Психологічні принципи охорони здоров'я

Загальних психологічних концепцій охорони здоров'я до цих пір немає; по приватних аспектах проте були сформульовані основні принципи. Медична комісія (Heilkundekomission, 1987) Федерації німецьких об'єднань психологів в своєму меморандумі оцінила актуальну ситуацію психології в медицині і підтвердила широку компетенцію клінічних психологів в охороні здоров'я. У Меморандумі критикуються ті, що діють в Германії і тоді, і ще сьогодні умови і висувається вимога закону про психологію, який забезпечив би можливість незалежної діяльності з юридичною відповідальністю психологів в охороні здоров'я. Федерація швейцарських психологів (Fцderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994) формулює основний принцип психотерапії, орієнтованої на якість (табл. 19.4); Федерацією швейцарських психологів (Fцderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1992) були також запропоновані рекомендації відносно ролі психології в профілактиці і гігієні.

Таблиця 19.4. Основний принцип психотерапії, проголошений Федерацією швейцарських психологів (Fцderation der Schweizer Psychologinnen und Psychologen, 1994): орієнтація на якість (наступний текст приводиться відповідно до оригінальної версії; пояснення автора дані в дужках)

- Доведена необхідність і ефективність психотерапії.

- Психологи-психотерапевти: фахівці, що мають відповідне свідоцтво (постулат, що для психотерапії потрібна власна повна освіта, що включає навчання в університеті за фахом психологія або медицина і чотирилітню спеціалізацію в психотерапії).

- Гарантія якості в обслуговуванні пацієнтів (вказівка на те, що слід безперервно удосконалювати обслуговування, використовуючи результати новітніх досліджень).

- Психотерапія — важлива частина охорони здоров'я (вказівка, що психологічні психотерапевти вносять істотний внесок до охорони здоров'я).

- Ніякій дискримінації відносно психотерапії (вимога, щоб психотерапія, що проводиться психологами-психотерапевтами, оплачувалася через лікарняні каси в тій же мірі, як що проводиться лікарями).

Установи охорони здоров'я

У концепціях охорони здоров'я постулируются різні галузі і установи. Інтерес представляє, по-перше, тип установи, по-друге, порядок звернення пацієнтів до цієї установи. Останнє описується терміном «хвора поведінка», яка починається із сприйняття симптомів і закінчується лікуванням.

Хвора поведінка»

Під «хворою поведінкою» можна розуміти вчинки або спосіб поведінки відповідної особи, що мають місце унаслідок того, що людина відчуває якісь симптоми. Іноді замість поняття «Хвора поведінка» використовується поняття пошуку допомоги (ср. Siegrist, 1988). У «хворій поведінці» можна виділити різні ступені, які не обов'язково слідують один за одним (висловлюється по: Siegrist, 1988).

1) Сприйняття симптомів і власне подолання. Інтерпретація відмічених феноменів як проблеми, завдяки чому може виникнути «тяжкість страждання». Якщо є бажання змінити цей стан, то людина може спробувати справитися з проблемою власними силами (интрапсихические спроби того, що упоралося — копинг; наприклад, заперечення, пошук інформації; див. також розділ 17) і/або самостійний прийом медикаментів, пошук методів альтернативної медицини).

2) Повідомлення значущим іншим («significant others»): Якщо самостійний прийом медикаментів або спроби того, що упоралося не допомагають, то про хворобу повідомляється іншим особам, до яких чоловік випробовує особлива довіра. Тобто особисте переживання стає якимсь соціальним фактом, внаслідок чого навколишній світ може впливати на сприйняття симптомів. Вплив може бути разным — конструктивним (наприклад, уточнення діагнозу) або деструктивним (критика; перешкода пошуку допомоги в професійній системі). Іноді фази (1) і (2) не наступають, і сприйняття симптомів відбувається ззовні (так буває іноді при психічних розладах).

3) Вирішення проблеми в різних системах. Якщо бажання зміни залишається, а власного подолання недостатньо, то починається активна поведінка «пошук допомоги»: притягуються інші особи (упоралося з боку).

При цьому в розпорядженні є різні системи.

а) Непрофесійна система. Це помічники, що не мають відповідної освіти і що надають свою допомогу неофіційно, тобто не відповідно до професії. До непрофесійної системи належить перш за все та група осіб, яка відноситься до соціальної мережі (наприклад, родичі, сусіди, співробітники, союзи; Laireiter, 1993). Соціальна мережа може подати соціальну підтримку, при якій пропонуються або реалізуються ті або інші рішення. Крім того, до непрофесійної системи належать також ті особи-непрофесіонали, до яких члени соціальної мережі радяться звернутися.

б) Напівпрофесійна система, що не входить в спеціалізовані служби. У цій сфері ми знаходимо професійні групи, які не працюють в охороні здоров'я, але здатні в якійсь мірі розпізнати психічні розлади або поводитися відповідно (наприклад, духівники, вчителі; Besier, 1980). Серед клієнтури цих осіб в окремих випадках попадаються особи з психічними розладами.

в) Професійна система, що входить або не входить в спеціалізовані служби. Ця сфера представлена професійними групами, компетентними у сфері психічних розладів взагалі (не входять в спеціалізовані служби, немає спеціалізації, наприклад, психологи без клинико-психологической, психотерапевтичної спеціалізації, лікарі загального профілю, аптекарі, соціальні служби) або відносно конкретних психічних розладів (входять в спеціалізовані служби, спеціалізований: клінічні психологи, психіатри і т. д.).

г) Парамедіцинськая система. Разом з «офіційною» лікувальною системою має значення також парамедицинская система, в якій працюють цілителі, використовуючи методи, не визнану або навіть заборонену в офіційній системі охорону здоров'я. Сюди можна віднести і методи, що вважаються успішними в інших культурах, і проблематичні методи, а іноді і шахрайські. Саме у наш час значення парамедицинской системи не можна недооцінювати.

Нерідко «хвора поведінка» проходить через наступні стадії: власне упоралося, упоралося за допомогою соціальної мережі (непрофесійна система) и/ або напівпрофесійної системи, пошук допомоги в професійній системі. Усередині офіційної охорони (полу- і професійна системи) здоров'я часто має місце ступінчаста модель (Goldberg & Huxley, 1980; див. також розділ 8).

Як показує медична соціологія (Siegrist, 1988; див. також розділ 16), «хвора поведінка» залежить від інституційних умов (наприклад, оплата послуг через каси; доступність установ), але також від соціальних особливостей (наприклад, соціальний шар) і особових характеристик. Завдання охорони здоров'я — оптимізація «хворої поведінки» щоб уникнути лікування, що дуже запізнилося, і хронизации.

Установи

У колишніх нормативних документах по охороні здоров'я мовилося про райони стандартного обслуговування (спочатку 250 000; потім приблизно 100 000-150 000 жителів; Expertenkommission der Bundesregierung, 1988), тобто про регіон, який повинен бути оснащений так, щоб за його межами доводилося б забезпечувати тільки виняткові випадки. Оскільки нормування по числу жителів виявилося проблематичним саме у великих містах, та і гірських районах, поняття області стандартного обслуговування в новіших нормативних документах вже не має значення. Тепер віддається перевага загальне комплексне обслуговування, яке, як правило, повинне відповідати критерію близькості до місцепроживання (виключення: спеціальні установи, такі як стаціонарні установи для осіб із залежністю від психоактивних речовин). Вимога близькості до місця проживання особливо слід дотримувати для сільських областей, оскільки послуги з обслуговування можуть концентруватися не тільки в (великих) містах.

Нижче, кажучи про установу, ми не обов'язково маємо на увазі специфічну правову форму; це можуть бути окремий практикуючий фахівець і групи фахівців, приватні або державні установи самі по собі або пов'язані з якоюсь лікарнею. Так само і порядок фінансування може бути разным (див. нижчий).

У нормативних документах, як правило, висуваються певні вимоги відносно обслуговування. Різні послуги з обслуговування можуть різною мірою зачіпати повсякденне життя. Вінг (Wing, 1989) говорить, що охорона здоров'я перш за все позначається на наступних повсякденних функціях: робота, житло (день/ніч) і вільний час (включаючи сферу контактів); поняття «Вільний час» включає разом з поняттям дозвілля також можливості контактів і повсякденна структуризація дня; мова йде про соціальній участі взагалі. Нижче ми використовуємо для цієї сфери завдань скорочене поняття «Здатність соціального функціонування». У табл. 19.5 представлений огляд найважливіших форм обслуговування для дорослих і приведені приклади.

Таблиця 19.5. Послуги з обслуговування для однієї області

Примітки. Повсякденні функції: А — робота, SF — здатність соціального функціонування, W — житло. Дії на повсякденні функції: + — немає обмеження, (+) — незначне обмеження, - значне обмеження.

1 — Напівпрофесійний: не працює в охороні здоров'я, але помірна компетентність щодо психічних розладів.

2 — Професійно: що працює у сфері охорони здоров'я.

У напівпрофесійній і неспеціалізованій професійних системах повсякденні функції майже або взагалі не зачіпаються послугами з обслуговування, тобто звичне життя може ніяк не порушуватися. Порушення повсякденних функцій «робота» (обумовлена хворобою перерва) або «здатність соціального функціонування» іноді обумовлені не тією або іншою формою обслуговування, а власним станом. Спеціалізовані служби можуть розрізнятися відносно порушення повсякденних функцій; нерідко затребуються наступні типи установ:

- амбулаторні служби: сюди входять спеціалізовані служби, які людина час від часу відвідує для консультації або лікування і при яких повсякденні функції не порушуються. Послуги можуть бути медичними або психологічними, в соціально-психіатричних службах пропонуються додаткові соціальні послуги (наприклад, допомога при пошуках житла або роботи, при зверненні в органи влади);

- напівстаціонарні служби: при напівстаціонарних службах (денні і нічні стаціонари) форма обслуговування така, що це займає у пацієнта тільки частину дня. Частина повсякденних функцій при цьому порушується, тобто пацієнти тимчасово можуть виконувати їх в обмеженому об'ємі. Завдяки напівстаціонарним службам можна уникнути перебування в стаціонарі або скоротити його; до них відносяться лікарські, психологічні, соціальні служби, менш обширні, чим в стаціонарній сфері. У денних стаціонарах (Bosch & Veltin, 1983) пацієнти з гострими і підгострими захворюваннями знаходяться в денний час доби, отримуючи необхідне лікування; вечір і ніч вони проводять в звичній домашній обстановці. Професійна діяльність пацієнта при цьому уривається. Існують також нічні стаціонари, звідки пацієнти йдуть на свою роботу, і дана повсякденна функція в ідеальному випадку не порушується. Але на ділі ця функція — роботи — може бути порушена із-за положення на ринку праці, тому нічні стаціонари лише частково виправдовують покладені на них надії і в даний час ця форма обслуговування мало поширена. Функцію нічних стаціонарів найчастіше беруть на себе додаткові служби (див. житлову сферу);

- стаціонарні служби: у стаціонарних службах, які повинні здійснювати медичне обслуговування 24 години, всі повсякденні функції пацієнта порушуються. Назвемо тут психіатричні, або психотерапевтичні, або психосоматичні спеціальні лікарні, або університетські клініки. Відповідно до принципу зрівнювання психічно і соматично хворих потрібні також психіатричні спеціальні відділення в лікарнях загального профілю, які повинні обслуговувати, як і регулярні психіатричні спеціальні лікарні, певний регіон. Згідно даним експертизи, в Германії є приблизно 125 такого роду установ (число ліжок в середньому 80; Deutsche Gesellschaft fьr Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, 1997).

Окрім стаціонарних психіатричних, психосоматичних, психотерапевтичних клінік є досить багато стаціонарних соматичних пацієнтів, які додатково до соматичного захворювання виявляють якийсь психічний розлад або лікуються стаціонарно з психічним розладом в соматичній медицині (наприклад, Внутрішня медицина); так, по оцінках експертів, приблизно 30% пацієнтів в лікарнях загального профілю виявляють який-небудь психічний розлад, що діагностується (Ehlert, 1997). Звідси витікає необхідність гарантувати оптимальне лікування цих розладів не тільки у відповідних профільованих лікарнях, але і в соматичній медицині. Для цих цілей вже досить давно була введена так звана консультаційна психіатрична або психосоматична служба в стаціонарній соматичній медицині. У консультаційну службу (до психіатра, психолога і т. д.) звертається интернист з проханням обстежувати пацієнта і призначити лікування. Компетентний фахівець служби взаємодії (клінічні психологи, психіатри і т. д.) активно бере участь в діяльності відповідного соматичного відділення (візити, обговорення на відділенні і т. д.) або частково інтегрований в нього. Установи, що беруть на себе обидва завдання, називаються консультаційними службами взаємодії (про сферу діяльності: Ehlert, 1997); для цієї сфери діяльності особливо потрібні лікарі і клінічні психологи з психотерапевтичною компетенцією (Saupe & Diefenbacher, 1996)

- додаткові служби: спочатку сюди відносили служби, доповнюючі мережу обслуговування. Сьогодні йод цим терміном існує безліч установ, які беруть на себе головну функцію охорони здоров'я (Priebe, 1996). В першу чергу допомога пропонується особам, які не можуть, — або поки не можуть — самостійно вирішити свої проблеми у сфері житла і роботи або обмежені в своїй здатності соціального функціонування (ср. Bosch & Kulenkampf, 1985), тому для виконання ними повсякденних функцій потрібні специфічні зовнішні умови. Ці установи можуть пропонувати свої послуги тимчасово або на тривалий термін. Тут слід назвати (див. Holler, Schnabel & Marx, 1996; Mitteilungen der Цsterreichischen Sanitatsverwaltung, 1992):

- Житлова сфера. Постійне мешкання в гуртожитках з персоналом, що залицяється за пацієнтами (для хронічних пацієнтів), перехідні гуртожитки (тривалість мешкання обмежена приблизно 2-3 роками; для пацієнтів з перспективами реабілітації), защищенные/обслуживаемые групи спільно проживаючих людей або окреме мешкання. Перевагу слід віддавати невеликим децентрализованным притулкам.

- Сфера праці. Відносно осіб з психічними розладами повинні бути вирішені перш за все наступні завдання (Holler et al., 1996): (1) професійна підготовка (для осіб без професійної освіти); (2) додаткова кваліфікація (спеціалізація, перенавчання і т. д., щоб поліпшити шанси влаштуватися на роботу); (3) гарантована зайнятість (для осіб, які не готові або поки не готові до нормальних професійних умов); (4) обслуговування осіб в нормальному трудовому процесі. Для досягнення цих цілей є безліч різних послуг, перш за все центри тренінгу професійних навиків (придбання професійних навиків за обмежений термін), гарантовані виробничі місця (безперервна діяльність відповідно здібностям для обмеженого або необмеженого часу), гарантовані робочі місця, фірми самодопомоги, продовження обслуговування на робочому місці (Австрія: допомога при виконанні роботи) і так далі Чим неблагоприятнее ситуація на ринку праці, тим краще повинні бути організовані додаткові служби, які дають особам з психічними розладами довготривалу перспективу щодо роботи.

- Здатність соціального функціонування. До вказаних додаткових служб відносяться установи, які, зокрема, забезпечують такі сфери функціонування, як «контакт» і «структуризацію дня» (реалізація повсякденних завдань, таких як приготування їжі, покупки і т. д.; організація вільного часу і т. д.). Назвемо серед них клуби пацієнтів, денні «притулки» (див. також денні стаціонари), центри контактів. До цих установ можна звертатися час від часу або регулярно.

Нерідко між інтрамуральним (стаціонарним) і экстрамуральным (не стаціонарним, не пропонованим в лікарні) обслуговуванням є відмінності. Велике число установ говорить про те, що в окремому випадку — щоб уникнути непотрібних повторень і пропусків — потрібна координація послуг. Хоча в містах і враховувалися в самих різних сферах вимоги реформи, але в сільських областях справа йде інакше. Тут в наявності недостатня кількість установ по обслуговуванню (включаючи приватні практики), тому сільські жителі вимушені звертатися в служби в містах. Таким чином, принцип близькості до місця проживання вже не гарантується, що приводить до недоліків обслуговування.

Для дітей і підлітків необхідне досконаліше амбулаторне обслуговування із залученням сім'ї і школи; напівстаціонарні, стаціонарні і додаткові установи потрібні в меншому об'ємі (див. Remschmidt, 1997).

Як указувалося вище, «хвора поведінка» проходить певні стадії. Це відноситься не тільки до зовнішньої, але і внутрішньої сторони офіційної системи обслуговування (Goldberg & Huxley, 1980). Найчастіше спочатку люди звертаються в якусь службу, що немає спеціалізованою, або в амбулаторну службу. У лікарській системі ключова функція належить лікарям загального профілю, оскільки більшість осіб звертаються спочатку до них; тому добре б було вже там ідентифікувати психічні розлади, але, як правило, розпізнається тільки частина з них (ср. розділ 8). Меншу частину таких випадків лікарі загального профілю направляють по низхідній до психіатрів; від них, у свою чергу, менша частина пацієнтів прямує в стаціонарну сферу. Ці шляхи неодноразово досліджувалися в медичній системі охорони здоров'я, і пов'язані з ними проблеми відомі. Відповідні грунтовні дослідження по породу інших груп обслуговування, особливо психологів або психологічних консультацій, поки відсутні (ср. Wittchen & Fichter, 1980; Wasilewski, 1989; Schorr, 1991). Особливо велике значення могло б мати вивчення взаємовпливу медичних і немедичних підсистем обслуговування (наприклад, для порівняння психіатрів і психологів: Knespers, Belcher & Gross, 1989). Судячи з усього, є настійна необхідність в сильнішій інтеграції послуг клінічних психологів в систему охорони здоров'я з тим, щоб допомога клінічних психологів використовувалася оптимально.

Поиск по сайту: