Застосування моделі хвороби

Коли ми приступаємо до обговорення і оцінки, щоб зрештою поставити певний діагноз, то маємо в своєму розпорядженні лише вказівки на те, що хвороба імовірно має місце: ми спостерігаємо якесь відхилення і оцінюємо його як ненормальне і таке, що потребує зміни. Це припущення вимагає додаткової перевірки.

(1) Спостереження. Необхідною передумовою для того, щоб застосувати модель хвороби до деякого стану, є наявність спостережуваних відхилень (Fabrega & Manning, 1979). Якийсь стан (або поведінка) повинен кинутися в очі, тому що воно «інше, чим...». Як правило, мова йде про відхиленні від колишнього стану, тобто про констатацію интраиндивидуального зміни в часі. Проте з цього правила є виключення: називатися хворобою може і стан, що відхиляється від норми, заданий із самого початку (наприклад, спадкова хвороба), або якесь відхилення, що поволі розвивається в результаті непомітних послідовних змін. У цих випадках ми маємо справу з відхиленням не від «того, що було раніше», а від того, що спостерігається у інших.

(2) Оцінка. Одній тільки констатації зміни або «инакости» ще не достатньо — необхідна оцінка цього спостереження. Встановлене відхилення або зміна повинні бути розцінене як «ненормальне», тобто як що знаходиться за межами чогось природного або нормального. Але, як правило, неможливо об'єктивно визначити, коли цей рубіж перейдений, а значить — з якого моменту даний варіант можна розглядати вже не як екстремальний випадок норми, а як репрезентант анормального (табл. 2.1).

Таблиця 2.1. Різне розуміння норми

Середні значення (статистичні норми: Bastine, 1984; Hofstдtter, 1957) лише в обмеженій мірі допомагають визначити норму, це можна наочно продемонструвати на прикладі, скажімо, карієсу — хвороби, якою страждають більшість населення. Для окремих хвороб або симптомів наука визначає досвідчені дані як функціональні норми (наприклад, при кров'яному тиску). Функціональні норми оцінюють стани з погляду їх наслідків (тобто до чого приводять ці стани) або цілей, визначаючи таким чином функцію даного стану (функціональне або дисфункциональное, сприятливе або шкідливе) щодо станів більш високого рівня. Такі функціональні норми визначаються зазвичай професійними групами, уповноваженими суспільством для цієї мети (наприклад, лікарями), або встановлюються законодавчими органами, наприклад при визначенні порогових значень змісту отруйних речовин в навколишньому середовищі. Нормальні значення і прикордонні значення обгрунтовуються більш загальними значеннями, як правило, ідеальними нормами — наприклад, із-за перевищення норми (функціональною) можуть бути поставлені під загрозу здоров'я людей і недоторканність людського життя. Такі ідеальні норми визначають якийсь «стан досконалості» (Hofstдtter, 1957, S. 218). Вони вважаються загальноприйнятими і мають філософське і світоглядне обгрунтування.

У соціальній системі встановлюються соціальні норми, призначення яких — управляти поведінкою членів системи і контролювати його. Деякі з цих норм задані у вигляді законів, інші — навіть не зафіксовані на папері і не доступні статистичному обліку. Наприклад, нормою є: дотримувати деяку дистанцію по відношенню до співбесідника або відповідати на питання. У дискусії про доцільність розгляду психічних розладів як хвороб психічні розлади розглядалися як відхилення від наказаних суспільством соціальних норм, але така концепція неодноразово піддавалася критиці, тому що у такому разі лікування розладу означає адаптацію до норм, що діють (у середніх шарах суспільства).

І все-таки коли стан людини оцінюють як що «немає нормальним», то, як правило, за основу беруть іншого роду норму — суб'єктивну норму. Тобто, як ми вже говорили, приводом для того, щоб назвати щось «ненормальним», зазвичай є спостережуване відхилення не від стану інших людей, а від стану, в якому перебував сам індивід раніше і яке відповідало його цільовим установкам, можливостям і життєвим обставинам. Критерієм для порівняння тут є не універсальність (як при статистичній нормі) і не абсолютні ціннісні установки (як при ідеальній нормі), а можливості і працездатність індивіда. В цьому випадку терапія означає в першу чергу не адаптацію до соціальних норм (середнього шару суспільства), а відновлення стану, що є для даного індивіда нормальним.

При процесі оцінки стану людини як «психічного розладу», як правило, беруть участь різні норми. Спонтанна думка про якусь спостережувану зміну в поведінці або переживаннях як про «патологічний» зазвичай продиктовано суб'єктивним враженням, що «це вже не нормально» (суб'єктивна норма). Коли думка виноситься фахівцями, в нашому випадку — психіатрами і психологами, то додатково притягуються соціальні норми, статистичні норми і функціональні норми. Так, визначення психічного розладу по існуючих системах класифікації, МКБ-10 ВІЗ або DSM-IV Американської психіатричної асоціації, спирається на наступні моменти: 1) певні типи поведінки не повинні перевищувати якусь, як правило, статистично встановлену частоту (наприклад, при панічному розладі — не більше трьох панічних атак за чотири тижні). 2) Інші типи поведінки соціально не прийнятні, наприклад деякі сексуальні орієнтації, що діагностуються як парафилии (тільки в тому випадку, якщо від цього страждає сам індивід — суб'єктивна норма, або якщо він заподіює страждання іншим — соціальна норма). 3) Стани розглядаються як дисфункциональные і тому завдають збитку індивідові, наприклад порушення ерекції дисфункционально в плані сексуального задоволення або можливості запліднення. Сучасні системи класифікації немало сприяли об'єктивності і надійності клінічної постановки діагнозу, і цей прогрес не в останню чергу полягає в тому, що статистичні, функціональні і соціальні норми чітко визначені для кожного окремого психічного розладу.

Деякі стани, які вважаються патологічними, можуть бути проте визначені як що знаходяться в межах норми. Необхідність зміни стану, який розглядається як патологічне, також закладена в моделі хвороби. Оцінюючи стан як що потребує зміни, ми встановлюємо у відповідній системі координат друге прикордонне значення, яке, як правило, розташовується вище, ніж прикордонне значення між нормальним і анормальним. Бажання змінити свій стан може висловлюватися самим пацієнтом, і вже одне це є ясною вказівкою на те, що стан, що відхиляється і анормальне, дійсно має місце, а отже, можна припустити наявність якоїсь хвороби.

Розрізняти два прикордонні значення необхідно і для психічних хвороб. Давні епідеміологічні обстеження випадкових вибірок населення (наприклад, Srole & Langner, 1974) показали, що приблизно 80% обстежених виявляють симптоми психічних хвороб. Для завершального виводу з отриманих результатів був введений критерій «потреба в лікуванні», і в результаті відсоток помітно скоротився до величини, що вже не так вражає уяву. У системах класифікації (МКБ і DSM) потреба в лікуванні мається на увазі як даність в тому випадку, якщо симптоми завдають збитку професійної працездатності, звичайній соціальній діяльності або соціальним відносинам або заподіюють яскраво виражене страждання, і діагноз ставиться тільки тоді, коли крім симптоматики можна констатувати подібні обмеження.

Спостереження змін і їх оцінка — тільки перші кроки. Для застосування моделі хвороби необхідний наступний крок.

(3) Подальша перевірка. Якщо якась зміна в стані людини розцінена як анормальне і таке, що потребує зміни, то напрошується припущення, що воно є наслідком якоїсь хвороби. За допомогою об'єктивних даних огляду (наприклад, рентгенограми або аналізу крові), які не залежать від висловів пацієнта, робиться спроба цю гіпотезу підкріпити, тобто довести хворобливий дефект як при дослідженні нової хвороби, так і при звичайній постановці діагнозу у кожному конкретному випадку. Якщо такі об'єктивні критерії відсутні (що цілком зазвичай для психічних розладів), то величезне значення для «інтерпретації як патологічного» набувають критеріїв «спостереження відхилення» і особливо «оцінка як анормального і як що потребує зміни».

Саме тому, що центральне місце в цьому процесі займає оцінка, тут неможливо чітко обкреслити наочну область. З часом ціннісні уявлення міняються, і модель хвороби починають (пробним чином) застосовувати до таких станів, які раніше не бралися до уваги. Так відбулося, наприклад, з нікотиновою залежністю або пристрастю до азартних ігор. Буває і навпаки: модель хвороби перестали застосовувати, наприклад, до гомосексуалізму. Відповідно цьому змінюється і уявлення про здоров'я.

Ця невизначеність, проте, несе в собі і небезпека зловживань, коли якісь відхилення від соціальних норм, що діють, розглядаються як патологічні. Прикладом тому можна назвати діагноз «демократичного божевілля», відкритий психіатром Гроддеком в 1850 р., два роки опісля після революції 1848 р., або інтернування дисидентів в психіатричні клініки в СРСР (інші приклади см.: Storz, 1976).

Поиск по сайту: