед іншого важливі наступні аспекти: наскільки коректно, наприклад згідно прийнятим стандартам МКБ-10, ставляться діагнози; чи правильно визначаються свідчення; чи добиваються інформованої згоди; чи дійсно застосовується показана форма терапії (наприклад, специфічна форма психотерапії при тривожних розладах); чи достатня супервизия у недосвідчених лікарів; чи немає помилкових призначень (стаціонарне замість напівстаціонарного лікування).

Якість результату. Під цим розуміється «ступінь конгруентності між метою лікування і результатом лікування» (Gaebel, 1995b, S. 487). Для оцінки якості результату притягуються методи, використовувані в дослідженні інтервенції (див. розділ 20), крім того, важливі аспекти оцінки, про які ми говорили в розділі 5.1; вони утворюють також базис для оцінки якості структури запропонованих методів терапії. Нерідко робляться спроби глобально оцінити якість результатів (наприклад, тривалість перебування, тривалість терапії, зняття психопатології, якість життя, покращувані показники); разом з цим (Gaebel, 1995b) як індикатор використовуються також і небажані результати (наприклад, смертельні випадки, суициды і спроби суицидов, ускладнення, раптові припинення терапії).

Для гарантії якості або управління якістю має значення наступне:

- як визначаються стандарти для оцінки установи;

- які індикатори можуть використовуватися для окремих сфер (моніторинг);

- яким чином можна зберегти або поліпшити якість.

Стандартами (критерій оцінки) є величини, що досягаються або зберігаються, які нерідко визначаються кількісно (наприклад, число переривань терапії повинне бути менше ніж х%), іноді вербальними описами (див. тези охорони здоров'я). Порогові значення — це ще прийнятні нижні або верхні граничні значення для стандартів (наприклад, більш ніж (х + 10)% переривань терапії неприйнятно). Базис для стандартів утворюють критерії; поняття критерію в гарантії якості відноситься до висловів про адекватність послуги (терапії, діагности і т. д.), які іноді формулюються для однієї області (наприклад, для загальної психологічної діагностики потрібний від x до у годинника). Критерій міститься і в такому, наприклад, вислові: як правило, для адекватної психотерапевтичної дії необхідно витратити приблизно 40-50 годин (Grawe, Donati & Bernauer, 1994). Виходячи з цього можна сформулювати величини для установи, які необхідно досягти, тобто стандарт: х% всіх психотерапій установи повинні тривати не більше 50 годин. Під нормою в гарантії якості розуміють середнє значення послуги (наприклад, тривалість терапії, дозування медикаменту), тобто статистичну норму. У дискусії про гарантію якості приведені поняття використовуються не уніфікований; крім того, для психотерапії до сьогоднішнього дня немає ніяких загальноприйнятних цифрових показників для стандартів, порогових значень, критеріїв, норм.

Стандарти можуть бути отримані на підставі думок експертів. Так, лікувальні рекомендації, які вже широко розвинені, перш за все в США, містять критерії і стандарти лікування. Як приклади можна назвати складені Американською психіатричною асоціацією (American Psychiatric Association, 1993, 1997) Practice Guidelines (практичні рекомендації), зокрема для депресивних розладів і шизофренії. Ці рекомендації теж не завжди адекватно враховують психотерапевтичні підходи, будучи орієнтовані більшою мірою на медиків (ср. Persons, Thase & Crits-Christoph, 1996). Для отримання критеріїв і стандартів важливі також емпіричні дані (наприклад, метаанализы; див. розділ 20), особливо статистичні норми (середні значення і їх широта розкиду); але статистичні норми потребують ретельної інтерпретації, оскільки їх крайні значення теж можуть указувати на дефіцит якості.

Для моніторингу якості дуже важливо встановити адекватні індикатори. Тут, зокрема, слід використовувати мультимодальный підхід в діагностиці, тобто привертати різні дані, джерела і методи, а також конструкты. Залежно від області застосування гарантії якості потрібні різні параметри. Для оцінки якості (і особливо якості процесу і результату) необхідна документація — на папері / електронна обробка даних, іноді на видео- або аудіозаписах, — що відноситься до здійснюваної в установі діяльності (про документацію див. розділ 20); допоміжним засобом для оцінки якості структури є системи документації, охоплюючі декілька регіонів і використовувані в різних установах.

Для управління якістю головне значення мають механізми гарантії якості (тобто збереження) у вужчому сенсі або поліпшення якості. Вони можуть забезпечуватися за рахунок внутрішніх (тобто усередині підприємства) і зовнішніх органів — наприклад, через органи нагляду, лікарняні каси або через порівняння з іншими установами (Stieglitz et al., 1997). Для гарантії якості усередині підприємства були введені і цілком виправдали очікування так звані групи якості (Vauth, 1995); вони є робочими групами з 10-15 чоловік, які регулярно збираються в установі, щоб в своїй сфері досягти гарантії або поліпшення якості. Групи якості схожі з балинтовскими і супервизионными групами, але організовані ширше, ніж останні; проте балинтовские і супервизионные групи представляють можливості для гарантії якості процесу і результатів. Істотний елемент гарантії якості або поліпшення якості — це освіта, спеціалізація і підвищення кваліфікації; ці елементи теж можна обговорювати щодо якості структури, процесу і результатів. У площині структури слід помістити шляхи здобування освіти, наскільки вони задовольняють певним стандартам. Площина процесу містить реалізацію освітніх стандартів (наприклад, наскільки передається фактично зміст курсів і яке дидактична якість); якість результатів визначає, наскільки успішна освіта.

Якщо моніторинг якості в даний час розроблений досить добре, то до стратегій поліпшення якості або гарантії якості це відноситься у меншій мірі. Особливо це стосується охорони здоров'я у сфері психічних розладів, а тим самим і клінічній психології або психотерапії. Важливо пам'ятати про фундамент для будь-яких зусиль відносно якості — це результати досліджень, тому гарантія якості або управління якістю тісно пов'язані з дослідженням. Це добре видно на прикладі оцінки, головної теми прикладного дослідження: (1) оцінювання є істотним завданням дослідження інтервенції, внаслідок чого ми отримуємо базис для управління якістю або гарантії якості; (2) оцінка, тобто оцінююча перевірка, необхідна, проте, і для управління якістю і гарантії якості (наприклад, Lutz, 1997). Так, в групах якості треба ставити питання про ефективність, про затратах—пользе і т. д.; необхідно питати безпосередньо персонал про проведені поліпшення. Таким чином, дослідження (зокрема оцінне дослідження) і гарантія якості, а також управлінням якістю є підходи, що перекриваються і частково доповнюючі один одного, в охороні здоров'я.

Поиск по сайту: