Методика пілотажної фази

Якщо в орієнтовній фазі новий терапевтичний метод піддається систематичному спостереженню (нерідко за відсутності точних гіпотез), то в пілотажній фазі новий метод випробовують за контрольованих умов, для чого потрібні комплексні плани експериментів. Нижче ми повинні зупинитися на планах експериментів загалом і в цілому (контрольні групи) і на дослідженні процесу і успіху. Обидві ці теми були підняті Айзенком і Кислером і, будучи основними принципами для дослідження психотерапії, давно вже підтвердили свою значущість.

Плани експериментів

5.1.1. Типи дослідження контрольних груп

Виходячи з контроверзы Айзенка в 50-х рр. з'явилася вимога використовувати контрольні групи для оцінки ефективності якогось терапевтичного методу. При такому підході поліпшується внутрішня валидность, або обгрунтованість, виводів в дослідницькій роботі (Kцhnken, Seidenstьcker & Baumann, 1979). Згідно нормативним документам Американської психіатричної асоціації (APA, 1982, S. 21ff.), ефективність інтервенції можна перевіряти за допомогою планів експериментів різного типу (Kazdin, 1980; див. табл. 20.3), що володіють різною методичною якістю і різним ступенем інформативності.

Таблиця 20.3. Типи експериментів для дослідження клинико-психологической інтервенції (методика контрольних груп)(АРА, 1982, S. 21 ff.; Baumann, 1986; Kazdin, 1980)

A. Немає эксплицитных контрольних умов: план експерименту з використанням однієї групи

(1) План експерименту з використанням однієї групи і ретроспективним збором даних в кінці інтервенції (одномоментний збір даних; оцінка інтервенції після закінчення інтервенції).

(2) План експерименту з використанням однієї групи щонайменше з двома вимірюваннями — пре- (до лікування) і пост-измерением (після лікування) (двухмоментный збір даних з отриманням різниці як міра зміни; в деяких випадках — многомоментный збір даних).

(3) План експерименту з використанням однієї групи, яка є по відношенню до себе одночасно і контрольною групою: протягом деякого часу пацієнти не піддаються лікуванню (Baseline), в результаті виходять дві фази — контролі і інтервенції, які можна порівнювати один з одним (временнЫе ефекти не контролюються, внутрішня валидность обмежена).

B. Експліцитниє контрольні умови: план експерименту з використанням групи, інтервенції, що піддається, і контрольної групи

(4) Контрольна умова без лікування: контрольна група, що не отримувала лікування.

(5) Контрольна умова без лікування в контрольній фазі з подальшою фазою лікування: «перечікуюча» контрольна група.

(6) Контрольна умова з незначним лікуванням: плацебо-контрольная група.

(7) Контрольна умова із звичайним лікуванням: традиційне лікування.

(8) Контрольна умова із специфічним лікуванням: інші форми терапії.

(9) Контрольна умова із специфічним лікуванням: варіація, додавання або виключення параметрів.

(10) Комбінація варіантів (4) —(9).

Варіанти (1) —(3) в табл. 20.3 — без эксплицитных контрольних умов, тому внутрішня валидность дослідження недостатня. Проте подібні дослідження мають сенс в орієнтовній фазі (фазі I); вони допомагають глобально оцінити дії (зміни як необхідні, але не достатні умови для інтервенції). Як масштаб порівняння в цих випадках притягуються дані з літератури.

У пілотажній фазі потрібні эксплицитные контрольні умови (варіанти 4-10), коли обстежувані, в ідеальному випадку — випадково (рандомизированно), підкоряються певним умовам. Для цієї мети пропонується використовувати групи з різним об'ємом лікування: ніякого лікування, незначне, звичайне і специфічне лікування.

Ніякого лікування — це умову ми маємо за наявності контрольної групи, що не отримувала лікування: пацієнти протягом довгого часу (більш за один рік) перебувають без лікування; «перечікуючі» контрольні групи залишаються без лікування не так довго (декілька місяців). У останньому випадку одна частина пацієнтів не лікується, а інша піддається якому-небудь лікуванню. Після закінчення інтервенції в терапевтичній групі час очікування уривається, і до контрольної групи застосовується яка-небудь інтервенція. Концепція «ніякого лікування» проблематична і з етичної, і з клінічної точок зору. Не можна надовго відкладати інтервенцію; а в амбулаторній сфері цей варіант до того ж навряд чи можна реалізувати клінічно, оскільки неможливо перешкодити пацієнтові отримати допомогу у іншому місці.

Замість цього краще використовувати контрольні групи з лікуванням. До таких відноситься, по-перше, плацебо-контрольная група, одержуюча лікування в малому об'ємі (деталі див. нижчі). Вищий об'єм лікування забезпечується при традиційному лікуванні, звичайно це короткі контакти з лікарем або психологом замість безперервної тривалої інтервенції. У ще більшому об'ємі отримують лікування контрольні групи із специфічним лікуванням (альтернативним лікуванням). Можна перерахувати наступні альтернативні інтервенції (по Kazdin, 1980):

- інші форми терапії (наприклад, когнітивна поведінкова терапія при депресії проти лікування антидепресантами). У медикаментозному дослідженні як альтернатива часто використовується стандартний медикамент, дія якого визнається доведеною.

- Модифікація параметрів, тобто міняють окремі параметри: (а) варіація параметрів: модифікація за рахунок різної вираженості окремих параметрів (наприклад, форма інтервенції X з різною тривалістю сеансу: 45 хвилин або 90 хвилин); (b) додавання або виключення параметрів: модифікація за рахунок додавання або виключення деяких елементів терапії (наприклад, метод активної десенсибилизации з пред'явленням страхітливих ситуацій в порядку наростання з релаксацією або те ж без релаксації).

Всі ці варіанти розрізняються не тільки в методичному відношенні, але мають і різні цілі. При варіантах (2), (3) (плани однієї групи) і (4) —(7) визначається факт дії якоїсь форми терапії; варіант (8) допомагає прояснити свідчення (яка форма терапії більш показана при якомусь розладі). При варіанті (9) оптимізується вже існуюча форма терапії, тією ж проблемою займаються у фазі III. Комбінуючи різні варіанти, отримують комплексний план експерименту. Якщо варіюється не тільки чинник тієї або іншої техніки, але і (Kiesler, 1969) чинники, пов'язані з психотерапевтом і пацієнтом, то ми отримуємо диференційовані дослідження терапії, які створюють базис для комплексних свідчень. Варійовані ознаки психотерапевта — це, наприклад, досвід (досвідчений або недосвідчений психотерапевт; див. розділ 22.1), а ознака пацієнта — скажімо, діагноз (МКБ, DSM). Але диференційовані аспекти необхідно враховувати не тільки при незалежних змінних (психотерапевт, техніка, пацієнт), але і при залежних змінних, таких як терапевтичний успіх (див. вищий). В результаті виходять мультимодальные плани багаточинників, які дають можливість зробити комплексні виводи відносно фази II. Стандарти, що відносяться до структури і змісту дослідницької роботи, можна запозичити з методології специфічної інтервенції. Приклад подібного каталога критеріїв приведений в табл. 20.4 (див. також Kazdin, 1994).

Таблиця 20.4. Каталог критеріїв для планування і оцінки дослідження клинико-психологической інтервенції(Kцhnken et al., 1979; див. також Kazdin, 1994).

5.1.2. Плацебо-інтервенція

У медикаментозному дослідженні поняття «плацебо» грає велику роль; так звані плацебо-контрольные групи призначені для того, щоб точно зареєструвати дію медикаментозного препарату (Spiegel, 1995). Плацебо — це уявний медикамент, фармакологічно недієва речовина, яка, проте, може володіти психологічною дією. Подібно до медикаментів, клинико-психологическую інтервенцію теж потрібно було порівняти з якою-небудь клинико-психологической плацебо-інтервенцією (плацебо-психотерапія) (див. табл. 20.3, варіант 6), і існує безліч робіт по дослідженню психотерапії з використанням так званих плацебо-контрольных груп. Іноді висувалася думка, що сама психотерапія — не більше ніж плацебо; проте Ламберт і Бергин (Lambert & Bergin, 1994; див. там же список літератури), проаналізувавши відповідну літературу, встановили, що це не так, і психотерапія ефективніша, ніж психотерапевтичне плацебо. Під виглядом плацебо нерідко здійснюється терапія з незначним лікуванням, і тому вона є строгішим масштабом порівняння, чим медикаментозне плацебо (див. нижчий). Проте медикаментозне поняття плацебо не можна перенести на клинико-психологическую інтервенцію по наступних причинах (Baumann, 1986; Lambert & Bergin, 1994).

- Медикаментозне плацебо і випробовуваний препарат (Verum) ідентичні і зовні, і в способі застосування (завдяки чому і те і інше виглядає правдоподібно в очах пацієнта); що ж до клинико-психологической інтервенції, то тут ці умови навряд чи можна реалізувати. Вже на початку заходу видно відмінності між інтервенцією і плацебо-інтервенцією в плані правдоподібності процедури, що вже не дозволяє зробити методично адекватне зіставлення.

- Медикаментозне плацебо і справжній препарат розрізняються по фармакологічному механізму дії і не розрізняються по психологічному. Психотерапія і психотерапевтичне плацебо мають тільки один механізм — психологічний, оскільки і точка додатку у них одна — емоції і поведінка, що робить неможливим подібне розрізнення. Понад усе сказане відноситься до тих видів плацебо-психотерапії, які включають деякі форми лікування, що містять в собі психотерапевтичні елементи (наприклад, загальна активність групи; опрацьовування літератури, релевантної для даного розладу).

- У медикаментозній терапії можна відокремити сам препарат («техніку») від пов'язаної з нею психологічної процедури (здійснюваною лікарем). У клинико-психологической інтервенції це не так, тому що сама техніка реалізується через поведінку терапевта. Неможливо об'єднати недієву техніку з дієвою манерою поведінки психотерапевта — як це робиться при використанні медикаментозного плацебо.

- Іноді поняття медикаментозного плацебо прирівнюють до поняття загальних, загальних, не специфічних чинників, на які в дослідженні психотерапії нерідко покладається відповідальність за відсутність різних ефектів між різними чинниками інтервенції (ср. Lambert & Bergin, 1994; див. також розділ 22.1). Таке зрівнювання понять проблематичне, оскільки загальні чинники є повною мірою дійсними чинниками, що діють, істотними для терапії.

Узагальнюючи можна сказати, що на сьогоднішній день поняття медикаментозного плацебо не прийнято переносити на психотерапію, а психотерапевтична реалізація плацебо представляє, по суті, контрольні умови з якомога більш незначним лікуванням.

Поиск по сайту: