ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА 343

Интрамуральные опухоли и кисты пищевода также служат показанием к опе­рации из-за возможных осложнений, таких как сдавление окружающих органов, кровотечение и малигнизация. Кисты пищевода, кроме того, могут осложняться нагноением и перфорацией с образованием внутренних свищей. Основным прин­ципом оперативного лечения доброкачественных опухолей и кист пищевода явля­ется органосохраняющий, т.е. вылущивание без вскрытия слизистой оболочки, с рассечением только мышц. Подобный вариант операции наиболее безопасен. При больших и гигантских опухолях, циркулярно охватывающих пищевод и сращен­ных со слизистой оболочкой, показана резекция пищевода с одномоментной эзофагопластикой.

Хирургический доступ зависит от локализации опухоли. При опухоли шейного отдела пищевода применяют разрез параллельно и кпереди от кива-тельной мышцы, справа или слева в зависимости от того, какая стенка органа поражена.

При опухолях грудного отдела пищевода оптимальна передне-боковая торако-томия справа в IV-VI межреберье.

При расположении опухоли или кисты в абдоминальном или наддиафраг-мальном сегментах пищевода, особенно в сочетании с недостаточностью кардии и рефлюкс-эзофагитом, бесспорные преимущества имеет широкий верхнесре­динный абдоминальный доступ, при этом часто может оказаться необходимой сагиттальная диафрагмотомия. Операцию в таком случае заканчивают фундопли-кацией с целью, во-первых, прикрыть место энуклеации опухоли стенкой желудка и, во-вторых, для профилактики рефлюкс-эзофагита.

В случае, когда не удается удалить опухоль без травмы слизистой оболочки, ее дефект следует аккуратно ушить тонкими монофильными синтетическими рас­сасывающимися нитями на атравматической игле. Затем ушивают мышечную оболочку, которую желательно укрепить соседними тканями (лоскутом плевры, перикарда или диафрагмы на ножке и т.п.).

Внутрипросветные доброкачественные опухоли, которые нельзя удалить эндоскопически (полипы на широком основании), также служат показанием к операции. Мышечную оболочку пищевода над опухолью продольно рассекают, опухоль удаляют и рану стенки пищевода ушивают по описанным выше прави­лам.

Отдаленные результаты операций при доброкачественных опухолях и кистах пищевода хорошие.

Заболевания оперированного и искусственного пищевода

Развитие заболеваний искусственного пищевода может быть обусловлено рядом причин:

• порочными, недостаточно физиологически обоснованными операциями;

• использованием одного из общепринятых вариантов эзофагопластики, но не
показанного у данного больного;

• техническими погрешностями при выполнении эзофагопластики или послед­
ствиями послеоперационных осложнений.

Сочетание указанных причин с различными анатомо-физиологическими пред­посылками (характером поражения пищевода, выпадением запирательной функ­ции кардии, функции глоточно-пищеводного сфинктера) приводит к развитию заболеваний искусственного и оперированного пищевода, частота которых, по различным данным, колеблется в широких пределах — от 10 до 40%. Это обуслов­лено как различными подходами к выбору показаний к тому или иному способу эзофагопластики, методике и технике ее выполнения, так и различиями в оценке полученных результатов.

Грудная хирургия

ливают точно. При этом всегда желательно исследовать желудочную секрецию, чтобы правильно выбрать метод оперативного лечения.

Синдром выключенного желудкаразвивается после тонкокишечной эзофа­гопластики по Ру-Герцену-Юдину, когда не накладывают анастомоз транспланта­та с желудком. Причиной может быть также субтотальное или тотальное ожоговое поражение желудка, при котором на первом этапе производят резекцию желудка, а на втором сформированный кишечный трансплантат анастомозируют с отводящей петлей тощей кишки.

Клинически синдром выключенного желудка проявляется слабостью, похуда­нием, расстройствами стула, общей астенизацией, а также учащенным сердцебие­нием и потливостью после еды, что напоминает демпинг-синдром. Если подобные варианты эзофагопластики проводили в детском возрасте, возможно значительное отставание пациента в физическом и психическом развитии.

Рентгенологическая и эндоскопическая картина при синдроме выключенного желудка неспецифична.

Папилломатози рак искусственного пищевода,созданного из кожи, наблю­дали в основном в прежние годы. Новообразования возникают обычно в отдален­ные сроки после операции и локализуются в местах соединения кожной трубки с собственным пищеводом, кишкой или желудком. Этому способствует постоянное раздражение кожной трубки воспалительного генеза, вызывающее рубцевание.

Клинически данная патология проявляется дисфагией, может пальпироваться опухоль, иногда достигающая значительных размеров, прорастающая в соседние органы и кожу. Опухоль в ряде случаев распадается, при этом образуется наруж­ный свищ. Иногда свищ в области анастомоза является единственным проявлени­ем злокачественного процесса.

Диагноз папилломатоза и рака искусственного пищевода устанавливают рент­генологически, выявляя дефект наполнения разнообразной формы, сужение, ригидность и нечеткость контуров того или иного отдела искусственного пищево­да. Края образующегося при прохождении контрастного вещества канала обычно неправильной, фестончатой формы. Диагноз подтверждают эндоскопически. Эндобиопсия позволяет точно установить гистологический тип новообразования.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение заболеваний оперированного и искусственного пищевода может быть консервативным и оперативным в зависимости от природы расстройств и тяжести клинических проявлений заболевания.

Рефлюкс-эзофагити застойный эзофагитлечат по общим правилам, изло­женным в разделе, посвященном рефлюкс-эзофагиту.

При агастральной астенииполезны внутривенные инфузии глюкозы* с инсу­лином и витамином С* (аскорбиновой кислотой), плазмы, а при необходимости и крови (эритроцитарной массы), назначают комплекс витаминов группы В, обще­укрепляющие и тонизирующие средства. При отсутствии значительного эффекта показана реконструктивная операция — включение желудка в акт пищеварения.

При рубцовой стриктуре анастомоза пищевода или глотки с трансплан­татомлечение следует начинать с консервативных мероприятий — бужирования и эндоскопической баллонной гидродилатации. Если по каким-либо причинам такое лечение не удается (полное заращение анастомоза, невозможность про­вести через стриктуру направляющую струну или дилататор, быстрый рецидив стриктуры), возникают показания к реконструктивной операции. При короткой стриктуре анастомоза «бок в бок» на шее обнажают переднюю стенку анастомоза, в его проекции (ориентируются на введенный в глотку или пищевод толстый зонд) делают разрез на трансплантате, стриктуру циркулярно иссекают, края слизистых оболочек пищевода (глотки) и трансплантата сшивают между собой узловыми

Поиск по сайту: