ЛЕЧЕНИЕ Общие принципы

Несмотря на то что к настоящему времени лучевая и химиотерапия достигли значительного прогресса, единственным радикальным способом лечения рака пищевода остается хирургическое вмешательство.Даже на ранней стадии рак пищевода может быть излечен только хирургическим путем, поэтому основным направлением работы по улучшению отдаленных результатов лечения является активное выявление раннего рака пищевода и, соответственно, раннее радикальное хирургическое вмешательство. Вместе с тем современный уровень развития хирургии позволяет значительно расширить показания к оперативным вмешательствам и при позднем раке пищевода, сделать вмешательства более радикальными за счет расширения границ резекции, а также использования рас­ширенной лимфаденэктомии (лимфодиссекции).

В настоящее время применяют три основных подхода к лечению рака пищевода: однокомпонентное (только хирургическое или только лучевое), комбинированное и паллиативные эндоскопические процедуры, цель которых — восстановление просвета пищевода в зоне опухоли.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Лучевую терапиюпроводят как при операбельном, так и при неоперабель­ном раке пищевода, в качестве дополнения к хирургической операции или само­стоятельно. В первом случае курс лучевой терапии проводят до и после операции. Целями дооперационной лучевой терапии являются уменьшение размеров опухо­ли и ее девитализация, подавление регионарных метастазов. В ряде наблюдений такая тактика позволяет перевести, казалось бы, нерезектабельную опухоль в резектабельную. После операции лучевую терапию проводят в целях воздействия на возможные пути и зоны метастазирования. Кроме того, при раке шейного отдела пищевода хирургическая операция дает, как правило, плохие результаты, поэтому лугевая терапия в настоящее время является методом выбора.

Наибольшее распространение сейчас получила комбинация радио- и химио­терапии.Помимо наружного облучения в дозе 40-60 Гр с разделением примерно на 20-30 фракций применяют и внутрипросветное облучение с помощью специ­альных зондов в дозе 8-10 Гр. При последней методике возможны специфические осложнения — образование язв и рубцовых стриктур пищевода в месте облучения. Изолированную лучевую терапию проводят в настоящее время в основном у нео­перабельных больных и при раке шейного отдела пищевода. У остальных паци­ентов целесообразно комбинировать радио- и химиотерапию с хирургическим лечением, особенно при запущенных стадиях рака пищевода. Терапию проводят как до, так и после операции; другие схемы включают оба способа адъювантной терапии, улучшающие отдаленные послеоперационные результаты.

Для химиотерапиинаряду с хорошо известными препаратами — антимета­болитами, токсическими антибиотиками, иммуномодуляторами (фторурацилом, доксорубицином, митомицином, блеомицином, лейковорином* и др.) — применя­ют препараты платины (цисплатин). Сведения об эффективности такого лечения противоречивы: результаты варьируют от хороших, сравнимых с эффектом эзофа-гэктомии (5-летняя выживаемость без операции около 20%), до плохих.

При неоперабельном раке пищевода лучевая и химиотерапия являются един­ственной надеждой продлить жизнь больного, однако раковые опухоли отвечают на такое лечение по-разному, а качество жизни больных может сильно ухудшаться. В результате отека тканей, возникающего после облучения, дисфагия усиливается и может стать полной, поэтому перед проведением курса лучевой терапии таким пациентам накладывают гастростому. У подобных пациентов отрицательное воз­действие лучевой и химиотерапии на иммунную систему и кроветворение бывает выражено в наибольшей степени.

Хирургическое лечение

Показания к операции устанавливают с учетом данных обследования, принимая во внимание локализацию и распространенность опухоли, наличие метастазов и осложнений (например, пищеводно-трахеального свища), а также общее состоя­ние пациента. Даже при резектабельности опухоли (это определяют, в основном, только во время вмешательства) пациент может оказаться неоперабельным из-за тяжелых сопутствующих заболеваний и преклонного возраста.

Рак шейного и верхнегрудного (выше дуги аорты) отделов пищевода протекает особенно злокачественно: опухоль часто прорастает в жизненно важные органы (обычно в трахею) и рано дает метастазы. Неудовлетворительные результаты хирургического лечения подобных больных заставили большинство хирургов отказаться от резекции пищевода в пользу лучевой терапии. При выявлении опухоли такой локализации в ранней стадии можно и нужно делать радикальную операцию, но, к сожалению, ранняя диагностика такого рака очень редка.

В хирургическом лечении рака пищевода применяют два основных типа ради­кальных вмешательств: двух- и одномоментные. К первым относится широко распространенная в недавнем прошлом экстирпация пищевода по Добромыслову-

РАК ПИЩЕВОДА 357

Тореку. Пищевод резецируют через правосторонний трансторакальный доступ. Аборальный конец пищевода ушивают наглухо, оральный конец выводят на шею в виде концевой эзофагостомы. Для питания накладывают гастростому. Таким образом, операцию осуществляют из трех доступов. По прошествии 3-4 мес после улучшения общего состояния больного и при отсутствии признаков метастазиро-вания выполняют второй, восстановительный этап. Обычно искусственный пище­вод формируют из сегмента толстой кишки, располагая его в загрудинном туннеле. Основным недостатком подобной операции, наряду с довольно высокой летально­стью, является низкое качество жизни больных. Обычно восстановительный этап операции удается выполнить не более чем у У₃ пациентов, остальные вынуждены доживать до смерти с пищеводным и желудочным свищами.

Наибольшее распространение в настоящее время при раке пищевода получили одномоментные радикальные операции.Выделяют следующие их виды.

• Мини-инвазивные эндоскопические методики:

♦ эндоскопическая электрорезекция опухоли — выполняют при полиповид-
ном раке с помощью полипэктомической петли;

-о- эндоскопическая мукозэктомия — выполняют при уплощенной опухоли, представляет собой электрорезекцию участка пораженной слизистой обо­лочки через эндоскоп с помощью полипэктомической петли по принципу «приподнимание и резекция» или «присасывание и резекция»;

♦ эндоскопическая лазерная деструкция — коагуляция лучом лазера поражен­
ного участка слизистой оболочки через эндоскоп; недостатком методики
является невозможность последующего гистологического исследования;

♦ фотодинамическая терапия — разрушение опухоли свободными радикала­
ми, высвобождающимися при облучении ее видимым светом через эндо­
скоп после внутривенного введения фотосенсибилизатора;

♦ инъекционные методы — основаны на введении непосредственно в опухоль
и окружающие ткани цитотоксических и иммуномодулирующих препаратов
с помощью эндоскопической иглы.

• Операции резекции и экстирпации пищевода в различном объеме с одномо­
ментной эзофагопластикой.

Мини-инвазивные эндоскопические методики лечения раннего рака пищевода только недавно начали разрабатывать за рубежом. Эти операции представляются недостаточно обоснованными и противоречащими принципам онкологическо­го радикализма, поэтому не рассматриваются подробно в данном руководстве. Показания к подобным вмешательствам могут быть очень редкими, например, случайное выявление раннего рака пищевода у неоперабельного по другим при­чинам больного.

Существуют различные точки зрения на выбор оптимальной методики ради­кальных хирургических операций при раке пищевода. Многие хирурги применяют резекцию пищевода с лимфаденэктомией из двух доступов по Льюису (лапаротомию и правостороннюю торакотомию). При этой операции резецируют кардию и часть малой кривизны желудка, нижне- и среднегрудной отделы пищевода и формируют эзофагогастроанастомоз в правой плевральной полости. Правомочной считается также резекция пищевода в согетании с лимфаденэктомией с внутриплевраль-ньш эзофагогастроанастомозом герез левосторонний торакофренолапаротомный доступ по Гэрлоку. Применяют также операцию из трех доступов для субтотального и тотального удаления пищевода и проведения желудоъного трансплантата на шею внутриплевральным путем по Накаяме или ретростернально по Акияме (лапаро­томию, правостороннюю торакотомию и разрез на шее). В настоящее время также производят расширенную лимфаденэктомию. Каждой из этих операций присущи свои преимущества и недостатки: операции трансторакальной резекции пищевода с внутриплевральным анастомозом сопровождаются, помимо повышенной часто-

358 грудная хирургия

ты сердечно-легочных осложнений, высокой опасностью смертельного исхода при несостоятельности швов пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного соустья.

В настоящее время наиболее приемлемой методикой радикального вме­шательства при раке пищевода представляется субтотальная его резекция через абдоминально-цервикальный (трансхиатальный) доступ с одномо­ментной задне-медиастинальной эзофагопластикой изоперистальтиче-ской трубкой из большой кривизны желудка.Использование специальных инструментов, сшивающих аппаратов, приспособлений и хирургических приемов позволяет в большинстве случаев выполнить радикальное вмешательство, которое сравнительно легко переносят больные, дает небольшое количество послеопе­рационных осложнений и низкую летальность (около 4%). При этом 5-летняя выживаемость достигает 26-30%, что является хорошим показателем, принимая во внимание тот факт, что в нашей стране больных раком пищевода опериру­ют, как правило, в запущенной стадии заболевания. Необходимо отметить, что подобная операция показана при локализации опухоли ниже уровня бифуркации трахеи. Если опухоль расположена на уровне бифуркации трахеи или выше, операцию следует делать из трех доступов: передне-боковую торакотомию справа, лапаро-томию и разрез на шее.

Резекция или экстирпация пищевода с одномоментной желудочной пластикой антиперистальтическим стеблем из большой кривизны по Гаврилиу представля­ется при раке пищевода неоправданной, противоречащей принципам онкологи­ческого радикализма. При подобной операции не удаляют зоны регионарного метастазирования — кардию и малую кривизну желудка. Этих недостатков лишена пластика изоперистальтическим желудочным стеблем, так как она подразумевает полное удаление указанных зон желудка.

В последние годы для мобилизации пищевода и выполнения лимфодиссек-ции используют видеотехнику. Определенное распространение получают мини-инвазивные торакоскопические методики резекции пищевода в сочетании с лимфаденэктомией. Опыт применения подобных новых технологий пока невелик, получены обнадеживающие непосредственные результаты, но необходимо их дальнейшее изучение.

Таким образом, радикальная операция при раке пищевода с хирургических и онкологических позиций должна отвечать следующим требованиям.

• Одномоментное вмешательство, включающее как радикальный, так и рекон­
структивный этапы.

• Выполнение субтотального или тотального удаления пищевода с пересечени­
ем его на шее (принимая во внимание магистральный тип строения лимфа­
тической системы органа, инфильтративный рост опухоли, интрамуральное
метастазирование).

• Сочетание с расширенной лимфаденэктомией, т.е. удалением лимфатических
коллекторов не только средостения, но и живота, а в ряде случаев и шеи.

• Использование для замещения удаленного пищевода изоперистальтического
стебля из большой кривизны желудка, что наиболее оптимально. В целях
онкологического радикализма следует удалять кардию и малую кривизну как
зоны регионарного метастазирования.

• Проведение трансплантата на шею загрудинно или задне-медиастинально.
Преимущество первого способа - профилактика сдавления трансплантата
в случае рецидива рака в средостении; основной недостаток — значительно
большая длина этого пути по сравнению с задне-медиастинальным.

Отдельного рассмотрения заслуживает расширенная лимфаденэктомияпри раке пищевода, выполняемая в сочетании с его резекцией. Лимфаденэктомия, или лимфодиссекция, представляет собой лечебную манипуляцию, состоящую

РАК ПИЩЕВОДА 359

Рис.83-5. Этапы эндопротезирования пищевода (схема): а — проведение направляющей струны в желудок; б — бужирование и дилатация зоны опухолевого сужения; в — в зоне стеноза установлен специальный стент.

Рис. 83-6.Контрастные рентгенограммы пациента с неоперабельной опухолью пищевода (боковая проекция): а - исходная; б — после эндопротезирования протяженной опухолевой стриктуры.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

в удалении регионарных для пораженного органа лимфатических коллекторов. Цель лимфаденэктомии — удаление всех фактических макро- и микроскопических очагов. Ее реализуют путем ликвидации всех фокусов вероятного опухолевого поражения лимфатической системы, т.е. не только явно пораженных лимфоузлов, но и тех, которые могли бы быть поражены в настоящий момент. Таким образом, лимфаденэктомия имеет не только лечебный, но и превентивный характер.

В соответствии с анатомическим расположением основных лимфатических кол­лекторов пищевода выделяют цервикальную, медиастинальную и абдоминальную лимфаденэктомию. Различают также принципиальную (систематическую или последовательную) и расширенную (радикальную или адекватную) лимфаденэк­томию.

• Под принципиальной лимфаденэктомией понимают удаление заранее опреде­
ленных групп лимфоузлов вне зависимости от наличия или отсутствия их
видимых изменений.

• Под расширенной лимфаденэктомией понимают удаление лимфатических
коллекторов всех трех регионов метастазирования рака пищевода: шейного,
медиастинального и абдоминального.

Лимфаденэктомия закономерно удлиняет время операции, но при тщательном соблюдении ее методики и техники, деликатном обращении с тканями и органами под обязательным визуальным контролем эта процедура не увеличивает количе­ство интра- и послеоперационных осложнений. В то же время многочисленными исследованиями доказано, что расширенная лимфаденэктомия значительно улучшает прогноз при раке пищевода.

При нерезектабельной опухоли пищевода оправдано выполнение паллиатив­ных шунтирующих операций,таких, например, как загрудинная субтотальная эзофагопластика толстой кишкой. Обеспечивая значительно более высокое каче­ство жизни по сравнению с простой гастростомией, такие операции дают возмож­ность проведения адъювантного лечения (лучевой или химиотерапии).

При нерезектабельных опухолях у дряхлых пациентов методом выбора могут стать паллиативные эндоскопические вмешательства,такие как дилатация злокачественного стеноза, лазерная реканализация и электродеструкция опухо­ли, а также эндопротезирование пищевода. Условием для проведения подобных процедур является отсутствие осложнений в виде распада опухоли, кровотече­ния, образования пищеводного свища. Противопоказанием к эндоскопическим методам восстановления проходимости пищевода может служить общее тяжелое состояние пациента, не позволяющее выполнить эндоскопическое исследование и вмешательство, а также ожидаемая короткая продолжительность жизни боль­ного.

Чаще всего при неоперабельном раке, вызывающем дисфагию, выполняют эндопротезирование пищевода: под эндоскопическим контролем выполняют бужирование опухоли пищевода, а затем в сформированный канал устанавливают пластмассовую трубку или металлическую конструкцию и оставляют ее в пищево­де на длительное время (рис. 83-5, 83-6). Если такое паллиативное вмешательство по каким-либо причинам невозможно, последним способом облегчения состояния больного является наложение гастростомы для питания.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ К ГЛАВАМ 82 И 83

Березов Ю.Е., Григорьев М.С. Хирургия пищевода — М.: Медицина, 1965. — 364 с.

Ванцян Э.Н., Тощаков Р.А. Лечение ожогов и рубцовых сужений пищевода. — М.: Медицина, 1971. - 260 с.

Давыдов М.И., Стелиди И.С. Рак пищевода. — М.: Практическая медицина, 2007. -392 с.

Зубарев П.Н., Трофимов В.М. Хирургические болезни пищевода и кардии. — СПб.: Фолиант, 2005. - 208 с.

РАК ПИЩЕВОДА 361

Колесов В.И. Способ создания антеторакального искусственного пищевода с наложением сосудистых анастомозов //Хирургия. — 1966. — № 1. — С. 107-113.

Коломийченко М.И. Реконструктивная хирургия пищевода. — Киев: Здоров'я, 1967. — 410 с.

Петров Б.А., Сытник А.П. Искусственный пищевод из тонкой и толстой кишки. — М.: Медицина, 1972. - 184 с.

Петровский Б.В. Хирургическое лечение рака пищевода и кардии. — М.: Изд-во АМН СССР, 1950. - 172 с.

Петровский Б.В., Каншин Н.Н., Николаев Н.О. Хирургия диафрагмы. — Л.: Медицина, 1966. - 366 с.

Полянцев А.А. Хирургическое лечение больных раком пищевода и кардии. — М.: Медгиз, 1954. - 244 с.

Попов В.И., Филин В.И. Восстановительная хирургия пищевода. — Л.: Медицина, 1965. - 312 с.

Рогачева B.C. Рак пищевода и его хирургическое лечение. — М.: Медицина, 1968. — 328 с.

Русанов А.А. Рак пищевода. — Л.: Медицина, 1974. — 248 с.

Савиных А.Г. Из истории развития хирургии рака кардии в СССР // Вестн. хир. — 1961. - Т. 87. - № 10. - С. 82-86.

Черноусое А.Ф., Шестаков А.Л., Тамазян Г.С. Рефлюс-эзофагит. — М.: Медицина, 1998. — 180 с.

Черноусое А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 2000. - 352 с.

Черноусов А.Ф., Ручкин Д.В., Селин СМ. Расширенная абдоминальная лимфаденэкто-мия в хирургическом лечении рака грудного отдела пищевода. — М.: Олимп, 2000. — 164 с.

Шалимов А.А., Саенко В.Ф., Шалимов С.А. Хирургия пищевода. — М.: Медицина, 1975. - 368 с.

Юдин С.С. Восстановительная хирургия при непроходимости пищевода. — М.: Медгиз, 1954. - 272 с.

Chemousov A.F. a.e. Chirurgie des Osophagus. Operationsatlas. — Darmstadt: Steinkopff-Verlag, 2002. - 385 p.

Seidenberg В., Rosenak S.S., Herwitt E.S., Som M.L. Immediate reconstruction of the cervical esophagus by a revasculized isolated jejunal segment // Ann. Surg. — 1959. — Vol. 149. — N 2. — P. 162-171.

Поиск по сайту: