ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 347

атравматическими швами. В других случаях, например, при стриктуре пищеводно-тощекишечного анастомоза по типу «конец в конец», предпочтительнее выпол­нить его резекцию с формированием нового анастомоза такого же типа.

При стриктуре внутриплеврального пищеводного анастомоза задача усложня­ется. По понятным причинам реконструктивная операция в этой ситуации пред­ставляет значительные трудности, поэтому таким пациентам обычно проводят настойчивое консервативное лечение, вследствие чего они вынуждены переносить множественные курсы бужирования или дилатации.

После эзофагопластики правой половиной толстой кишки с участком под­вздошной из-за недостаточности кровообращения иногда сегмент подвздошной кишки, соединенный с пищеводом или глоткой, замещается соединительной тка­нью и полностью облитерируется. В таких случаях альтернативы оперативному вмешательству нет. Обнажают пищевод на шее и верхний отрезок трансплантата, который по возможности мобилизуют. Облитерированный участок подвздош­ной кишки резецируют и формируют новый пищеводно-кишечный анастомоз по одной из наиболее подходящих методик.

При значительных перегибах и сдавлениях трансплантатапища (кон­трастная масса) может задерживаться в нем до нескольких суток. Это происходит, например, после загрудинной толстокишечной пластики, если при формировании загрудинного туннеля ранят медиастинальную плевру. Вследствие присасывающе­го действия в плевральную полость попадает часть трансплантата и постепенно формируется «колено», вызывающее непроходимость. В таких случаях транс­плантат мобилизуют из плевральной полости (предпочтительнее абдоминальным доступом) и его избыточную петлю резецируют, тщательно оберегая от травмы основную сосудистую аркаду.

Пептические язвыразвиваются и в тонко-, и в толстокишечном трансплантате в области анастомоза с желудком, если имеет место желудочная гиперсекреция. Пептическая язва является абсолютным показанием к операции, так как она опас­на тяжелыми осложнениями, в основном профузным кровотечением. Если язва невелика и не вызывает стенозирования анастомоза, наиболее простой и прием­лемой операцией является стволовая ваготомия с пилоропластикой. В других слу­чаях приходится «снимать» анастомоз, ушивать дефект в желудке и накладывать, например, колоеюноанастомоз с петлей тощей кишки, сформированной по Ру.

Свищи(обычно наружные свищи анастомоза пищевода с трансплантатом на шее) при отсутствии тенденции к самостоятельному закрытию в результате кон­сервативного лечения (перевязки, промывания, прижигания грануляций и пр.) являются показанием к реконструктивной операции. Их оперируют по общим правилам: выделяют свищевой ход до самого устья, иссекают и дефект в стенке анастомоза ушивают двумя рядами узловых швов. При необходимости (стриктура анастомоза) проводят соответствующую реконструкцию. Следует иметь в виду, что существование свища часто поддерживается тем, что ниже (дистальнее) существу­ет какое-либо препятствие пассажу пищи (сдавление или перегиб трансплантата).

При наличии слепого мешка собственного пищеводас выраженными кли­ническими проявлениями лечение только оперативное. Если анастомоз пищевода с трансплантатом наложен на шее по типу «бок в бок», лучше пересечь собствен­ный пищевод ниже анастомоза и наглухо ушить его аборальный конец. Условием является хотя бы минимальная проходимость собственного пищевода в области стриктуры, иначе выключенный недренируемый слепой мешок может представ­лять собой значительную опасность в плане развития дальнейших осложнений, например, нагноения с последующим прорывом гнойника в средостение, образо­ванием свища и пр. В таких ситуациях предпочтительнее перевести загрудинную или подкожную пластику во внутриплевральную. Для этого «снимают» анастомоз, ушивают дефект в пищеводе и резецируют избыток трансплантата.

Грудная хирургия

Повторную пластику пищевода выполняют в тех случаях, когда все возмож­ности использования первично сформированного трансплантата уже исчерпаны или он удален ввиду некроза, а также озлокачествления. Сюда же относят сегмен­тарную пластику участком кишки на длинной сосудистой ножке или свободную ее пересадку на микрососудистых анастомозах. Выбор метода повторной эзофаго-пластики следует осуществлять строго индивидуально, учитывая характер и объем предшествовавших операций и их осложнений, а также уровень и протяженность стриктуры пищевода, наличие сочетанных Рубцовых поражений глотки и желуд­ка. Чаще всего после предшествовавших неудачных попыток эзофагопластики желудком или тонкой кишкой удается сформировать новый трансплантат из левой половины толстой кишки ввиду ее больших пластических возможностей и благо­приятных особенностей ангиоархитектоники. Даже после некроза и удаления трансплантата из правой половины толстой кишки в ряде случаев удается сфор­мировать новый трансплантат для субтотальной и тотальной эзофагопластики из левой половины толстой кишки.

В любом случае следует иметь в виду, что двух одинаковых больных с пато­логией искусственного и оперированного пищевода не существует. Для каждого пациента необходимо планировать его собственную операцию, причем этот план нередко приходится менять непосредственно во время вмешательства.Тщательное предоперационное обследование, соответствующая подготовка больного, а главное — опыт хирурга играют в таких случаях решаю­щую роль в достижении успеха.

Профилактика заболеваний оперированного и искусственного пищево­да состоит в правильном определении показаний к операции и выборе ее адекватной методики.Следует избегать неоправдавших или уже изживших себя методов, таких как, например, подкожная пластика тонкой кишкой с кожными надставками, наложение анастомозов на шее по типу «бок в бок» с преднамерен­ным оставлением слепого мешка собственного пищевода и пр. И, наконец, важную роль играет правильная и скрупулезная оперативная техника, в первую очередь, при мобилизации желудка или кишки, выкраивании трансплантата и формирова­нии анастомозов.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

См. после главы 83 настоящего руководства.

Глава 83 Рак пищевода

Среди злокачественных новообразований пищевода различают эпителиальные опухоли, лимфомы и саркомы, редко — метастати­ческие опухоли. В подавляющем большинстве случаев наблюдают опухоль эпителиального происхождения — рак.

КОД ПО МКБ-10

С15. Злокачественное новообразование пищевода.

ЭТИОЛОГИЯ

Причины возникновения рака пищевода так же малоизвестны, как и причины рака вообще. Можно говорить лишь о некоторых факторах, способствующих развитию этого заболевания.

Старение организма имеет большее значение для возникновения рака пищевода, чем для новообразований других локализаций.

Ряд хронигеских заболеваний предрасполагает к развитию рака пищевода: ожоговые и пептические рубцовые стриктуры, кардио­спазм, грыжи пищеводного отверстия, дивертикулы, лейкоплакии, сидеропенический синдром {синдром Пламмера-Винсона).

Имеют значение некоторые вредные привыгки, оказывающие раздражающее воздействие на слизистую оболочку пищевода (упо­требление слишком горячей или твердой пищи, табакокурение, злоупотребление алкоголем и т.п.).

Поиск по сайту: