ОСНОВНЫЕ ЧЕРТЫ ПАТОЛОГИИ. Чаще всего наблюдают плоскоклеточный рак (95-97%), реже — железистые формы (3-5%)

Чаще всего наблюдают плоскоклеточный рак (95-97%), реже — железистые формы (3-5%), изредка — коллоидный рак. Выделяют плоскоклеточный рак с ороговением или без него, отмечают также смешанные формы. Железистый рак (аденокарцинома) в нижней трети пищевода предполагает распространение опухоли желудка на пищевод. Реже встречают аденокарциному собственно пищевода, происходящую из кардиальных желез, расположенных в слизистой оболочке нижней трети органа, а также из специализированного эпителия в пищеводе (пищевод Баррета). В таких случаях аденокар­цинома нижней трети пищевода развивается на фоне выраженного рефлюкс-эзофагита, в условиях, когда разрушенная слизистая обо­лочка регенерирует за счет цилиндрического эпителия кардиальных желез.

Из других злокачественных опухолей пищевода иногда обнару­живают карциносаркому и лейомиосаркому.

ГРУДНАЯ ХИРУРГИЯ

Рак чаще всего развивается в среднегрудном отделе пищевода (около 60% наблюдений), реже — в нижнегрудном (30%), верхнегрудном и шейном отделах (10%). Выделяют солитарный ракпищевода — в виде единичного опухолевого очага, и мультифокальный рак,представленный несколькими первичными оча­гами опухолевого роста. Эти очаги мультифокального роста следует отличать от таковых интрамурального метастазирования.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В структуре онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта рак пищевода занимает 7-е место и его доля составляет 5-7%. Злокачественные опухо­ли пищевода составляют 1,5-2% всех новообразований человеческого организма.

Смертность от рака пищевода среди всех злокачественных заболеваний дости­гает 5-6%. За последние два десятилетия не отмечено тенденции к снижению данного заболевания.

Территориальное распределение заболеваемости неравномерно как во всем мире, так и в нашей стране. В среднем по России заболеваемость составляет 7-10 на 100 000, а в районах, прилежащих к Северному Ледовитому океану, она дости­гает 100 и более на 100 000 населения.

В возрасте до 30 лет рак пищевода развивается крайне редко. Среди заболевших преобладают люди пожилого возраста — старше 60 лет (до 80%); мужчины забо­левают в 2-3 раза чаще женщин. В районах с максимальной распространенностью отмечают более злокачественное течение заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА

Необходимо исключить прием очень горячей пищи, ограничить употребление крепких алкогольных напитков, своевременно лечить рефлюкс-эзофагит.

ПАТОГЕНЕЗ

Язвенный (блюдцеобразный) рак — наиболее злокачественная форма рака пище­вода. В слизистой оболочке пищевода вначале образуется небольшой узелок, который довольно быстро изъязвляется. Формируется раковая язва с плотными выступающими подрытыми краями. Язва обычно имеет овальную форму, рас­пространяется вдоль пищевода. Опухоль затем прорастает всю стенку пищевода, распространяясь на окружающие ткани и органы. Язвенный рак довольно рано дает метастазы.

Узловой (грибовидный, бородавгато-папилломатозный) рак макроскопически часто имеет вид цветной капусты. Разрастаясь, он обтурирует просвет пищевода, вызывая дисфагию. При распаде эта опухоль иногда напоминает язвенный рак. Часто невозможно удалить узловой рак по причине прорастания его в соседние органы.

Инфильтрирующий (скиррозный) рак развивается в подслизистом слое, цирку-лярно охватывая пищевод. Разрастаясь, опухоль обтурирует просвет пищевода вплоть до полной его непроходимости. Опухоль может изъязвляться, при этом вокруг нее развивается воспалительный процесс.

Рак пищевода в 40-50% наблюдений дает метастазы. Для рака шейного и верх­негрудного отдела пищевода регионарными являются лимфатические узлы шеи, средостения, над- и подключичные лимфатические узлы. Рак нижнегрудного отде­ла пищевода в 60% случаев метастазирует в лимфатические узлы верхнего этажа брюшной полости и в печень. Рак среднегрудного отдела может метастазировать в любом направлении, в том числе непосредственно в грудной лимфатический про­ток. Характернытакже внутристеночные метастазы по широко развитой сети лимфатических сосудов подслизистого слоя, поэтому целесообразно резецировать пищевод, отступив не менее 5-6 см (лучше 8-10 см) от види­мого края опухоли.

РАК ПИЩЕВОДА 351

КЛАССИФИКАЦИЯ

Т— первичная опухоль

T_is — преинвазивная карцинома.

Т_о — нет проявлений первичной опухоли.

Tj — опухоль вовлекает менее 5 см длины пищевода, не вызывая сужения его просвета. Циркулярного поражения стенок пищевода нет. Внепищеводного рас­пространения опухоли не отмечают.

Т₂ — опухоль более 5 см по длине пищевода. Опухоль любого размера, вызы­вающая сужение просвета пищевода. Опухоль, распространяющаяся на все стенки пищевода. Внепищеводного распространения опухоли не отмечают.

Т₃ — опухоль распространяется на соседние структуры.

Примечание.Сужение пищевода определяют при рентгенологическом иссле­довании, эндоскопически либо клинически. Внепищеводное распространение рака определяют при клиническом, рентгенологическом или эндоскопическом исследо­вании. Отмечают:

а) вовлечение возвратного, диафрагмального или симпатического нерва;

б) образование пищеводно-респираторных и других внутренних свищей;

в) переход на трахею или бронхи;

г) обструкцию непарной, полунепарной или верхней полой вен;

д) выпот в плевральной полости.

N— регионарные лимфатические узлы

N_o — регионарные лимфатические узлы не определяются.

Nj — подвижные лимфатические узлы на стороне поражения:

• ^_1а — увеличенные лимфатические узлы не содержат метастазов;

• N₁₆ — метастазы в лимфатических узлах на стороне поражения.

N₂ — подвижные лимфатические узлы на противоположной стороне либо с двух сторон:

• N_2a — не содержат метастазов;

• N₂₆ — содержат метастазы.

N₃ — фиксированные лимфатические узлы.

Примечание.При расположении опухоли в грудном отделе пищевода, если нет возможности определить наличие увеличенных лимфатических узлов, должен ста­виться индекс N_x и, в зависимости от добавочной гистологической информации, знак «-» или «+» (находки во время операции или медиастиноскопии).

М- отдаленные метастазы

М_о — нет проявлений отдаленных метастазов в лимфатические узлы или другие органы.

М_х — присутствуют отдаленные метастазы:

• М_1а — метастазы в отдаленные лимфатические узлы;

• М₁₆ — другие отдаленные метастазы.

Особо выделяют поверхностный рак пищевода (Superficial Esophageal Cancer — SEC) — опухоль, распространяющуюся только в пределах слизистого и подслизи-стого слоев и соответствующую критериям Т_йи Т₁ действующей классификации TNM.

Данная систематизация дает возможность детальной оценки в каждом конкрет­ном случае, поэтому на современном этапе правильный диагноз рака пищевода должен быть сформирован на основе классификации TNM.

Макроскопически различают три основные формы рака пищевода:

• язвенный (блюдцеобразный);

• узловой (грибовидный, бородавчато-папилломатозный);

• инфильтрирующий (скиррозный).

352грудная хирургия

Поиск по сайту: